La Historia Clinica

http://www.drscope.com/pac/mg/a3/index.htm HISTORIA CLINICA Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico. La historia clínica es para siempre, deberá ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varios años, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mínimos que justifiquen su preservación. Es un documento docente, las historias clínicas nos servirán de entrenamiento, la evaluación y revisión de estas por los profesores nos servirá para determinar una serie de datos acerca del aprendizaje de los alumnos. También hay que recordar que es un documento científico, y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clínicas que están basados en la revisión y registro de información de los expedientes clínicos, en muchas ocasiones las historias clínicas no están llenadas con el mínimo de información y esto impide la elaboración de estudios que requieren de información completa, ordenada y confiable. Y por último y no por eso menos importante es un documento humano, la historia clínica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores económicos, sociales, educacionales y morales. La historia clínica se divide en: Ficha clínica Signos y síntomas principales Interrogatorio

Principio y evolución del padecimiento Antecedentes Interrogatorio por aparatos y sistemas

Historia Clínica Exploración física

Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

Inspección Palpación Percusión Auscultación Olfacción Medición Exámenes especiales

INTERROGATORIO Es una parte de la historia clínica en la que por medio de una serie de preguntas y respuesta, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente. El medico permitirá al paciente el expresarse libremente, este solo intervendrá para mantener la conversación dentro de los limites deseados, ese método no es generalmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar en forma incorrecta y desordenada la información referente a su padecimiento y ocasiona una perdida de información y tiempo. La sistematización y el orden del interrogatorio tienen una gran importancia en el estudio de los pacientes. Cuando el medico obtiene la información directamente del paciente a través de una serie de preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina directo, hay ocasiones en que el medico se vera en la necesidad de obtener la información a través de los padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo de interrogatorio de denomina indirecto y la combinación de ambos tipos se llamara mixta en esta el medico deberá ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar el mas creíble. El medico deberá en todos los casos asegurarse de que es comprendido y de que el lenguaje utilizado es común para ambos. Es ideal el disponer de un sitio adecuado, con iluminación y ventilación apropiadas, en lo posible protegido de interrupciones que rompan la tranquilidad que existe durante el interrogatorio. Como ya lo mencionamos anteriormente el interrogatorio se divide en: • • • • •

FICHA CLÍNICA SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ANTECEDENTES INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

FICHA CLÍNICA Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la ficha clínica se interrogan estos datos: A. EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo. B. EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él. C. SEXO: Existen determinas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas. D. ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones.

E. LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas. F. OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores especializados o no están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES Son también llamados de presentación del enfermo, son la queja o quejas del enfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos a lenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar: 1. CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico 2. COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más su significado. 3. SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los que se presentan invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico 4. SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen tales padecimientos 5. SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en determinados padecimientos y les son propios. 6. SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo. 7. SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del padecimiento.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO El principio y evolución del padecimiento consiste en el análisis concienzudo, tal como su nombre nos indica el inicio y la evolución de estos signos y síntomas principales, anotando todas las características que podamos interrogar sobre el signo o síntomas más importantes. Las características a interrogar van a depender del síntoma o signo a interrogar.

ANTECEDENTES El interrogatorio de los antecedentes tiene gran importancia por la relación que tienen los padecimientos anteriores con la evolución de los mismos o el desencadenamiento de nuevos padecimientos. En los antecedentes interrogamos: 1. HEREDITARIOS Y FAMILIARES: En este punto interrogamos las causas de defunciones y fechas, padecimientos mentales, alcoholismo, toxicomanías, entre otras enfermedades hereditaria, etc. De los familiares más cercanos como son: padres, hermanos, cónyuges, hijos y abuelos.

2. PERSONALES NO PATOLOGICOS Y SOCIOLOGICOS: Hay que interrogar sobre la alimentación, habitación, animales domésticos, lugar de excretas, agua de ingesta, hábitos higiénicos e inmunizaciones. 3. PERSONALES PATOLOGICOS: Deberemos preguntar al paciente sobre: enfermedades frecuentes en la infancia, amigdalitis, paludismo, tifoidea, brucelosis y dengue, disentéricos, parásitos intestinales visibles, hemorragias, fimicos pulmonares, diabetes, tumores, quirúrgicos, transfusiones, traumatismos, alergias, enfermedades venéreas, habito tabaquico, habito alcohólico y sobre otro tipo de fármacodependencia. 4. INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Hay que interrogar sobre cirugías anteriores, fechas, de que fueron, etc. 5. TRANSFUCIONALES Y TRAUMATISMOS: Hay que interrogar la cantidad de sangre transfundida, tipo de sangre y Rh, fecha de las transfusiones. 6. GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS: Menarca, evolución del ciclo menstrual, iniciación de actividades sexuales, frecuencia del coito, número de embarazos, fecha de los partos, mortinatos, abortos, partos prematuros, embarazos múltiples, cesáreas, toxemias gravídicas, fecha de la última menstruación.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematización y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es: APARATO DIGESTIVO           

Halitosis Glosodinia Hambre Apetito Anorexia Hiperorexia Polifagia Parorexia Bulimia Sed Polidipsia

          

Nausea Vomito Regurgitación Hematemesis Disfagia Pirosis Hipo Aerofagia Flatulencia Meteorismo Borborigmos

          

Cólico Melena Hematoquizia Acolia Pujo Tenesmo Diarrea Esteatorrea Constipación Escibalos Prurito anal

APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO     

Obstrucción nasal Epistasis Acufenos Disfonía Fosfenos

    

Tos Expectoración Hemoptisis Algias torácica Palpitaciones

    

Cianosis Diaforesis Fiebre Edema Anasarca

APARATO URINARIO    

Diuresis Anuria Oliguria Polaquiuria

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Disuria Nicturia Acoluria Hematuria

   

Piuria Retención de orina Coluria Incontinencia

APARATO GENITAL FEMENINO      

Menarquia Amenorrea Ciclo menstrual Eumenorrea Dismenorrea Menorragia

Oligomenorrea Metrorragia Tensión premenstrual Leucorrea Para mujeres casadas Dispareunia

     

    

Sinusorragia Libido Abortos Embarazos a termino Menopausia

APARATO GENITAL MASCULINO  Pubertad  Potencia sexual

 Onanismo  Eyaculación precoz

SENSIBILIDAD PERIFÉRICA    

Anestesia Hipoestesia Hiperestesia Parestesia

 Órganos de los sentidos  Esfera motora  Paciencia

   

Paresia Parálisis Nistagmus Clonus

SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO  Petequias  Equimosis

 Adenitis  Anemias

 Hemólisis  Linfangitis

SISTEMA ENDOCRINO  Perdida de peso  Caquexia  Hipoplasia genital

 Hipotrofia genital  Obesidad  Diabetes

 Bocio  Acne

MÚSCULO ESQUELÉTICO  Marcha  Limitación de movimientos

 Fuerza muscular  Inflamaciones TEGUMENTOS

 Tendencia de fracturas  Deformidades óseas

 Mucosas  Piel  Pelo

 Uñas  Prurito  Cambio de color

 Erupciones  Infecciones  Micosis

EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física es el paso que sigue del interrogatorio y es importante realizar un examen completo y ordenado para obtener mejores resultados, el orden de los métodos empleado en la exploración física son: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN, OLFACIÓN, MEDICIÓN Y EXÁMENES ESPECIALES.

INSPECCIÓN Esta exploración se realiza por medio del sentido de la vista y el objetivo es recoger todas las modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo o de la región que se va a explorar. La inspección se realiza desde que tenemos el primer contacto con el paciente y debemos observarlos durante el interrogatorio, después de este y antes de ser explorado. La inspección del enfermo debe tener en cuenta los siguientes requisitos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Iluminación adecuada para juzgar bien los colores. El enfermo debe estar lo más cómodo posible. Se realiza la inspección en conjunto y después en detalles. Si es posible comparativamente. Cuidar de no herir el pudor de los enfermos. Debe hacerse con las regiones descubiertas. No exponer al enfermo a enfriamientos, ni descubrirlo más de lo indispensable. 8. Concentración profunda y posición correcta del observador. La inspección puede ser:         

GENERAL: Cuando ésta va dirigida a todo eL organismo. REGIONAL: Cuando se refiere a una región determinada. COMPARATIVA: Siempre que sea posible. ESTATICA: Son las características que observamos en el paciente en reposo. DINAMICA: Cuando el paciente se encuentra en movimiento. DIRECTA: Se realiza a simple vista. INDIRECTA: Cuando utilizamos la ayuda de algún instrumento. COMPLETA: La inspección comprende desde los cabellos hasta las uñas. METODICA: Cuando llevamos un método para realizarla de una manera natural y evitarle molestias al paciente.

PALPACIÓN Es un método de exploración que se vale del tacto y permite el examen de las partes normales o patológicas situadas bajo la piel o en cavidades de pared flexibles. La técnica de la palpación varía según el órgano o región que se explore. Las reglas para realizar una buena palpación son:

1. La posición del explorador y del paciente deben ser adecuadas. 2. Las regiones a explorar deben de estar completamente descubiertas. 3. Las regiones que sea posible, realizar la exploración comparativa tratando de que sea lo más idéntica para uno y otro lado. 4. Realizarla siempre con el método más adecuado y así impedir las posibles molestias. 5. El explorador nunca debe gesticular por el hallazgo de datos o por la ausencia de ellos. 6. El explorador debe de llevar las manos siempre bien aseadas. 7. En el caso del tacto, las manos deben de protegerse con guantes y los dedo que van a introducirse deben de lubricarse perfectamente. 8. Las manos deben de tener una temperatura adecuada. La palpación puede ser:  GENERAL: Es cuando va dirigida a todo el cuerpo.  ESPECIAL: Cuando va dirigida a una área en especial.  SUPERFICIAL: Cuando es suave y limitada a ciertos planos superficiales. Aquí buscamos: piel seca, piel húmeda, piel áspera, piel lisa, relieves o pliegues muy marcados y temperatura.  PROFUNDA: Cuando por la presión ejercida por las manos o dedos se obtienen datos de órganos en sitios más profundos. Revisamos si se despierta dolor o se exacerba, si se aprecian movimiento o se delimitan formas o tumoraciones. La palpación puede ser SIMPLE cuando se realiza en una cavidad. DOBLE cuando se realiza en dos cavidades o COMBINADA cuando se realiza en dos cavidades y aparte se ejerce presión en pared anterior del abdomen. Las modalidades de la palpación pueden ser:  PELLIZCAMIENTO: Cuando se toma entre los dedos un pliegue de la piel.  PRESIÓN TEGUMENTARIA: Es cuando se hunde uno o más dedos perpendicularmente a la piel.  DISTENSIÓN TEGUMENTARIA: Cuando apoyamos dos dedos sobre la superficie de la piel, se trata de separarlos arrastrándolos es sentido opuesto a la porción abarcada, como si se tratara de poner en tensión la región explorada.

PERCUSIÓN Es la exploración física del cuerpo que se hace por medio de golpes, dados metódicamente, con el objetivo de producir sonidos, provocar dolor o despertar movimientos. Los sonidos están en relación con el estad o constitución que guardan los órganos percutidos: LOS SONIDOS CLAROS: se obtienen en los órganos llenos de aire y se clasifican en TIMPANICO: cuando hay aire y líquidos. SONORO: cuando son hay aire como en los pulmones.

LOS SONIDOS MATE: se obtienen de órganos macizos o huecos llenos de liquido. La percusión puede ser: digito-digito, dactilo-pLeximetrica y armadapleximetrica. Según son la intensidad que se realice tenemos: fuerte o profunda, mediana y superficial o suave. Los variantes de percusión son: 1. Combinación de percusión y auscultación. 2. Combinación de percusión y palpación. 3. Percusión atenuada de pollitzer. 4. Técnica de Schwarzmann. 5. Percusión a saltos de Neumman. 6. Orto-percusión de Plesch. Reglas: 1. Enfermo en posición adecuada. 2. Evitar contracciones musculares. 3. Regiones desnudas. 4. El dedo pleximetro deben estar adheríos íntimamente a la superficie. 5. No hacer mucha presión con el dedo pleximetro. 6. Pleximetro debe estar paralelo y a distancia de perfil que se trata de fijar. 7. El golpe debe ser perpendicular, ligero seco y elástico. 8. El dedo o martillo percutor se retiran inmediatamente. 9. Uñas cortas. 10. Debe ser ordenada, metódica. 11. Dar un solo golpe o varios, pero con igual intensidad. 12. Nunca causar molestias al paciente. 13. No ponga atención a las maniobras. 14. Debe ser comparativa. 15. Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo. Existen factores que modifican los sonidos y estos son: masas musculares, panículos adiposos, grosor de la pared, constitución de la pared y la capacidad para vibrar.

AUSCULTACIÓN Es el método por medio del cual el explorador recoge los sonidos producidos en diferentes órganos. La auscultación puede ser: DIRECTA: Cuando se aplica directamente el pabellón del oído que ausculta sin intermedio de instrumentos. INDIRECTA: Cuando la auscultación se hace por medio de instrumentos apropiados. A DISTANCIA: Es la percepción de ruidos que dada su intensidad pueden oírse de lejos. Reglas generales para la auscultación:

1. Estar en la posición mas cómoda y correcta tanto el medico como el paciente. 2. Siempre que las circunstancias lo permitan, desnudar o cubrir con un lienzo de estructura fina para evitar ruidos. 3. Los músculos de las regiones que se ausculten deben estar en completo relajamiento. 4. Debe estar en silencio cuando se realice la auscultación. 5. Es conveniente auscultar la parte anterior del tórax de las mujeres con estetoscopio. 6. Hay que evitar las pieles húmedas y que las mangueras del estetoscopio no rosen para evitar confusiones. 7. Tomar todo el tiempo que sea necesario. TIPOS DE ESTETOSCOPIO: RIGIDOS O MONOARICULARES. Son de ebanita, madera o metal de 15 cm. de largo, con un extremo ancho o pabellón llamado Colector y otro sobre una placa circular cóncava sobre la que se aplica el pabellón auricular. BIAURICULARES O FLEXIBLES: El de Ford, de Bozles de FodBowles, mono-estereofonicos de Weber, etc. ELECTRICOS: Son amplificadores de sonido que permiten regular la pureza de las ondas sonoras. USO DE ESTETOSCOPIO 1. Para escuchar o apreciar los sonidos producidos por la corriente sanguínea al pasar por lo vasos. 2. Podemos escuchar los ruidos que produce el aire al rozar alguna víscera hueca. 3. Percibir los ruidos que provocan las ondas peristálticas del intestino. 4. Ruidos producidos por frotes de viseras o tejidos duros.

MEDICIÓN Es método de comparar una magnitud con la unidad preestablecida. Las mediciones de orden biológico son aquellas que para verificar intervienen los laboratorios de análisis clínicos. Los tipos de mediciones son: CLINICOS: Son las que el medico realiza sobre el enfermo en si mismo. Las mediciones son: Estatura, Peso, Presión arterial, Temperatura, Perímetro. PARACLINICOS: Son las que reclaman instrumental especial y a veces hasta entrenamiento adecuado. Son: Volumen del aire pulmonar, Presión venosa central, Presión del liquido cefalorraquideo, Presión del globo ocular, Fuerza muscular.

OLFACIÓN Es la exploración física en la que se pone en juego el sentido del olfato, hay muchas enfermedades que desprenden olores característicos, la olfacción debe hacerse

con prudencia y sin hacer gestos. Los olores pueden ser los que provengan del paciente o los que el paciente expele.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Son los procedimientos que coadyuvan de manera definitiva a la exploración física el llegar a un diagnostico dentro del estudio clínico del enfermo. EXPLORACION ARMADA: Se necesita el uso de instrumentos determinados para realizar estas exploraciones. Se dividen en: Generales: son las que requieren de un instrumento que es de uso general relativamente sencillo y fácil. Especiales: son las endoscopias, que es el arte de ver las cavidades internas por medio de aparato diseñados exclusivamente para ese fin. PUNCION: Se realizan por medio de agujas especialmente constituidas para obtener datos en relación con colecciones de naturaleza patológica. Se hace por medio de agujas especiales y sirven para obtener el material y de esa manera llevarlo al microscopio para examinarlo. La punción es un acto de cirugía menor y debe de realizarse con todos los cuidados de la asepsia y la antisepsia que rodea un acto quirúrgico. PUNCION-BIOPSIA: Se realizan de manera especial por personas capacitadas para ello. El medico tendrá que recurrir a un acto quirúrgico ya sea de cirugía menor o mayor para realizar la toma de tejido patológico en diferentes órganos. OBTENCIÓN DE PRODUCTOS ORGANICOS: La obtención de productos de secreción de los diferentes órganos o cavidades. El examen por citología exfoliativa generalmente sigue al estudio endoscopio que se hace de diferentes cavidades, la obtención de raspado.

ARMAMENTARIUM Todos los aparatos que utilizamos en el estudio del paciente se llama armamentarium, existen dos tipos de armamentarium, general y especial. GENERAL: 1. Estetoscopio. 2. Esfigmomanómetro. 3. Estuche simple de diagnostico. 4. Martillo percutor. 5. Termómetro. 6. Abatelenguas. 7. Guantes. 8. Cinta métrica. 9. Lubricante. ESPECIALES: Son aparatos en los cuales el medico necesita un entrenamiento especializado para su manejo. 1. Espejo Vaginal. 2. El anoscopio.

3. 4. 5. 6.

El proctosigmoidoscopio. El colonoscopio, gastroscopio, esofagoscopio y broncoscopio. El cistoscopio, culdoscopio y peritoneoscopio. Agujas para punción y biopsias.

ESTUDIOS PARACLINICOS Son los exámenes especiales que ayudan al clínico a comprobar o descartar un diagnostico. Se dividen en: Exámenes de laboratorio generales: la citología o biometría hematica, el examen general de orina, o urianalisis, la química sanguínea que incluye la urea, creatinina y glucosa sanguínea y el examen coproparasitoscopico. Exámenes de laboratorio especiales: la pruebas de diferentes órganos, como las pruebas funcionales renales, los electrolitos sericos, pruebas de función tiroidea y de función hepática, pruebas de función pulmonar pruebas de innovación Los estudios de gabinete especializados los podemos dividir en: estudios radiológicos, estudios realizados con aparatos electrónicos, radioisótopos y gammagrafos.