F5 Pengajuan Pembayaran Jaminan Hari Tua - Eklaim Bpjs Ketenagakerjaan.pdf

Formulir BPJS Ketenagakerjaan 5

PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI TUA A. Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama

TIA MUTIA ASMARAWATI

2. Alamat

3. Nomor Telp / HP 4. Hubungan dengan tenaga kerja

tenaga kerja istri / suami tenaga kerja anak tenaga kerja orang tua tenaga kerja X

ahli waris lainnya :

5. Data tenaga kerja a. Nama

TIA MUTIA ASMARAWATI

b. Nomor Peserta

16056225424

c. Tempat / Tanggal lahir

BANDUNG

d. Nama Ibu Kandung

NANI S.

e. Nama dan alamat perusahaan terakhir bekerja

/

f. Alamat Email

[email protected]

27-10-1997

g. Upah terakhir * 01-11-2016

h. Mulai bekerja

B. Dengan ini mengajukan permintaan Jaminan Hari Tua karena :

X

DOKUMEN PENDUKUNG

KRITERIA KLAIM

X Mencapai usia 56 tahun

1, 2, 3, 4

Meninggalkan wilayah RI ( bagi WNA )

1, 2, 3, 5/7

Meninggalkan wilayah RI ( bagi WNI )

1, 2, 3, 6, 13

Cacat tetap total

1, 2, 3, 5, 8

Meninggal dunia

1, 2, 3, 10, 11, 12, 13

Kepesertaan 10 tahun, Pengambilan sebagian 10 %

1, 2, 3, 4 / 5

Kepesertaan 10 tahun, Pengambilan sebagian 30 % ( Perumahan )

1, 2, 3, 4, 9

Mengundurkan diri sebelum usia pensiun

1, 2, 3, 5, 6

Pemutusan Hubungan Kerja

1, 2, 3, 7 / 8-9

C. Dokumen Pendukung : No 1

Nama Dokumen Pendukung Kartu Peserta BPJS TK Asli ( Kecuali

X X

7

Kepesertaan 10 tahun ) 2

Fotocopy KTP atau Paspor Peserta dengan

Fotocopy Kartu Keluarga dengan

atau surat berakhirnya masa

X

tugas di Indonesia dengan menunjukkan yang asli

X

menunjukkan yang asli

8

Keterangan Dokter yang menyatakan

9

4

Surat keterangan aktif bekerja

tenaga kerja mengalami cacat total tetap

5

Fotocopy keterangan pemberhentian

Bukti pendaftaran perjanjian bersama ke PHI

bekerja dari perusahaan ( verklaring ) atau lembaga penyelesaian perselisihan

6

X

Fotocopy keterangan habis kontrak atau mutasi keluar negeri dari perusahaan

menunjukkan yang asli 3

Nama Dokumen Pendukung

No

10

Fotocopy KTP atau paspor ahli waris dengan

hubungan industrial dengan

menunjukkan yang asli

menunjukkan yang asli

11

Surat Kematian Asli atau legalisir

Fotocopy Keterangan Permanent Resident

12

Surat Keterangan Ahli Waris

dengan menunjukkan yang asli

13

Fotocopy Surat Nikah (jika menikah)

D. Metode pembayaran yang dikehendaki : X

Tunai Transfer

- Nama Bank : - No. Rekening :

Cashless Demikian keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di atas serta bersedia dituntut di pengadilan. 15-10-2018

TIA MUTIA ASMARAWATI * diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program BPJS Ketenagakerjaan