FECHA DIAGNOSTICA DE LA ALUMNA I. DATOS PERSONALES Apellidos y nombres:………………………………………………………………………………………………………………………. Dirección:………………………………………………………………………………………………………………………………………… Teléfono:………………………………………………….Fecha de Nacimiento:…………………………….Edad:…………….. Lugar: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….Talla: …………………………………. Peso:……………………… Sufre de alguna enfermedad (especificar la enfermedad que tiene y presentar certificado médico si lo tuviese): ………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..
Firma del Padre
Frof. Benigno Gomez Huaroc