F5 Pengajuan Pembayaran Jaminan Hari Tua - Eklaim Bpjs Ketenagakerjaan_2.pdf

Formulir BPJS Ketenagakerjaan 5

PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI TUA A. Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama

APRIMAVISTA CANDRANA

2. Alamat

3. Nomor Telp / HP 4. Hubungan dengan tenaga kerja

X

tenaga kerja istri / suami tenaga kerja anak tenaga kerja orang tua tenaga kerja ahli waris lainnya :

5. Data tenaga kerja a. Nama

APRIMAVISTA CANDRANA

b. Nomor Peserta

15028931259

c. Tempat / Tanggal lahir

NGAWI

d. Nama Ibu Kandung

RUSTIATI

02-04-1989

e. Nama dan alamat perusahaan NEXWAVE / JLN DR.SAHARDJO NO 266 KEL.MENTENG DALAM JAK-SEL terakhir bekerja [email protected]

f. Alamat Email g. Upah terakhir *

01-05-2015

h. Mulai bekerja

B. Dengan ini mengajukan permintaan Jaminan Hari Tua karena : KRITERIA KLAIM

X

DOKUMEN PENDUKUNG

Mencapai usia 56 tahun

1, 2, 3, 4

Meninggalkan wilayah RI ( bagi WNA )

1, 2, 3, 5/7

Meninggalkan wilayah RI ( bagi WNI )

1, 2, 3, 6, 13

Cacat tetap total

1, 2, 3, 5, 8

Meninggal dunia

1, 2, 3, 10, 11, 12, 13

Kepesertaan 10 tahun, Pengambilan sebagian 10 %

1, 2, 3, 4 / 5

Kepesertaan 10 tahun, Pengambilan sebagian 30 % ( Perumahan ) 1, 2, 3, 4, 9

X

Mengundurkan diri sebelum usia pensiun

1, 2, 3, 5, 6

Pemutusan Hubungan Kerja

1, 2, 3, 7 / 8-9

C. Dokumen Pendukung : No 1

Nama Dokumen Pendukung Kartu Peserta BPJS TK Asli ( Kecuali

X X

7

Fotocopy KTP atau Paspor Peserta dengan

atau surat berakhirnya masa

X

tugas di Indonesia dengan menunjukkan

menunjukkan yang asli 3

Fotocopy Kartu Keluarga dengan

yang asli

X

menunjukkan yang asli

8

Keterangan Dokter yang menyatakan

9

4

Surat keterangan aktif bekerja

tenaga kerja mengalami cacat total tetap

5

Fotocopy keterangan pemberhentian

Bukti pendaftaran perjanjian bersama

bekerja dari perusahaan ( verklaring )

X

ke PHI

atau lembaga penyelesaian perselisihan

10

Fotocopy KTP atau paspor ahli waris dengan menunjukkan yang asli

hubungan industrial dengan

6

X

Fotocopy keterangan habis kontrak atau mutasi keluar negeri dari perusahaan

Kepesertaan 10 tahun ) 2

Nama Dokumen Pendukung

No

menunjukkan yang asli

11

Surat Kematian Asli atau legalisir

Fotocopy Keterangan Permanent Resident

12

Surat Keterangan Ahli Waris

dengan menunjukkan yang asli

13

Fotocopy Surat Nikah (jika menikah)

D. Metode pembayaran yang dikehendaki : Tunai X

Transfer

- Nama Bank - No. Rekening

: BCA : 2582203734

Cashless Demikian keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di atas serta bersedia dituntut di pengadilan. 14-05-2018

APRIMAVISTA CANDRANA * diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program BPJS Ketenagakerjaan