Failure Mode And Analysis Effect Apotik.docx

MANAJEMEN RESIKO DENGAN FAILURE MODE AND ANALYSIS EFFECT (FMEA) UNIT PELAYANAN APOTIK UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

1. Gambaran alur proses pelayanan pengobatan Tahapan proses :

1

2

3

Peresepan obat

Persiapan obat

Pemberian obat

Tahapan sub proses 1. Penulisan resep 2. Pengiriman resep

Tahapan subproses 1. Penerimaan resep 2. Pembacaan resep 3. Peracikan obat/ penyiapan obat jadi 4. Pelabelan obat 5. Pengecekan obat 6. Penyerahan obat

Tahapan subproses Pemberian obat

2. Brain storm Modus kegagalan dan prioritas Pemilihan prioritas pada proses Persiapan Obat

3. Gambar alur subproses persiapan obat

Tahapan subproses : Penerimaan Resep

Failure mode : Kegagaln mendeteksi kesalahan identitas pasien ( salah nama pasien , resep pasie ntertukar

Pembacaan Resep

Failure Mode : 1.Kesalahan pembacaan nama obat 2. Tulisan dokter tidak terbaca 3. Penulisan resep tidak lengkap 4. Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan resep

Peracikan Obat/ penyiapan obat jadi

Failure mode : 1. Salah ambil obat

2. Salah dalam meracik obat 3. Salah menghitung jumlah obat 4. Salah menghitung dosis obat 5. Kesalahan dalam pembagian obat racikan 6. Kurang pemberian jenis obat

Pengecekan obat

Pelabelan Obat

Failure Mode : 1. Kesalahan penulisan aturan pakai 2. Kesalahan menempel etiket 3. Kegagalan pemberian label

Failure Mode : 1.

Tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep

Penyerahan Obat

1. Kegagalan dalam memberikan informasi/ KIE obat 2. Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat) 3. Kegagalan dalam pemberian ke pasien ( salah pasien)

4. Identifikasi Failure Mode dengan Risk priority Number ( RPN)

Kegagalan apoteker atau asisten

Tidak dilakukan skring identitas

Pasien mendapatkan obat yang salah

apoteker mendeteksi kesalahan

pasien, resep langsung diletakkan saja

dan waktu tunggu pelayanan obat jadi

identitas pasien ( salah nama pasien,

di atas meja tanpa komunikasi dengan

lebih lama

resep pasien tertukar )

pasien sehingga resep bisa tertumpuk

RPN

DETECTION

POTENSIAL EFFECT

CONTROL

POTENSIAL CAUSE

SEVERITY

1.

FAILURE MODE

PROBABILITY

NO

4

1

3

3

36

4

1

2

3

24

2

3

1

2

12

di meja 2.

a. Kegagalan pembacaan nama

Petugas apotik terburu buru dan

Salah dalam penyiapan obat, terapi

kurang teliti.

pasien tidak sempurna, waktu pelayanan

b. Tulisan dokter tidak terbaca

Tulisan dokter tidak jelas, dokter

obat jadi lebih lama

c. Penulisan resep tidak lengkap

terlalu terburu buru dalam menulis

2

2

1

1

4

d. Kesalahan pengambilan urutan

resep

2

3

2

2

24

obat

pengerjaan resep 3

a. Salah ambil obat

Petugas apotik kurang teliti dalam

Kegagalan dalam pengobatan atau

4

1

3

3

36

b. Salah dalam meracik obat

membaca instruksi dokter pada resep

pemberian terapi, pasien tidak sembuh,

3

1

2

2

12

c. Salah menghitung jumlah obat

obat, letak obat dengan nama yang

adanya efek samping obat pada pasien,

3

2

2

2

24

d. Salah menghitung dosis obat

mirip berdekatan,, penyimpanan obat

pasien cedera, kesalahan dosis

4

1

2

2

16

e. Kesalahan dalam pembagian obat

yang belum tertata dengan rapi, tidak

pemakaian obat

3

2

2

2

24

4

2

3

3

72

f.

4

racikan

ada penandaan nama obat yang mirip,

Kurang pemberian jenis obat

petugas

a. Kesalahan penulisan aturan pakai Petugas apotik kurang teliti, ruangan

Kesalahan dosis pemakaian obat,

4

2

2

2

32

b. Kesalahan menempel etiket

kesalahan aturan pakai, terapi tidak

2

1

2

2

8

4

3

3

3

108

4

2

2

3

48

4

1

3

4

48

4

1

3

4

48

yang terlalu gelap, tulisan terlalu kecil

maksimal, pasien tidak sembuh 5

6

Tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep

a. Kegagalan dalam memberikan informasi/ KIE obat b. Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat) c. Kegagalan dalam pemberian ke pasien ( salah pasien)

Petugas apotik terburu buru atau

Dapat terjadi salah obat, salah pasien ,

kurang teliti, pertugas tidak melakukan salah etiket dan kurang pemberian jenis sesuai SOP

obat

Petugas apotik kurang teliti, nama

Kegagalan pengobatan, penyakit pasien

pasien yang mirip/sama, nama obat

semakin parah, pasien tidak sembuh,

yang mirip

pasien tidak mendapatkan informasi tentang cara konsumsi obat

Adapun hasil yangdidapatkan, RPN tertinggi adalah pada failure mode Tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep sebesar 108 dan failure mode “ Kurang pemberian jenis obat nilai sebesar 72 .Kedua proses ini yang akan menjadi prioritas untuk melakukan desain yang harapannya dapat meminimalkan risiko terjadinya kesalahan dalam proses pelayanan obat di UPTD Puskesmas Kalibalangan.

5. Melakukan Root Cause Analysis ( RCA) dengan Fish bone Langkah berikutnya

adalah melakukan identifikasi masalah dari kegagalan dengan RPN yang tertinggi dengan model diagram fish bone yaitu untuk

menentukan penyebab kegagalan setiap proses pelayanan obat akan dilakukan identifikasi masalah dengan metode fish bone. SDM/MAN

PASIEN

MATERIAL/OBAT

Petugas farmasi  Petugas apotik kurang teliti  Petugas apotik terburu-buru  Petugas tidak melakukan Ceklist obat sesuai resep

Tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep

 Tidak ada mekanisme kroscek antar petugas farmasi  Sop tidak dijalankan dengan baik

SOP Metode

Sarana/prasarana

Lingkungan

Gambar 1. Failure Mode tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep

SDM/MAN

PASIEN

MATERIAL/OBAT

Petugas farmasi  Petugas apotik kurang teliti  Petugas apotik terburu-buru  Petugas tidak melakukan Ceklist obat sesuai resep

Kurangnya pemberian jenis obat pada pasien

 Tidak ada mekanisme kroscek antar petugas farmasi  Sop tidak dijalankan dengan Baik  Jika SOP pemberian obat tidak ada prosedur ceklist obat ma perlu dilkukan revisi SOP

SOP Metode

Sarana/prasarana

Lingkungan

Gambar 2. Failure Mode Kurangnya pemberian jenis obata pada pasien

6. Melakukan tahap planning action yaitu membuat design ulang/Redesign

Tahap planning action adalah tahap melakukan langkah FMEA yang ke-6 yaitu pada tahap ini dilakukan design ulang pada setiap failure mode. Adapun desain ulang yang akan dilakukan adalah memperbaiki cara pemberian obat kepada pasien yaitu dengan melakukan kroscek ulang obat yang telah disiapkan agar sesuai dengan resep dan dilakukan mekanisme kroscek antar petugas apotik sehingga harus dilakukan revisi terhadap SOP pemberian obat kepada pasien dan dibuat SOP kroscek antarpetugas apotik. Untuk pendokumentasian dan pencatatan serta pemantauan yang baik dibuat SOP pelaksanaan supervisi pada pelayanan apotik. Standard Operating Procedure (SOP) ini bertujuan agar pemantauan kejadian kesalahan dapat dideteksi dengan baik.

7. Tahap taking action Dilakukan uji coba terhadap design baru yang dibuat. Design baru yang akan diuji cobakan adalah SOP pemberian obat kepada pasien yang telah dilakukan revisi dan pembuatan SOP kroscek antarpetugas apotik dan SOP supervisi pelayanan apotik. Tahap ini diawali dengan revisi SOP pemberian obat kepada pasien yang kemudian SOP yang telah direvisi disosialisasikan pada seluruh staf apotik.Kemudian dilanjutkan dengan pembuatan SOP kroscek antarpetugas apotik dan SOP pelaksanaan supervisi pelayanan kemudian SOP baru yang telah dibuat disosialisasikan kepada semua staf apotik. Tahap ini belum dapat dilakukan.

8. Tahap evaluasi Tahap evaluasi ini dilakukan setelah implementasi desain baru. Tahap ini dilakukan observasi tingkat keberhasilan desain baru dengan melakukan wawancara dengan apoteker atau asisten apoteker untuk mengetahui apakah dengan revisi SOP dan pembuatan SOP baru mengurangi kesalahan dalam hal pemberian obat pada pasien dan mempermudah apoteker atau asisten apoteker dalam pelayanan obat ke pasien. Untuk evaluasi desain SOP, dilakukan dengan melihat kepatuhan terhadap SOP tersebut apakah dilaksanakan sesuai langkahlangkah yang ada. Tahap ini belum dapat dilakukan