Failure Mode And Analysis Effect Apotik.docx

MANAJEMEN RESIKO DENGAN FAILURE MODE AND ANALYSIS EFFECT (FMEA) UNIT PELAYANAN APOTIK UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

1. Gambaran alur proses pelayanan pengobatan Tahapan proses :

1

2

3

Peresepan obat

Persiapan obat

Pemberian obat

Tahapan sub proses 1. Penulisan resep 2. Pengiriman resep

Tahapan subproses 1. Penerimaan resep 2. Pembacaan resep 3. Peracikan obat/ penyiapan obat jadi 4. Pelabelan obat 5. Pengecekan obat 6. Penyerahan obat

Tahapan subproses Pemberian obat

2. Brain storm Modus kegagalan dan prioritas Pemilihan prioritas pada proses Persiapan Obat 3. Gambar alur subproses persiapan obat

Tahapan subproses : Penerimaan Resep

Failure mode : Kegagaln mendeteksi kesalahan identitas pasien ( salah nama pasien , resep pasie ntertukar

Pembacaan Resep

Failure Mode : 1.Kesalahan pembacaan nama obat 2. Tulisan dokter tidak terbaca 3. Penulisan resep tidak lengkap 4. Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan resep

Peracikan Obat/ penyiapan obat jadi Failure mode : 1. Salah ambil obat

2. Salah dalam meracik obat 3. Salah menghitung jumlah obat 4. Salah menghitung dosis obat 5. Kesalahan dalam pembagian obat racikan 6. Kurang pemberian jenis obat

Pelabelan Obat

Failure Mode : 1. Kesalahan penulisan aturan pakai 2. Kesalahan menempel etiket 3. Kegagalan pemberian label

Pengecekan obat

Failure Mode :

1. Tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep

Penyerahan Obat

1. Kegagalan dalam memberikan informasi/ KIE obat 2. Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat) 3. Kegagalan dalam pemberian ke pasien ( salah pasien)

4. Identifikasi Failure Mode dengan Risk priority Number ( RPN)

Tidak dilakukan skring identitas

Pasien mendapatkan obat yang salah

apoteker mendeteksi kesalahan

pasien, resep langsung diletakkan saja

dan waktu tunggu pelayanan obat jadi

identitas pasien ( salah nama pasien,

di atas meja tanpa komunikasi dengan

lebih lama

resep pasien tertukar )

pasien sehingga resep bisa tertumpuk

a. Kegagalan pembacaan nama

di meja Petugas apotik terburu buru dan

a. b. c. d. e. f.

kurang teliti. Tulisan dokter tidak jelas, dokter

Salah dalam penyiapan obat, terapi pasien tidak sempurna, waktu pelayanan obat jadi lebih lama

terlalu terburu buru dalam menulis

resep pengerjaan resep Salah ambil obat Petugas apotik kurang teliti dalam Salah dalam meracik obat membaca instruksi dokter pada resep Salah menghitung jumlah obat obat, letak obat dengan nama yang Salah menghitung dosis obat Kesalahan dalam pembagian obat mirip berdekatan,, penyimpanan obat racikan yang belum tertata dengan rapi, tidak Kurang pemberian jenis obat

Kegagalan dalam pengobatan atau pemberian terapi, pasien tidak sembuh, adanya efek samping obat pada pasien, pasien cedera, kesalahan dosis pemakaian obat

DETECTION

Kegagalan apoteker atau asisten

obat b. Tulisan dokter tidak terbaca c. Penulisan resep tidak lengkap d. Kesalahan pengambilan urutan 3

POTENSIAL EFFECT

CONTROL

2.

POTENSIAL CAUSE

SEVERITY

1.

FAILURE MODE

PROBABILIT Y

NO

RPN

4

1

3

3

36

4

1

2

3

24

2 2 2

3 2 3

1 1 2

2 1 2

12 4 24

4 3 3 4 3

1 1 2 1 2

3 2 2 2 2

3 2 2 2 2

36 12 24 16 24

4

2

3

3

72

ada penandaan nama obat yang mirip, 4

5

6

petugas a. Kesalahan penulisan aturan pakai Petugas apotik kurang teliti, ruangan b. Kesalahan menempel etiket yang terlalu gelap, tulisan terlalu kecil Tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep a. Kegagalan dalam memberikan informasi/ KIE obat b. Kegagalan dalam memberikan

Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai, terapi tidak

Petugas apotik terburu buru atau

maksimal, pasien tidak sembuh Dapat terjadi salah obat, salah pasien ,

kurang teliti, pertugas tidak

salah etiket dan kurang pemberian jenis

melakukan sesuai SOP Petugas apotik kurang teliti, nama

obat Kegagalan pengobatan, penyakit pasien

pasien yang mirip/sama, nama obat

semakin parah, pasien tidak sembuh,

yang mirip

pasien tidak mendapatkan informasi

obat ( salah obat) c. Kegagalan dalam pemberian ke

tentang cara konsumsi obat

4 2

2 1

2 2

2 2

32 8

4

3

3

3

108

4

2

2

3

48

4

1

3

4

48

4

1

3

4

48

pasien ( salah pasien)

Adapun hasil yangdidapatkan, RPN tertinggi adalah pada failure mode Tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep sebesar 108 dan failure mode “ Kurang pemberian jenis obat nilai sebesar 72 .Kedua proses ini yang akan menjadi prioritas untuk melakukan desain yang harapannya dapat meminimalkan risiko terjadinya kesalahan dalam proses pelayanan obat di UPTD Puskesmas Kalibalangan. 5. Melakukan Root Cause Analysis ( RCA) dengan Fish bone

Langkah berikutnya

adalah melakukan identifikasi masalah dari kegagalan dengan RPN yang tertinggi dengan model diagram fish bone yaitu untuk

menentukan penyebab kegagalan setiap proses pelayanan obat akan dilakukan identifikasi masalah dengan metode fish bone. SDM/MAN

PASIEN

MATERIAL/OBAT

Petugas farmasi  Petugas apotik kurang teliti  Petugas apotik terburu-buru  Petugas tidak melakukan Ceklist obat sesuai resep

Tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep

 Tidak ada mekanisme kroscek antar petugas farmasi  Sop tidak dijalankan dengan baik

SOP Metode

Sarana/prasarana

Lingkungan

Gambar 1. Failure Mode tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep

SDM/MAN

PASIEN

MATERIAL/OBAT

Petugas farmasi  Petugas apotik kurang teliti  Petugas apotik terburu-buru  Petugas tidak melakukan Ceklist obat sesuai resep

Kurangnya pemberian jenis obat pada pasien

 Tidak ada mekanisme kroscek antar petugas farmasi  Sop tidak dijalankan dengan Baik  Jika SOP pemberian obat tidak ada prosedur ceklist obat ma perlu dilkukan revisi SOP

SOP

Metode

Sarana/prasarana

Lingkungan

Gambar 2. Failure Mode Kurangnya pemberian jenis obata pada pasien

6. Melakukan tahap planning action yaitu membuat design ulang/Redesign Tahap planning action adalah tahap melakukan langkah FMEA yang ke-6 yaitu pada tahap ini dilakukan design ulang pada setiap failure mode. Adapun desain ulang yang akan dilakukan adalah memperbaiki cara pemberian obat kepada pasien yaitu dengan melakukan kroscek ulang obat yang telah disiapkan agar sesuai dengan resep dan dilakukan mekanisme kroscek antar petugas apotik sehingga harus dilakukan revisi terhadap SOP pemberian obat kepada pasien dan dibuat SOP kroscek antarpetugas apotik. Untuk pendokumentasian dan pencatatan serta pemantauan yang baik dibuat SOP pelaksanaan supervisi pada pelayanan apotik. Standard Operating Procedure (SOP) ini bertujuan agar pemantauan kejadian kesalahan dapat dideteksi dengan baik.

7. Tahap taking action Dilakukan uji coba terhadap design baru yang dibuat. Design baru yang akan diuji cobakan adalah SOP pemberian obat kepada pasien yang telah dilakukan revisi dan pembuatan SOP kroscek antarpetugas apotik dan SOP supervisi pelayanan apotik. Tahap ini diawali dengan revisi SOP pemberian obat kepada pasien yang kemudian SOP yang telah direvisi disosialisasikan pada seluruh staf apotik.Kemudian dilanjutkan dengan pembuatan SOP kroscek antarpetugas apotik dan SOP pelaksanaan supervisi pelayanan kemudian SOP baru yang telah dibuat disosialisasikan kepada semua staf apotik. Tahap ini belum dapat dilakukan. 8. Tahap evaluasi Tahap evaluasi ini dilakukan setelah implementasi desain baru. Tahap ini dilakukan observasi tingkat keberhasilan desain baru dengan melakukan wawancara dengan apoteker atau asisten apoteker untuk mengetahui apakah dengan revisi SOP dan pembuatan SOP baru mengurangi kesalahan dalam hal pemberian obat pada pasien dan mempermudah apoteker atau asisten apoteker dalam pelayanan obat ke pasien. Untuk evaluasi desain SOP, dilakukan dengan melihat kepatuhan terhadap SOP tersebut apakah dilaksanakan sesuai langkahlangkah yang ada. Tahap ini belum dapat dilakukan