Failure Mode And Effect Analysis.docx

1. IDENTIFIKASI RISIKO RUANG FARMASI

No.

1

Tahapan Proses

Failure Mode

Efect/Akibat

Penyebab

Upaya yang ada

Dokter menulis resep

Tulisan tidak jelas dibaca

Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

Menulis terburu-buru

Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi

Permintaan tidak lengkap

Salah dosis, frekwensi dan rute

Menulis terburu-buru

Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi

Obat tidak sesuai Formularium

Pasien membeli obat di luar

Dokter membutuhkan obat sesuai dengan indikasi tetapi tidak tercantum dalam formularium

Pemberitahuan kpd dokter ttg Formularium Puskesmas

Penggunaan Singkatan yang tidak jelas

Salah obat, dosis

Menulis terburu-buru, tidak tersedia daftar singkatan di meja kerjanya

Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi

Ambil nomor antrian

Pasien lupa mengambil nomor antrian

Tidak mendapat obat

Pasien tidak focus karna sakit

Sering mengingatkan pasien

Tulis nomor antrian pada resep

Pasien lupa menulis nomor antrian pada resep

Penyerahan resep tidak sesuai urutan

Pasien tidak focus karna sakit

Sering mengingatkan pasien

Simpan resep pada tempatnya

Resep diletakkan bukan pada tempatnya

Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama

Pasien terburu-buru

Mengingatkan pasien untuk meletakkan di tempatnya

Resep jatuh/hilang dari tempatnya

Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali

Wadah tidak menjamin keamanan resep

Menyediakan wadah resep yang tidak dangkal

2

Resep diterima Pasien/Keluar ga Pasien

3

Resep

4

Kesalahan membaca resep

Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping

Petugas farmasi terburu-buru karna jumlah pasien

Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan

Kesalahan meracik

Salah obat dan dosis

Petugas kurang teliti

Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan

Membuat etiket

Penulisan etiket salah

Salah dosis, frekwensi dan rute

Petugas kurang teliti

Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan

Pasien/Kelura ga Pasien menerima obat

Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah

Salah obat, Keracunan, KPC, KNC

Pasien tidak mendengar panggilan dengan jelas

Memastikan identitas pasien

Informasi obat yang tidak jelas

Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik

Petugas terburu-buru

-

Petugas ruang farmasi

Mempersiapka n obat

5

2. MENGHITUNG RPN

Tahapan proses

Dokter menulis Resep

Failure mode

Akibat

S

O

D

(Severity)

(kemungkinan terjadi)

(Kemudahan dideteksi)

RPN (SxOxD)

Tulisan tidak jelas di baca

Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

10

6

2

120

Permintaan tidak lengkap

Salah dosis, frekwensi dan rute

8

6

2

96

Obat tidak sesuai formularium

Pasien membeli obat di luar

1

2

2

4

Penggunaan singkatan yang tidak jelas

Salah obat, dosis

8

1

2

16

Resep diterima Pasien/ke luarga Pasien

Resep 32

Ambil nomor antrian

Pasien lupa mengambil nomor antrian

Tidak mendapat obat

2

8

2

Tulis nomor antrian pada resep

Pasien lupa menulis nomor antrian pada resep

Penyerahan resep tidak sesuai nomor antrian

2

10

2

40

Simpan resep pada tempatny a

Diletakkan bukan pada tempatnya

Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama

2

10

2

40

Resep jatuh/hilang dari wadahnya

Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali

2

5

2

20

Kesalahan membaca resep

Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping

10

5

3

150

Kesalahan meracik

Salah obat dan dosis

8

2

2

32

Petugas Ruang Farmasi

Mempersi apkan obat

Membuat Etiket

Penulisan etiket salah

Salah dosis, frekwensI dan rute

8

4

2

64

Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah

Salah obat, Keracunan, KPC, KNC

10

3

3

90

Informasi obat yang tidak jelas

Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik

2

3

2

12

Memeriks a kesesuaia n resep, obat, etiket Pasien/ke luarga pasien menerima obat

3. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

No.

Failure Mode

Akibat

RPN (SxOxD)

Kumulatif

Persentase Kumulatif

1

Kesalahan telaah resep

Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping

150

150

20,9 %

2

Tulisan tidak jelas di baca

Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

120

270

37,70 %

3

Permintaan tidak lengkap

Salah dosis, frekwensi dan rute

96

366

51,1 %

4

Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah

Salah obat, Keracunan, KPC, KNC

90

456

63,6 %

5

Penulisan etiket salah

Salah dosis, frekwensi dan rute

64

520

72,6 %

6

Diletakkan bukan pada tempatnya

Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama

40

560

78,2 %

7

Pasien lupa menulis nomor antrian pada resep

Penyerahan resep tidak sesuai nomor antrian

40

600

83,7 %

8

Pasien lupa mengambil nomor antrian

Tidak mendapat obat

32

632

88,2 %

9

Kesalahan meracik

Salah obat dan dosis

32

664

92,7 %

10

Resep jatuh/hilang dari wadahnya

Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali

20

684

95,5 %

11

Penggunaan singkatan yang tidak jelas

Salah obat, dosis

16

700

97,7 %

12

Informasi obat yang tidak jelas

Salah cara mengkonsums i obat, hasil tidak baik

12

712

99,4 %

13

Obat tidak sesuai formularium

Pasien membeli obat di luar

4

716

100 %

4. RENCANA TINDAK LANJUT

Tahapan proses Petugas Ruang Farmasi

Failure mode

Akibat

RPN

Kegiatan yang direkomendasikan

Kesalahan telaah resep

Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping

150

 Jumlah petugas pada jam padat diusahakan cukup

Penanggungj awab

Tanggal

Petugas Farmasi

April 2019

Petugas Farmasi

April 2019

Petugas Farmasi

April 2019

Petugas Farmasi

April 2019

Petugas Farmasi

April 2019

 Memasang pengumuman agar pasien sabar mengantri  Bertanya pada teman atau dokter jika ada yang tidak dimengerti  Koreksi SOP

Dokter menulis Resep

Tulisan tidak jelas di baca

Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

120

 Petugas Farmasi mengecek resep dengan seksama  Jika Petugas tidak bisa membaca maka konfirmasi ulang ke dokter  Koreksi SOP Pelayanan Resep

Permintaan tidak lengkap

Salah dosis, frekwensi dan rute

96

 Petugas Farmasi mengecek resep dengan seksama  Petugas konfirmasi ulang ke dokter  Koreksi SOP

Pasien/kelu arga pasien menerima obat

Menyerahka n obat pada pasien/orang yang salah

Salah obat, Keracunan, KPC, KNC

90

 Menggunakan pengeras suara  Menggunakan pengecekan identitas minimal dengan 2 identitas seperti nama, alamat, umur dll  Koreksi SOP

Membuat Etiket

Penulisan etiket salah

Salah dosis, frekwensI dan rute

64

 Jumlah petugas pada jam padat diusahakan cukup

 Memasang pengumuman agar pasien sabar mengantri  Bertanya pada teman atau dokter jika ada yang tidak dimengerti  Koreksi SOP Simpan resep pada tempatnya

Diletakkan bukan pada tempatnya

Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama

40





Sosialisasi alur pelayanan farmasi terus dilakukan untuk mengingatkan pasien/keluarga pasien Membuat tulisan alur yang jelas dapat dibaca pasien

Petugas Farmasi

April 2019