Fisa La Boli Infectioase.rtf

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “N.Testemitanu” din Republica Moldova Catedra de Boli infectioase ,tropicale si parazitologie Şef de catedră- profesor universitar, d. h. ş. m.,T.Holban

                                                       

Fisa de observatie Numele şi prenumele bolnavului: Diagnosticul clinic: Hepatită cronică virală C, faza de reactivare infecției genotip 1b, activitate moderata, fibroza F1-F2

I.DATE GENERALE Numele şi prenumele:Fomina Tatiana Fiodor

Varsta: 53 ani Sex: femenin Profesie:nu lucreaza Domiciliu: mun.Chisinau, strada 31 august 64-50 Data internării: 12.02.19 Trimis de: Bolnava s-a adresat sinestator. Diagnosticul de trimitere:Hepatita cronica virala C Diagnosticul de internare : Hepatita cronica virala C Diagnosticul clinic: Hepatită cronică virală C, faza de reactivare infecției genotip 1b, activitate moderata, fibroza F1-F2 Boli asociate: HTA primara gr.I,risc aditional inalt.Diabet zaharat tipII II.DATELE SUBIECTIVE: 1. Acuzele : senzatie de greutate in hipocondrul drept; discomfort in abdomen;astenie generala;fatigabilitate sporita;slabiciune generala,balonarea abdomenului,scaderea poftei de mincare. 2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi) Se considera bolnava timp de 6-7 ani,cind pentru prima data in urma investigatiilor s-a stabilit diagnosticul de Hepatita cronica virala C.Simptoamele bolii au aparut treptat,debutind cu:durere in hipocondrul drept,de intensitate medie,fara iradieri;senzatie de discomfort in epigastru si hipocondrul drept,scaderea poftei de mincare,astenie generala foarte pronuntata,fatigabilitate, balonare,pirozis,eructatii. Bolnava s-a adresat la medicul de familie,fiind apoi directionata la Spitalul de boli infectioase “T.Ciorba”.Bolnava a fost investigata,a fost stabilit diagnosticul de Hepatita cronica virala C. De doua ori pe an pacienta se interneaza pentru monitorizarea in dinamica a starii acesteia si investigarea suplimentar.La moment se adreseaza datorita prezentei sindromului asteno-vegetativ marcat si se interneaza in mod repetat la Spitalul de Boli Infectioase “Toma Ciorba”. Date epidemiologice:Pacienta mentioneaza mai multe vizite la stomatolog cu aproximativ 2ani inainte de depistarea bolii. Pacienta a respectat regulile de igiena personala,starea sanitara a locului de trai satisfacatoare.Acupunctura,tatuaje,contacte sexuale neprotejate cu multipli parteneri-neaga. 3. Anamneza vietii 1. Date biografice Este al doilea copil in familie.In copilarie s-a dezvoltat conform virstei. Conditiile de trai la moment sunt satifsacatoare. 2.Anamneza sexuala Casatorita, nu are copii 3. Antecedente patologice-HTA primara gr.I,risc aditional inalt.Diabet zaharat tipII 4. Anamneza alergologica-alergie la medicamente sau produse alimentare-neaga 5. Deprinderi dăunătoare: Nu fumează, nu consumă alcool sau droguri. 6. Anamneza de munca:a lucrat mai multi ani cu substante toxice (pesticide,insecticide) 7. Anamneza de asigurare socială Este asigurata. 8. Antecedente eredocolaterale : Tata-Diabet Zaharat ,hepatita . III. Examenul Obiectiv Starea generală a bolnavei – de gravitate medie

Poziţia – liberă. Conştiiţa bolnavului – păstrată, clară. Pacienta se orientează in timp şi spaţiu. Expresia feţei – obişnuita. Constituţia: tip constituţional normostenic. Tegumentele roz- pale,curate. Nu se observă pigmentări anormale. Ulcere trofice, cicatrici, „steluţe vasculare”, herhes Zoster – lipsesc. Cavitatea bucală – mucoasele moderat umede, zone de microhemoragii nu s-au determinat. Limba umeda,saburală. Descuamarea – lipseşte. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat in exces . Greutatea corporala-105 kg Inaltimea-177cm IMC-33,8-> Obezitate gr.I Edeme periferice,sub ochi-absente Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gitul este proporţional, simetric. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină. Auscultativ suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină. Venele gatului nu sunt destinse in timpul expiraţiei. Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se determină. Ganglionii limfatici submandibulari nu sunt măriţi in volum,indolori la palpare.Ganglionii occipitali,auriculari, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei palpator nu se determina. Muşchii sint bine dezvoltaţi , tonusul este obişnuit, puterea muşchilor bună, senzaţii dureroase in timpul palpării nu se depistează. Ţesutul osos .Oasele percutor nedureroase. Forma cutiei toracice : este obişnuită. Deformaţiile coloanei vertebrale ca cifoza, lordoza, scolioza – sint absente; Articulaţiile nu sunt deformate. 1.Aparatul respirator: Acuze:nu prezinta. Inspecţia Tipul respiraţiei – respiraţia este de tip abdominal, ritmică; ambele hemitorace participa uniform in actul de respiraţie Numărul de respiraţii este 18/min; Cutia toracică este simetrică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sint păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Auscultaţia plăminilor : Auscultativ se determină murmur vezicular , zgomote supraadăugate nu se determină. Raluri nu-s. Bronhofonie se auscultă uniform pe arii simetrice pulmonare. 2. Sistemul cardiovascular: Acuze: nu prezinta. Inspecţia Pulsaţia patologică a arterelor carotide, puls venos negativ – nu se determină; Pulsaţia in regiunea inimii şi epigastrului – negativă; Palpaţia La palpaţie şocul apexian situat in spaţiul intercostal V pe stanga, cu 1,5cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2cm, inălţimea, puterea şi rezistenţa in normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Pulsul pe artera radială: frecvenţa –73 b/min, ritmic, rezistenţă – moderată. Auscultaţia La auscultaţia cordului zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate.

TA 140/80 mmHg. FCC –73b/min. 3. Sistemul digestiv: Acuze: senzatie de greutate in hipocondriul drept, balonare abdomenului. Inspecţia Limba este moderat umedă, saburală, fisuri, ulceraţii – nu se observă; Abdomenul are o formă obişnuită ,simetric, nu proemină, participă in actul de respiraţie. Prezenţa ascitei sau a lichidului liber peritoneal –nu se determină pe peretele anterior al abdomenului nu se determină dilatarea venelor superficiale.(capul meduzei). Palparea Palparea superficială : La palpaţia superficială abdomenul este moale ,sensibil in hipocondriul drept.Lipseşte defansul muscular şi simptomul Şciotkin – Blumberg negativ. Palparea profundă : după Obrazţov – Strajesco – colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic in toate regiunile abdomenului. In cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau incapsulat. Auscultaţia Peristaltica păstrată, garguiment intestinal moderat; Auscultativ frotaţie peritoneală nu se determină. Deasupra ficatului şi splinei frotaţie nu se auscultă. Ficatul: Palpaţia: Ficatul marit in dimensiuni+2,5-3cm. Percuţia: Dimensiunile ficatului după Curlov: pe linia medioclaviculara – 14cm;pe linia mediana anterioara– 12 cm; pe rebordul costal– 9 cm. Vezica biliara Vezicula biliară nu se palpează Splina: d.longitudinal-10 cm,d.tranversal-8cm; splina marita in dimensiuni cu 2-3cm Pancreasul : nu se palpează 4. Sistemul urinar Acuze:nu prezinta. Inspecţia Edemele sub ochi nu se observa. La examenul regiunii lombare hiperemia, tumefierea şi edeme – nu se observă; Palpaţia Palparea bimanuală a rinichilor: rinichii nu se palpează; Palparea vezicii urinare: nu se palpează; Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare şi medii nu se depistează; Micţii –ingreunate,dolore. Percuţia: Simptomul Giordani: bilateral este negativ; Auscultaţia: Auscultativ pe regiunea lombară suflu ( semn de stenoză a arterelor renale ) nu se determină.

5. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate Conştiinţa este clară

Pacientul este calm cu dispoziţie relativ bună, răspunde adecvat la intrebări Sensibilitatea termică , tactilă , dureroasă - păstrată. Tulburări de echilibru – astazia (semnul Romberg)- negativ. Probele indice – nas, indice – indice, călcii – geninchi - corespund normei. Reflexe patologice – Babinski, Oppenheim, Gordon – negative Redoarea cefei, semnul Kernig, semnul Brudzinski – absente IV.Diagnostic prezumtiv: In baza: Acuzelor-prezentei sindromului asteno-vegetativ(astenie generala;fatigabilitate sporita;slabiciune generala),sindromului dispeptic(balonare,discomfort abdominal,eructatii,scaderea poftei de mincare,senzatie de greutate in hipocondrul drept),a istoricului actualei boli (investigata si diagnosticata cu aproximativ 6-7 ani in urma cu Hepatita Cronica Virala C),anamneza profesionala (a lucrat mai multi ani cu insecticide si pesticide)a datelor examenului obiectiv (la palparea superficiala a abdomenului-sensibilitate in hipocondrul drept;hepatomegalie-ficatul marit in dimensiuni cu 2,5-3cm dupa Kurlov,splenomegalie-splina marita in dimensiuni cu 2cm), putem stabili diagnosticul prezumtiv : Hepatita cronica virala C V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale: Pentru confirmarea diagnosticului prezumptiv se propune următorul plan de ivestigaţii a pacientei: -Analiza generala a singelui -Analiza biochimica a singelui -Analiza generala a urinei -Marcherii hepatitei virale -FibroTest -USG organelor abdominale VI.Rezultatele examenelor de laborator şi instrumentale 1.Analiza generală a sangelui: Indicele Norma Hemoglobina 140g/l 120 –140 g/l Eritrocitele 4,7 * 1012 3,7 – 4,7 * 1012 Indicele de culoare 0.9 O,86 – 1,05 9 Trombocite 79 * 10 120-380 * 109 9 Leucocite 4.71* 10 4,0-9,0 * 109 Neutrofile: Nesegmentate 2% 1 –6% Segmentate 50% 47 – 72% Eozinofile 1% 0 – 1% Bazofile 0% 0 – 1% Limfocite 34% 19 – 37% Monocite 8% 3 – 11% VSH 3mm/oră 2 – 15mm/oră Concluzie: in hemoleucograma este prezenta trombocitopenia 2.Analiza generală a urinei: Cantitatea-140 ml

Culoarea-galben deschis Transparenta-transparenta Reactia-bazica Densitatea-1010 Proteina-abs Leucocite-1-2 in c/v Corpi cetonici-negativ Concluzie:Nu e nimic specific 3.Analiza biochimica a singelui Uree-2,9 2,5-8,3 Creatinina-64,0 53-97 Acid uric-152 150-350 Bilirubina totala-18,5 0-21 Bilirubina conjugata-3,5 0-5,1 Bilirubina libera-15,0 ALAT-80,0 0-40 ASAT-80,0 0-40 Colesterol total-4,9 3,6-5,2 Trigliceride-1,14 0,4-1,8 Colesterol LDL-2,0 0-3,4 Concluzie:Este prezenta cresterea nesemnificativa a sindromului citolitic(ALAT,ASAT) 4.Marcheri hepatitei virale Virus hepatic C,singe (ARN cantitativ)- 5900000 (<50UI/ml) Virus hepatic C,singe,genotipare 1a,1b,2,3a(ARN,test calitativ)-1b Anti-HCV,IgM-1,40 5.FibroTest- F1-F2 ;activitate minina-moderata; 6.USG organelor abdominale Ficatul-contur regulat,Parenchimul omogen, cu reflectivitate medie. Lob drept-16,8 (maxim14,0) Lob sting-9,0 (maxim 7,0) V.portae-1,2cm;V.splenica-0,8 Colecistul –dimensiuni normale Calculi absenti Coledocul 0,2cm Pancreasul –contur regulat,dimensiuni(cefal,corp,coada)-normale; Splina: dimensiuni :18,8x6,8 (norma-12,4-4,6),ecogenitate medie. Rinichii dispusi simetric,r.drept-11,4x5,4;r.sting-12,1x4,8; Concluzie : Hepatosplenomegalie.Semne de hepatita cronica

Semnele

VII. hepatita virala C

Diagnosticul diferenţial Mononucleoz Leptospiroza a

Hepatita autoimuna

Date epidemiologice

Cale de transmitere trascutan,sexuala,v erticala. Sursa:omul bolnav cu deferite forme de HCV

Perioada de incubatie

Afectiune ce persista mai mult de 6luni Treptat

Debut Febra

Hepatosplenomegalie prezenta

Cale de transmitere:d e contact,aerog ena Sursa:omul bolnav cu diferite forme de MNI 5-20 de zile

Cale de transmitere: alimentara, de cintact. Sursa:animale sakbatice,domestice, industrial

Factori declansatori:virusur ile,bacterii,toxine,m edicamente(interfer on,alpha metildopa,oxipheni satin,nitrofurantoin.

2-20 de zile

debutul clinic este nespecific,variabil,d eseori insidios

treptat 37,5- 38 C,care persista 7-8 zile

Acut,violent. Frisoane,39-40 C,remitenta sau continua

Marite in primele 2-3 zile,indolore la palpare

Se maresc la a2-3 zi de boala,dureroase la palpare

sindrom algic

Artralgii

mialgii

Mialgii,mai pronuntate la nivel de gastrocnemieni

Icter

Poate aparea

Eruptii

Sunt prezente xantoame,xantelas me

Se constata rar Maculopapuloase

La a2-4 zi,se intensifica in peioada de stare Hemoragice,rozeolopapuloase,maculopapuloasa

Prurit

Poate fi prezent

In perioada icterica

Sindrom hemoragic

Apare in forme grave,fulminante

Nu se depisteaza Doar la complicatii

Activitatea transaminazelor

In limitele normei sau un pic crescuta

Usor sporite

Marcheri virali

HCV pozitiv

Negativi

Apare la 7-10 zi:petesii,hemoragii subconjunctivale, gingivale, epistaxis Sporeste neinsemnat la a 10-15zi Negativi

mialgii asociate des cu febra

prezenta hepatosplenomegali e,la 10-40 % se depisteaza dureri la palpare in hipocondrul drept dureri nepronuntate in hipocondrul drept,artralgii,mialg ii asociate cu febra icterul sclerelor si al tegumentelor eruptii maculare sau maculopapulare,pur pura vasculara cu sindrom Raynod,ulcere de gamba pruritul cutanat nemanifest in stadiile tardive

Transaminazele serice crescute de 5-10 ori si mai mult Markeri virali(negativi)

Hemograma

Poate evidentia leucopenie,cu limfopenie,foarte rar anemie aplastica

Afectare renala

Are loc afectarea sistemica a organelor

Leucocitoza( 100000200000 l/mm3 in a doua si a3-a saptamina a bolii)neutrop enia relativa,in singele periferic celule „albastre” In 6% cu albuminurie si hematurie persistenta

Anemie, trombocitopenie, leucocitoza, neutrofilie, limfopenie,eozinofilie, VSH crescut

Hiperbilirubinemie de la usoara pina la moderata;leucopeni e,trombocitopenie;a nemie;cresterea VSHlui;eozinofilie.

Apare la a7-a 10-a zila momentul scaderii temperaturii, apar hematii proaspete umbre eritrocitare, leucocitesporirea ureei si creatininei

rar.

VIII. Diagnosticul Clinic In baza: Acuzelor-prezentei sindromului asteno-vegetativ(astenie generala;fatigabilitate sporita;slabiciune generala),sindromului dispeptic(balonare,discomfort abdominal,eructatii,scaderea poftei de mincare,senzatie de greutate in hipocondrul drept),a istoricului actualei boli (investigata si diagnosticata cu aproximativ 6-7 ani in urma cu Hepatita Cronica Virala C), anamneza profesionala (a lucrat mai multi ani cu insecticide si pesticide),a datelor examenului obiectiv (la palparea superficiala a abdomenului-sensibilitate in hipocondrul drept;hepatomegalie-ficatul marit in dimensiuni cu 2,5-3cm dupa Kurlov,splenomegalie-splina marita in dimensiuni cu 2cm),datelor examenului de laborator (prezenta sindromului citolitic putin crescut in biochimia singelui,trombocitopenie in hemoleucograma,hepatomegalie si splenomegalie la USG organelor abdominale ,F1-F2 dupa FibroTest,rezultatele marcherilor virali :Virus hepatic C,singe (ARN cantitativ)- 5900000 (<50UI/ml)Virus hepatic C,singe,genotipare 1a,1b,2,3a(ARN,test calitativ)1bAnti-HCV,IgM-1,40, Putem stabili diagnosticul clinic de : a)de bază: Hepatită cronică virală C, faza de reactivare infecției genotip 1b, activitate moderata, fibroza F1-F2 b) Boli concomitente: HTA primara gr.I,risc aditional inalt.Diabet zaharat tipII. IX.TRATAMENTUL Ledipasvir -90 mg o data pe zi, timp de 12 saptamini Sofosbuvir-400 mg o data pe zi,timp de 12 saptamini Terapie de detoxicare: Sol.NaCl 0.09%-200ml i/v Vit.C-10%-5ml Sol.riboxin 2%-10ml i/v Sol.aminoplazmina hepatic- 250 ml.

Vit. B1 -5%-1ml X.Zilnic 14.02.19 Starea generala de gravitate medie.Pacienta este constienta,orientate in timp si spatiu.Indicii hemodinamici: t0C-36,6C,PS-72b/min,TA-130/80 mmHg,FR-19r/min. Acuze:astenie generala,fatigabilitate,discomfort in abdomen.Semne de hemoragie externa absente.Tegumentele roz-pale.Eruptii,edeme-absente.Mucoasele si sclerele-obisnuite.Limba umeda,saburala.Auscultativ in pulmoni murmur vesicular.Raluri absente.Zgomotele cardiac ritmice,clare.Abdomenul este balonat,sensibil la palparea superficial in hipocondrul drept.Ficatul se palpeaza +3cm sub rebordul costal drept,splina +1,5cm de sub rebordul costal sting.Mictiile libere,indolore.Diureza este adecvata.Scaunul oformat. 15.02.19 Starea generala de gravitate medie.Pacienta este constienta,orientate in timp si spatiu.Indicii hemodinamici: t0C-36,7C,PS-74b/min,TA-135/80 mmHg,FR-18r/min. Acuze:astenie generala,fatigabilitate,slabiciune marcata, discomfort in abdomen.Semne de hemoragie externa absente.Tegumentele roz-pale.Eruptii,edeme-absente.Mucoasele si sclereleobisnuite.Limba umeda,saburala.Auscultativ in pulmoni murmur vesicular.Raluri absente.Zgomotele cardiac ritmice,clare.Abdomenul este balonat,putin sensibil la palparea superficiala in hipocondrul drept.Ficatul se palpeaza +3cm sub rebordul costal drept,splina +1,5cm de sub rebordul costal sting.Mictiile libere,indolore.Diureza este adecvata.Scaunul oformat. 18.02.19 Starea generala de gravitate medie.Pacienta este constienta,orientate in timp si spatiu.Indicii hemodinamici: t0C-36,6C,PS-75b/min,TA-130/80 mmHg,FR-17r/min. Acuze:astenie generala,fatigabilitate,discomfort in abdomen.Semne de hemoragie externa absente.Tegumentele roz-pale.Eruptii,edeme-absente.Mucoasele si sclerele-obisnuite.Limba umeda,saburala.Auscultativ in pulmoni murmur vesicular.Raluri absente.Zgomotele cardiac ritmice,clare.Abdomenul este balonat,sensibil la palparea superficial in hipocondrul drept.Ficatul se palpeaza +3cm sub rebordul costal drept,splina +1,5cm de sub rebordul costal sting.Mictiile libere,indolore.Diureza este adecvata.Scaunul oformat. XI. EPICRIZA Pacienta Fomina Tatiana Fiodor( 53 ani) a fost internata in stationar pe data de 12.02.19 in Spitalul de Boli Infectioase “Toma “ cu diagnosticul Hepatită cronică virală C, faza de reactivare infecției genotip 1b, activitate moderata, fibroza F1-F2 Pacienta a fost examinata clinic şi paraclinic. 1.

Măsuri generale *Folosiţi o alimentaţie variată, incluzând, în primul rând, produsele de origine vegetală, şi nu animală. Consumaţi pâine produsă din cereale, paste făinoase, orez sau cartofi de câteva ori în zi. Tindeţi spre o varietate cât mai largă de fructe şi de legume, consumate preponderent în stare proaspătă (cel puţin 400 g exceptând cartofii). Menţineţi-vă greutatea corporală în limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la 25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat în fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculează după următoarea formulă: IMC = masa corporală (kg) / talia (înălţimea)2 (m). Ţineţi sub control consumul de grăsimi, care să nu depăşească 30% din totalul caloriilor ingerate, substituind maximal grăsimile de origine animală cu cele de origine vegetală sau cu margarine fine. Înlocuiţi carnea grasă şi derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazăre, năut, linte, soia), peşte, carne de pasăre sau carne slabă. Preferaţi lapte şi produse lactate (chefir, brânză, lapte bătut, iaurt, lapte acru, telemea)

degresate şi nesărate. Selectaţi pentru uz curent produsele care conţin cantităţi mici de zahăr, reduceţi consumul de zahăr rafinat, prin limitarea dulciurilor şi a băuturilor răcoritoare. 2. Tratament medicamentos: Ledipasvir -90 mg o data pe zi, timp de 12 saptamini Sofosbuvir-400 mg o data pe zi,timp de 12 saptamini Terapie de detoxicare: Sol.NaCl 0.09%-200ml i/v Vit.C-10%-5ml Sol.riboxin 2%-10ml i/v Sol.aminoplazmina hepatic- 250 ml. Vit. B1 -5%-1ml