Askep Idris Gerontik.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIMENSIA DI RUANG WIYASA PANTI PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA BISMA UPAKA KABUPATEN PEMALANG

Oleh : La Ode Idris Kaimudin 1418002201

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PEKALONGAN 2019

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIMENSIA DI RUANG WIYASA PANTI PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA BISMA UPAKA KABUPATEN PEMALANG

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gerontik Profesi Ners

TELAH DISAHKAN PADA TANGGAL :

Pembimbing Akademik

Perseptor klinik

A. Riwayat Kesehatan Data Biografi Nama

: Ny. S

Alamat

: Pemalang

Telepon

: tidak ada

Usia

: 80 tahun.

Pendidikan

: tidak sekolah

Oarang yang paling dekat dihubungi : tidak ada Alamat dan telepon : tidak ada Lama tinggal di Panti : 1 bulan B. Riwayat keluarga Klien mengatakan pernah menikah dan mempunyai anak satu. Tetapi saat ini anak dan suaminya sudah meninggal semua. C. Riwayat lingkungan hidup. Klien menyatakan selama berada di panti klien lebih suka diam dan tidak bergaul dengan teman temanya. D. Riwayat rekreasi Klien mengatakan tidak pernah keluar dari kamar dengan alasan sakit pada daerah lutut. Klien mengatakan keluar hanya untuk mandi dan BAB/BAK. Klien lebih suka menghabiskan waktunya didalam kamar. E. Sumber / sistem pendukung yang digunakan Klien menyatakan jika dia sakit, pegawai panti mendatanginya untuk memberikan pertolongan. Atau pengobatan F. Deksripsi hari khusus Panti pelayanan sosial bisma upakara sudah menetapkan jadwal rutinitas kegiatan seperti senam lansia yang dimulai dari hari senin sampai dengan hari jumat. Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan rutin panti dengan alasan tidak bisa berjalan. G. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan pernah jatuh pada saat dia dirumah. Setelah itu klien lansung diibawa disini (panti sosial bisma upakara)

H. Tinjauan sistem 1. Keadaan Umum : sedang. Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS (E4 M6 V5) 2. TTV :

3.

Suhu

: 37,0°C

Frekuensi nadi

: 100 x / menit

Frekuensi nafas

: 22 x / menit

TD

: 140/100 mmHg

Head to toe.

Kepala

Bentuk

Mata Hidung

Telinga Mulut

Paru

Jantung

Abdomen

Leher Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

Ekstremitas

Atas

Mesochepal, kepala bersih, persebaran rambut merata, tidak ditemukan lesi, rambut sebaian memutih (uban) dan terlihat kotor. Simetris, konjungtiva anemis, sklera mata tidak ikterik, kemampuan melihat menurun. Hidung simetris, tidak tampak pernafasan cuping hidung, kemampuan penciuman kurang baik, tidak menggunakan alat bantu nafas. Telinga kanan-kiri simetris, tidak ada lesi, kemampuan mendengar baik. Tidak ada penumpukan serumen. Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, mulut agak kotor, gigi berwarna kuning . Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid ekspansi dada simetris, tidak ada lesi atau benjolan Tidak teraba adanya massa, gerakan fokal fremitus sama antara kanan dan kiri Suara sonor di semua lapang paru Vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan Tidak ada pembengkakan atau lesi di daerah jantung Tidak terkaji Pekak dari sisi kanan dan kiri. Suara nafas Reguler, tidak terdengar suara nafas tambahan. Simetris, tidak terdapat jejas, tidak terdapat lesi, tidak ascites Bising usus normal 15 x / menit Suara Timpani Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa atau penumpukan cairan Akral hangat, nadi kuat, kekuatan otot ekstremitas atas kanan 3, kekuatan otot ekstremitas kiri 3, capilary

Bawah Genetalia Sistem Integumen

Inspeksi Inspeksi

refill <3 detik. Akral dingin, kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 3 kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 3 Tidak terkaji Warna kulit coklat, turgor kulit elastis, capilarry refill < 2 detik

I. Pengkajian Psikologi dan Spiritual 1. Psikosial Klien menyatakan tidak mempunyai teman, klien lebih senang berdiam diri dikamar ketimbang bergaul dengan teman teman yang berada di wisma. 2. Identifikasi masalah emosional. Klien mengatakan tidak betah dan ingin pulang, klien juga tidak mengetahui nama tempat yang saat ini dia tempati. Pertanyaan tahap I o Apakah klien mengalami sulit tidur ? Klien menyatakan tidur ngak nyeyak sering terbangun 2-3 dalam 1 malam. o Apakah klien sering mengalami Gelisah ? Klien menyatakan gelisah setiap malam, sehingga mengakibatkan dia tidak bisa tidur. Klien tidak nyaman denggan lingkungannya saat ini. o Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? =o Apakah klien sering wa-was dan kuatir ? Klien menyatakan kuatir dengan kondisi kakinya yang sakit. Pertanyaan tahp II o Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? = tidak diketahui. o Adakah ggangguan / masalah dengan keluarga lain Klien menyatakan tidak ada maslah dengan anggota keluarganya.

o Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter =o Cenderung mengurung diri ? Klien lebih senang menyendiri dikamar, tidak pernah bergaul dengan teman-teman di wisma. 3. Spiritual : Klien tidak pernah menjalankan sholat dengan alasan lupa tentang cara-cara sholat. J. Pengkajian fungsional klien 1. Indeks KATZ Termaksut katagori manakah klien ? a) Mandiri dalam makan, (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, perpindah dan mandi. b) Mandiri semua kecuali salah satu fungsi diatas c) Mandiri diatas kecuali dan salah satu fungsi diatas d) Mandiri kecuali, mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dari satu fungsi lain e) Ketergantungan untuk semua fuungsi f) Lain-lain. Keterangan : klien mampu melakukan kegiatan dengan bantuan alat (tongkat) untuk berjalan.

2. Modifikasi BARTHEL INDEKS Kriteri

Dengan

Mandiri

Keterangan

Bantuan Makan

5

10

5

Minum

5

10

5

15

5

5

5

5

5

Berpindah

kursi 5 – 10

dari

rooda ke tempat tidur/ sebaliknya Personal toileting, cuci 0 muka, menyisir rambut, gosok gigi. Keluar

masuk

toilet 0

(mencuci

pakaian,

menyekat

tubuh,

menyiram). Mandi

5

10

5

Jalan dipermukaan datar

0

5

5

Naik turun tangga

5

10

5

Mengenakann pakaian

5

10

10

Kontrol bowel (BAB)

5

10

5

Kontrol blader (BAK)

5

10

5

Olahraga / latihan

5

10

5

Rekreasi / pemanfaatan 5

10

5

waktu Ket : ketergantungan sebagian 130

: mandiri

65 – 125

: ketergantuan sebagian

60

: ketergantungan total

K. Pengkajian status mental 1. Indeks tingkat intelektual dengan short portable mental status Quesioner (SPSMQ) Pertanyaan

Benar

Salah

Tanggal berapa hari ini ?

√

Hari apa sekarang ?

√

Apa nama tempat ini ?

√ √

Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ?

√

Kapan anda lahir (minimal tahun)

√

Siapa presiden indonesi sekarang

√

Siapa presiden indonesia sebelumnya

√ √

Siapa nama ibu anda Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

√

angka baru, semua secara menurun Jumlah

8

Interpretasi Hasil : kerusakan intelektual sedang Salah 0 – 3

: fungsi intelektual utuh

Saalah 4 – 5

: kerusakan intelektual ringan

Salah 6 – 8

: kerusakan intelektual sedang

Salah 9 – 10

: kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (mini mental status exam) Aspek kognitif

Orientasi

Nilai

Nilai

Max

klien

5

1

Kriteria

Menyebutkan dengan benar  Tahun  Musim  Tanggal  Bulan

Orientasi

5

3

Dimana kita sekarang  Negara Indonesia  Profinsi  Kota  Panti Wreda  Wisma

Registrasi

3

2

Sebutkan

tiga

pemeriksa)

objek

(oleh

detik

untuk

satu

mengatakan masing-masing objek, kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi. Perhatian

dan 5

2

kalkulasi

Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali.

Mengingat

3

2

Minta

klien

untuk

mengurangi

ketiga objek tadi di nomor 2 (registrasi). Bila benar, 1 poin untuk masing-masing objek Bahasa

9

8

Tunjukan

klien

suatu

benda

kemudian tanyakan pada klien (jam tangan atau pensil). Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ ambil kertasdi tangan anda, lipat dua dan taruh dilantai “. Perintahkan

pada

klien

menulis satu kalimat. Interpretasi hasil : kerusakan aspek fungsi mental ringan.

untuk

I.

Analisa Data No

Data

Maslah Keperawatan

1

DS : Klien mengatakan tidak betah dan ingin Sindrom Stres pulang. Klien juga mengatakan sering relokasi gelisah, suka menyendiri dan mudah tersinggung. DO : klien terlihat bingun. Saat ditanya. “ sekarang Ny S berada dimana”. Klien tidak mengetahui tempt yang dia tempati saat ini. Klien tidak mampu mengenal orang, waktu, hari, tanggal dan tahun. Selain itu klien sering mengulang cerita yang sama.

2

DS : klien mengatakan sering terbangun Gangguan dimalam hari. 2-3 kali dan sulit untuk pola tidur tidur. Tidak betah di lingkungan saat ini. DO : klien terlihat gelisah.

3

DS : klien mengatakan tidak bisa berjalan Devisit karena

kakinya

sakit,

tidak

bisa perawatan diri.

melakukan aktivitas secara mandiri. DO : mulut kotor. Keadaan umum sedang dan terdapat bau pada mulut. (penurunan kemampuan melakukan aktivitas).

II.

Diagnosa Keperawatan

1. Sindrom Stres relokasi berhubungan dengan perubahan dalam aktivitas sehari-hari ditandai dengan kebingunan, gelisah, tanpak cemas, kekacauan mental. 2.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan pola pikir.

3. Devisit perawatan diri yang berhubungan dengan gangguan kognitif (mudah lupa) III. Intervensi Dx Kep.

Tujuan

Sindrom Stres Setelah

Intervensi

dilakukan 1. Lakukan

pendekatan

relokasi

tindakan keperawatan

berhubungan

selama 3 x 24 jam 2. Orientasikan

dengan

klien

diharapkan

lingkungan dan rutinitas

perubahan

dapat

beradaptasi

baru

dalam aktivitas dengan sehari-hari ditandai

dengan klien

lingkungan 3. Berikan jadwal aktivitas

dngan KH :

sesuai toleransi

1. Mampu

4. Berikan penjelasan dan

dengan

beradaptasi

informasi

kebingunan,

dengan

menyenangakan

gelisah, tanpak

lingkungan

cemas,

pada

2. Klien

yang

tidak

kekacauan

mudah

mental.

tersinggung 3. dapat

Gangguan pola

Setelah

dilakukan 1. Diskusikan

dengan

tidur tindakan keperawatan

pasien tentang masalah

selama 3 x 24 jam

yang dialaminya yang

klien

mungkin

berhubungan dengan gangguan

diharapkan

gangguan pola tidur

menghalangi

pola tidur.

dapat teratasi dengan 2. Berikan bantuan tidur,

pola pikir.

KH :

seperti

1. Klien

tidak

terbangun

bantal

sebelum tidur. 3. Ciptakan

dimalam hari

yang

2. Kebutuhan tidur

tidur

terpenuhi.

mandi

lingkungan

kondusif

untuk

4. Anjurkan kepada pasien untuk

menceritakan

kualitas tidurnya setiap pagi. 5. Kolaborasi

pemberian

obat jika perlu. Devisit

Setelah

dilakukan 1. Kaji kemampuan dan

perawatan diri tindakan keperawatan

tingkat

penurunan

yang

selama 3 x 24 jam

dalam

melakukan

berhubungan

klien

ADL.

dengan

devisit perawatan diri 2. Hindari apa yang tidak

gangguan

dapat teratasi dengan

dapat dilakukan klien

kognitif

KH :

dan bantu bila perlu.

(mudah lupa)

1. Mulut bersih

diharapkan

2. Tidak

3. Ajarkan dan dukung

tercium

bau mulut. 3. Rambut kotor.

klien selama aktivitas. 4. Rencanakan tindakan

tidak

untuk defisit motorik seperti

tempatkan

makanan dan peralatan di diket klien agar mampu

sendiri

mengambilnya 5. Identifikasi kebiasaan BAB, minum,

anjurkan dan

meningkatkan aktifitas

IV. Implementasi No

Tgl /

Dx

jam

1

20/02

Implementasi

Paraf

Idris

2019 I

09.00 1. Melakukan pendekatan dengan klien

II

09.20 2. Mendiskusikan

dengan

pasien

tentang

masalah yang dialaminya yang mungkin menghalangi pola tidur. III

10.00 3. Memberikan orientasika pada lingkungan dan rutinitas baru.

I

11.00 4. Memberikan jadwal aktivitas sesuai toleransi

III

15.00 5. Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam melakukan ADL.

2

22/02

Idris

2019 II

11.00 1. Memberikan bantuan tidur, seperti bantal mandi sebelum tidur.

II

11.30 2. Memberikan

lingkungan yang kondusif

untuk tidur II

12.00 3. Menganjurkan

kepada

pasien

untuk

menceritakan kualitas tidurnya setiap pagi. I

13.00 4. Memberikan orientasika pada lingkungan dan rutinitas baru.

III

15.00 5. Mengajarkan dan dukung klien selama aktivitas.

3

23/02

Idris

2019

III

09.00 1. Menghindari

apa

yang

tidak

dapat

dilakukan klien dan bantu bila perlu. III

10.00 2. Mengajarkan dan dukung klien selama aktivitas.

III

10.50 3. Rencanakan tindakan untuk defisit motorik seperti tempatkan makanan dan peralatan di

diket

klien

agar

mampu

sendiri

mengambilnya III

11.00 4. Mengidentifikasi kebiasaan BAB, anjurkan minum, dan meningkatkan aktifitas

I

11.40 5. Memberikan penjelasan dan informasi yang menyenangakan

V. Evaluasi No

Tgl / Evaluasi

dx

jam

1

20/02 2019

Paraf

S : klien mengatakan sering gelisah, tidak Idris betah dan ingin pulang. O : Klien tidak mampu mengenal orang,

15.20 Wib

waktu, hari, tanggal dan tahun. A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. -

Memberikan

orientasika

pada

lingkungan dan rutinitas baru. -

Memberikan jadwal aktivitas sesuai toleransi

S : klien mengatakan masih terbangun dimalam hari 2-3kali O : klien terlihat gelisah dan bingun A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi - Diskusikan

dengan

pasien

tentang

masalah yang dialaminya yang mungkin menghalangi pola tidur. - Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur - Anjurkan

kepada

pasien

untuk

menceritakan kualitas tidurnya setiap pagi. - Kolaborasi pemberian obat sesuai terapi S : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri O : klien terlihat berjalan menggunakan tongkat. Bejalan pelan, kebersihan mulut kurang baik. A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. -

Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam melakukan ADL.

-

Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu.

-

Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas.

-

Rencanakan tindakan untuk defisit motorik seperti tempatkan makanan dan peralatan di dekat klien agar mampu sendiri mengambilnya.

2

21/02

S : klien mengatakan masih sering lupa

2019

O : Klien masih belum mampu mengenal orang, waktu, tanggal. A : masalah belum teratasi

Idris

15.30 Wib

P : intervensi dilanjutkan. -

Memberikan

orientasika

pada

lingkungan dan rutinitas baru. -

Memberikan jadwal aktivitas sesuai toleransi.

S : klien mengatakan masih terbangun dimalam hari. Namun berkurang 1-2 kali. O : klien terlihat gelisah A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur - Anjurkan

kepada

pasien

untuk

menceritakan kualitas tidurnya setiap pagi. - Kaji penyebab lain yang dapat menggu gangguan tidur.

S : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri O : terlihat kebersihan mulut kurang baik. A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. -

Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu.

-

Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas.

-

Rencanakan tindakan untuk defisit motorik seperti tempatkan makanan dan

peralatan

didekat

klien

agar

mampu mengambilnya sendiri 3

Berikan kegiatan sesuai toleransi.

22/02

S : klien mengatakan masih sering lupa

2019

O : klien sudah mengetahui tempat tinggal sekarang

14.00 Wib

dan

hari

ketika

dilakukan

evaluasi. A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. -

Memberikan rutinitas baru.

-

Memberikan jadwal aktivitas sesuai toleransi.

S : klien mengatakan tidur cukup. Klien tidur dari jam 08.00 s/d jam 04.00 wib. O : klien terlihat tenang. A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi - Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur

S : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri O : terlihat kebersihan mulut kurang baik. A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. -

Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu.

-

Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas.

-

Berikan kegiatan sesuai toleransi.

Idris