Etica De La Muerte

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La mayoría de nosotros teme a nuestra propia mortalidad, que es parte de la experiencia humana. Varios autores sugieren que el deseo de negar esa mortalidad forma parte de la decisión de cada médico/a al entrar al campo de la medicina.

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Para aprender a cuidar de las personas que se encuentran próximas a la muerte, es necesario empezar por confrontar nuestros sentimientos y actitudes acerca de nuestra propia mortalidad. Pero pedirle a las personas -de pronto- que confronten su propia mortalidad, es un poco ingenuo. Los médicos jóvenes difícilmente habrán tenido vivencias acerca de esto, a menos que hayan estado cercanos a morir. Confrontar la propia mortalidad significa diferentes cosas para diferentes personas, y diferentes cosas para la misma persona en las diferentes etapas de su vida. Por eso es más práctico adentrarnos en esta reflexión a partir de episodios individuales, o aisalados, en los cuales nos sentimos particularmente vulnerables, para utilizarlos como ventanas de exploración.

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“Since then, I have learned to listen to my feelingswhen I am avoiding something unpleasant, it usually means I am feeling vulnerable. My guess is that adding up these individual episodes when we feel vulnerable, becoming increasingly aware of self, is what is meant by the term confronting your own mortality. At the end of the Grand Rounds where I presented my story, I asked everyone to turn to the person next to him or her and tell their own story, the one that came to their mind as I was telling mine; the room boiled with conversation.” Author(s): Warm, Eric; Weissman, David E

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PRONUNCIANDO LA MUERTE Y NOTIFICANDO LA MUERTE DEL PACIENTE: LA LLAMADA TELEFÓNICA: –"POR FAVOR VENGA A DECLARAR LA MUERTE DEL PACIENTE"1. Averigüe cuáles son las circunstancias de la muerte - ¿Fue esperada o súbita? 2. Pregunte si la familia se encuentra presente. 3. Pregunte la edad y diagnóstico principal del paciente. 4. Cuando usted tenga una emergencia, estas tienen precedente sobre la declaración de la muerte de un paciente. No obstante, procure no posponer este trámite ya que la hora de la muerte legal es el momento en que usted pronuncia la declaración.

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AL LLEGAR AL PISO:

PREPARACIÓN ANTES DE ENTRAR AL CUARTO DEL PACIENTE 1. Obtenga del residente, los detalles generales de la muerte.

2. Averigue si ya ha sido llamado el médico responsable o familiar. En general, a menos que haya detalles inusuales en la muerte del paciente (que deba discutir antes de ver al paciente o a sus familiares), vea de inmediato al paciente, antes de llamar al médico responsable. 3. ¿Ha requerido una autopsia la familia?

4. Determine si la muerte ha sido reportada a la Coordinación de Procuración de Órganos para ver la posibilidad de la donación. 5.Revise el expediente para datos médicos importantes tales como momento de la admisión, causa de muerte y aspectos familiares. (¿Quiénes son sus familiares, religión, sacerdote o ministro e culto ?)

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En el cuarto

1. Puedes pedir a la enfermera y/o el capellán que te acompañe/n, especialmente si los familiares están presentes; ellos pueden dar apoyo tanto para ti como para la familia. 2. Preséntate y señala tu relación con el/la paciente a la familia, si es que está presente. 3. Conviene hacer comentarios de empatía: “Lamento su pérdida”. “Esto debe ser muy difícil para Usted”.

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En el cuarto 4. Evita la sobre - personalización. No uses frases como: a. “Yo sé lo difícil que es esto”. b. “Yo también me sentiría molesto/a”. 5. Explica la razón de tu presencia en el cuarto. Dile a la familia que pueden quedarse en el cuarto – si lo desean – mientras examinas a su familiar. 6. Pregunta si tienen alguna duda que deseen aclarar. Si tu no puedes responder, llama a quien pueda hacerlo: ejemplo el médico a cargo. 7. Verifica el estado emocional de la familia. Pregunta si desean que se llame a alguien (otro familiar, el sacerdote o pastor). Pregunta si hay algo más en lo que puedas ayudarles.

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The Pronouncement – What you need to do 1. Identify the patient by the hospital ID tag 2. Note the general appearance of the body 3. Ascertain that the patient does not rouse to verbal or tactile stimuli. Avoid overtly painful stimuli especially if family members are present. Nipple or testicle twisting, or deep sternal pressure are absolutely inappropriate. 4. Listen for the absence of carotid pulse. 5. Look and listen for the absence of spontaneous respirations. 6. Record the position of the pupils and the absence of pupillary light reflex. 7. Record the time at which your assessment was completed—this is the official time of death.

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Documentation in the Medical Record 1. Called to pronounce (name). 2. Chart findings of physical examination. 3. Note date and time of death. 4. Note if family and attending physician were notified. 5. Document if family declines or accepts autopsy 6. Document if the coroner/medical examiner was notified.

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The Coroner’s / Medical Examiner Case What is a reportable death? (Note: state/county rules about reportable deaths may vary) 1. If the patient was in the hospital < 24 hours. 2. If the death was unexpected or under unusual circumstances. 3. If the death was in any way associated with trauma or a procedure (e.g. death resulting from complications of a recent hip fracture). 4. Death occurring during surgery or anesthesia. 5. Other—check with your state/county coroners office.

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Notificación de la muerte del paciente

1. Notifica al médico a cargo. Decidan juntos si se debe hacer una autopsia… 2. Notifica a los familiares. El pariente más cercano debe ser quien reciba la noticia tan pronto como sea posible, después de que hayas declarado la muerte del paciente y esa persona deberá encargarse de avisar al resto de la familia, ya que suelen preferir enterarse por alguien que conocen y les es cercano. 3. En caso de que ni tú ni el médico responsable conozcan al paciente, conviene que pasen unos cuantos minutos familiarizándose con la historia médica del paciente y las circunstancias de su muerte. Este tipo de noticias es mejor darlas personalmente, pero en ocasiones es necesario hacerlo por teléfono.

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Notificación por Teléfono a. Identifícate ante la persona que contesta. b. Pide a quien responde que se identifique, así como su relación con el paciente. c. Pídele hablar con el pariente más cercano. d. Da el mensaje. Ejemplo: ", Sr. O Sra. N, lamento informarle que su esposo/a falleció a las 8:30 de esta mañana.”. Evita usar eufemismos como expiró o dejó de existir. e. Ofrece palabras de consuelo (ver ejemplos). f. Pregunta si acudirá al hospital a ver al paciente e informa a la enfermera a cargo, acerca de su decisión. g. Refiere las preguntas sobre los arreglos funerales y la entrega de pertenencias al personal administrativo.

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Donación de órganos ¿Cuál es tu participación?

1. Todas las muertes deben ser notificadas a la coordinación de procuración de órganos y tejidos, por medio del personal de enfermería o administrativo. (Recordar que los tejidos y huesos pueden recolectarse en cadáveres sin corazón palpitante). 2. Sólo el procurador entrenado para la solicitud de órganos puede discutir la donación con los familiares del fallecido. 3. Tu participación consiste en asegurarte de que se procure la oportunidad de solicitar la donación de órganos y/o tejidos y apoyar a la familia en la toma de decisiones.

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“Iván Illich veía que se estaba muriendo y se encontraba sumido en constante desesperación. - ¿Qué necesitas?- fue el primer concepto claro, capaz de ser traducido a palabras, que escuchó - ¿Qué necesitas? ¿Qué te hace falta?- se repitió. - No sufrir.” Leon Tolstoi, “La Muerte de Iván Illich”

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LA PROCURACIÓN DE UNA MUERTE DIGNA

Las decisiones éticas en relación al morir humano deben partir de la consideración fundamental de que el valor central a defender no es la vida, sino la humanidad. “Doctor, el enemigo no es la muerte, el enemigo es la inhumanidad…”- exclamó un enfermo terminal antes de quitarse las sondas. Citado por Llátazer Bria e Hilan Arnan en Etica y Convivencia, Longman de México Editorial, 1998, p. 23

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El hecho de aspirar a no vernos colocados en circunstancias que inspiren lástima y compasión ante los ojos de los demás, configura una actitud frente a la vida, que se llama dignidad. Dignidad es, como dice el Diccionario de la Lengua Española, un comportamiento con gravedad y decoro, una cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de los demás. Dejar morir dignamente y en paz es un deber elemental, una obligación ética del médico. Fernando Sánchez Torres, Reflexiones en torno del derecho a morir dignamente en Hacia una Medicina más Humana, Editorial Panamá, p. 228-229

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¿Entonces qué significa un tratamiento del morir, digno de seres humanos? Partir de una comprensión del morir como una dimensión de la vida, que influye en todas las fases y decisiones de esa vida, a diferencia de la percepción del morir simplemente como la fase final de la vida, con la que uno se enfrenta sólo cuando la muerte ya está ineludiblemente a nuestra puerta (Hans Küng y Walter Jens, 1997). Hans Küng y Walter Jens, Morir con dignidad Editorial Trotta, SA, Madrid, 1997, p. 14-15

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Desde el punto de vista de la atención médica, el consenso para la procuración de una muerte digna señala la importancia de atender (JAMA. 2000): •Síntomas y atención personal •Preparación para el final de la vida •Metas relativas a la realización de la vida personal •Decisiones y preferencias en la atención médica •Ser tratado como “una persona completa”

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Síntomas y atención personal: •Ausencia de dolor •Ausencia de ansiedad •Ausencia de disnea •Mantener la limpieza y pulcritud personal •Mantener el contacto físico con los demás

Preparación para el final de la vida: •Tener los asuntos financieros en orden •Sentirse preparados para morir •Sentir que su familia está preparada para afrontar su muerte •Saber exactamente qué esperar acerca de su condición física Metas relativas a la realización de la vida personal: •Despedirse de la gente importante •Revalorizar los logros personales •Resolver los asuntos pendientes

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Metas relativas a la realización de la vida personal: •Despedirse de la gente importante. •Revalorizar los logros personales. •Resolver los asuntos pendientes.

Decisiones y preferencias en la atención médica: •Preparar indicaciones por escrito. •Nombrar a una persona para tomar las decisiones en caso de no poder hacerlo personalmente.

Relaciones con el personal de la salud: •Recibir atención del propio médico “de cabecera”. •Sentir confianza en el médico. •Contar con una enfermera que genere confianza y seguridad. •Saber que el médico puede hablar cómodamente acerca de la muerte y el morir. •Tener un médico con quien puedan discutir los temores personales.

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“Ser tratado como una persona completa”: •Mantener la propia dignidad. •Mantener la propia identidad y autocontrol. •Mantener el sentido del humor. •Tener un médico que reconoce la totalidad de la persona del paciente. •La presencia de amigos cercanos. •No morir sólo. •Contar con alguien dispuesto a escuchar.

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•Desde el punto de vista del consenso de los pacientes (sin diferencias por género, raza/etnia, estrato socioeconómico, religión o religiosidad), anadieron a éstos, los siguientes aspectos como muy importantes: •Mantenerse en estado de alerta mentalmente. •Sentir que se ha completado la propia vida. •No ser una carga para la familia y la sociedad. •Ser de ayuda a otros. •Estar en paz con Dios y poder rezar.

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Las intervenciones médicas ordinarias en el final de la vida

Definición:

•Una enfermedad terminal, es por definición una condición avanzada, progresiva, incurable, sin respuesta a medios terapéuticos, con una expectativa de vida máxima de seis meses, con síntomas múltiples, intensos, multifactoriales, cambiantes y con gran necesidad de atención médica, de enfermería, apoyo psicoemocional, social y espiritual. •Requiere intervenciones de cuidados paliativos, es decir medidas ordinarias.

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Diferenciar de :

•Una crisis aguda que requiere intervenciones extraordinarias para evitar la muerte, •Un proceso de agonía, en la que la condición terminal se ha llevado a la debilidad extrema (el paciente está postrado en coma), es totalmente incapaz de llevar a cabo actividades mínimas, y la muerte es inminente.

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MUY IMPORTANTE:

En lugar de decir, por ejemplo: “no hay nada más que pueda hacerse”, debe enfatizarse que: “se hará todo lo posible para garantizar el confort y dignidad del paciente”.

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Derechos del Paciente en Estado Terminal

•Ser perfectamente informado acerca de las alternativas de tratamiento incluyendo riesgos y beneficios; •Cambiar de médico tratante en caso;

•Estar totalmente involucrado en las decisiones acerca de su atención; •Rehusar los tratamientos médicos aún si esto conduce a la muerte.

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Derechos Terminal

del

Paciente

en

Estado

•Rehusar cualquier forma de nutrición e hidratación; •Rehusar la reanimación cardio-pulmunar (RCP);

•Tener un tratamiento de vida o directivas terapéuticas según el cual debe ser atendido; •Designar un agente para toma de decisiones en caso de pérdida de la competencia;

•Recibir los analgésicos necesarios para aliviar el dolor, aún si ello acelera la muerte;

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DAX COWART

Attorney and Patients' Rights Advocate

¿Quien tiene el derecho a decidir, cuando el paciente no está en estado terminal?

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RECOMENDACIONES PRÁCTICAS DE ÉTICA CLÍNICA EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL Adaptado de James F. Drane en “El Cuidado del Enfermo Terminal” James F. Drane, El Cuidado del Enfermo Terminal, OPS, 1999 Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Los tópicos éticos que tienen especial importancia en el cuidado del paciente en estado terminal son: •El manejo adecuado de la información relativa a su condición •El consentimiento informado •La determinación de su capacidad de decisión o en su defecto la definición de una autoridad subrogada para las decisiones relativas a la etapa final del padecimiento •El uso apropiado de las medidas paliativas de control de dolor y los recursos de soporte vital •La definición de las posiciones del médico y el paciente en relación a la muerte digna, la

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De acuerdo a la revisión efectuada por el programa de cuidado paliativo de Edmonton, algunas de las obligaciones del médico comprometido con la atención del paciente en estado terminal incluyen: •Involucrar al paciente si es competente o a su agente designado para la toma de decisiones del final de la vida; •Explicar todas las opciones para tratamiento y alivio de síntomas y sus efectos colaterales, riesgos, costos y probabilidades de éxito; •Actualizarse en cuanto a las opciones del final de la vida en cuidados paliativos;

•Ser proactivo para propiciar una discusión relativa Dr. Jair García-Guerrero

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…obligaciones del médico comprometido con la atención del paciente en estado terminal •Aceptar los deseos del paciente o su representante en relación a rehusar o retirar los tratamientos médicos no deseados; •Cumplir los deseos del paciente para aliviar el dolor y el sufrimiento, aún si esto acelera la muerte; •Ordenar que el paciente no sea resucitado si tal fue su decisión; •Proveer cuidados paliativos y control del dolor; •Referir al paciente a otro médico si no le es posible proveer los servicios necesarios.

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Cuando el equipo de salud NO atiende estas directivas se producen graves iatrogenias en la relación con el paciente particularmente: •la deshumanización del proceso de morir; •el encarnizamiento terapéutico;

•la expropiación de la muerte con imposición de un proceso doloroso y prolongado de tránsito.

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RESPUESTAS PSICOLÓGICAS ANTE LA MUERTE Y EL DUELO

Elizabeth Kübler-Ross

Adaptado de Celia Bordín: La Muerte y el Morir en Pediatría, Ed. Lúmen, Argentina, 1997, p. 84, sobre los trabajos de Elizabeth Kübler-Ross (1969) y Rocamora (1990) Las etapas varían en diferentes pacientes y sus familias, dependiendo de su personalidad, enfermedad y características situacionales.

Fase

Actitudes del Paciente

I.Confusional

Antes de ser informado de la enfermedad

Aspecto Positivo

Mecanismo adaptativo

¿Qué me pasa? Esperanza Temor Reacción de negación implícita

Acciones Médicas Terapéuticas

Proporcionar información Mostrar respeto por expectativas del paciente No juzgar

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Después de ser informado:

Fase II. Negación ¡No puede ser! No, yo no. Debe haber un error. Actitudes del Paciente •Negación explícita

Aspecto Positivo •Búsqueda de alternativas •Proporciona tiempo para descubrir fuerzas internas y obtener ayuda Acciones Médicas Terapéuticas •Dosificar la verdad •Escuchar, no imponer

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Paranoide : or qué a mí? ¡No es justo!

titudes del Paciente tabilidad

spectos Positivos resividad exterior oviliza y enfoca la energía necesaria para enfrentar la situación uda a mirar internamente y estructurar creencias acerca de la justicia relación a las pérdidas

ciones Médicas Terapéuticas sidealización de expectativas splazamien to de la agresión

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. Pacto sano, todo será diferente.

ctitudes del Paciente egociación (frecuentemente a nivel religioso o sobrenatural)

spectos Positivos Contribuye a cambiar valores

cciones Terapéuticas Moderar expectativas desproporcionadas de índole sobrenatu

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Fase V. Depresión 1..No hay nada que hacer.

Actitudes del Paciente •Culpa •Necesidad de purificación

•Aspectos Positivos Capacita a la persona para reflexionar sobre valores y fuerza en el contexto de la pérdida Acciones Terapéuticas Facilitar elaboración del duelo

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Fase VI. Depresión 2. ¡Se acabó!

Actitudes del Paciente •Sensación de pérdida •Incomunicabilidad •Desconfianza •Apatía Soledad

Aspecto Positivo Permite re-examinar el sentido de la vida y las responsabilidades ante la muerte Acciones Médicas Terapéuticas Actitud comprensiva

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VII. Aceptación •¡Estoy listo!

Actitudes del Paciente •Desasimiento Egocentrismo

Aspecto Positivo Produce sensación de paz y permite la despedida Acciones Médicas Terapéuticas Asegurar la presencia física de la familia

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VIII. Depresión preparatoria

Actitudes del Paciente •Cesa la comunicación •El paciente “atiende a otra realidad” que nadie puede compartir Aspecto Positivo •Etapa de tránsito y desapego extremo Acciones Médicas Terapéuticas •Garantizar confort y tranquilidad •Brindar compañía y solidaridad

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LA PERCEPCIÓN DE LA MUERTE EN LOS NIÑOS

En los menores de 5 años: La muerte es percibida como reversible, progresiva, temporal y generadora de un dolor semejante al de la separación. Entre los 5 y los 9 años: La muerte se personifica; se confunde la muerte con lo muerto y se visualiza como un rapto sin retorno y la continuación de la vida en otra parte. En los mayores de 9 años: La muerte comienza a ser entendida como un proceso endógeno totalmente irreversible y que representa el cese de la actividad física. En los adolescentes: La muerte es inevitable pero lejana y atañe a los demás; se percibe como algo ajeno a la propia persona.

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LAS INTERVENCIONES MÉDICAS EXTRAORDINARIAS EN EL FINAL DE LA VIDA FUTILIDAD O ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO

•Futilidad”, “inutilidad” o “encarnizamiento terapéutico” es la aplicación de recursos desproporcionados en la atención del paciente en estado terminal; •La futilidad en las intervenciones médicas presenta dos facetas: •Cuantitativa, cuando la probabilidad de que el tratamiento beneficie al paciente es muy baja y •Cualitativa, cuando el tipo de beneficio esperado es muy pobre.

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La prolongación de la agonía es justamente la preocupación subyacente en los diversos movimientos mundiales en favor de una muerte digna, de apoyo a la eutanasia y el suicidio asistido. Un extenso estudio efectuado en Estados Unidos entre 1989 y 1994 mostró que la mitad de los pacientes que murieron en los hospitales como resultado de padecimientos intratables y/o en edad avanzada, fueron alimentados por sonda, ventilados por máquinas, o bien se les aplicó infructuosamente reanimación cardiopulmonar. “Los familiares indicaron que el 40% de los pacientes tenían dolor severo la mayor parte del tiempo o todo el tiempo durante los últimos tres días de vida. El estudio confirmó los peores temores de la opinión pública en cuanto a que la muerte con frecuencia es difícil e indigna.” *Joanne Lynn, Annals of Internal Medicine, Junio 21, 1997

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DIFERENCIAS ENTRE LAS INTERVENCIONES FÚTILES, EL RACIONAMIENTO DE RECURSOS Y LAS PRÁCTICAS EXPERIMENTALES

•La futilidad se refiere al beneficio ausente o mínimo para el paciente y por lo tanto puede detectarse con la pregunta: ¿Cuál es la probabilidad y la calidad de beneficio que puede esperarse de la intervención en este paciente en particular? •El racionamiento se refiere al aspecto económico y el uso de recursos, por lo que se detecta al responder la pregunta: ¿Cuál es el costo de la intervención? •Finalmente, en las prácticas experimentales, es posible indagar la conveniencia terapéutica y ética de un tratamiento al preguntarse: ¿Podría esta intervención reportar beneficios en la condición específica de éste o de otros pacientes? •En consecuencia, se habla de intervenciones fútiles cuando existe la evidencia empírica necesaria para predecir los resultados y de intervenciones Jair García-Guerrero experimentales cuando esta información no Dr. existe o es

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POLÍTICAS SOBRE PROCEDIMIENTOS INÚTILES EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL Por su impacto en la vida de los pacientes, las decisiones acerca de lo que se considera fútil en la práctica médica no corresponden al ámbito individual, sino que se norman a través de políticas establecidas por la comunidad médica a través de sus asociaciones y colegios. Enseguida se consignan algunas de las disposiciones más importantes:

•“Exceptuando circunstancias personales poco frecuentes, los tratamientos de pacientes permanentemente inconscientes o conectados en forma continua a una unidad de cuidados intensivos completos o que agonizan a causa de problemas médicos abrumadores se consideran inútiles, ya que no cumplen con los valores médicos tradicionales de beneficiar al paciente (cura, mejoría, alivio del dolor, recuperación de Dr. Jair García-Guerrero

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•Todos los tratamientos e intervenciones médicas, desde las más simples (medicaciones) hasta las más complejas pueden ser rechazadas si los pacientes así lo deciden sobre la base de evaluaciones personales de molestias y beneficios”. • La distinción entre medios ordinarios y extraordinarios o proporcionados y desproporcionados no se refiere a las características de los medios o a un criterio médico particular sino que se refiere a la vida y el sistema de valores del paciente.

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Recomendaciones:

•El médico debe asegurarse en este caso que la renuncia al tratamiento no se debe a dolor que no ha sido apropiadamente atendido o no es una manifestación de depresión que también debe ser tratada específicamente. •Los miembros de la familia son muy importantes y deben ser escuchados e informados en todo lo relativo a la atención del paciente; lo mismo es aplicable a cada uno de los integrantes del equipo de la salud. Sin embargo “el paciente competente tiene la decisión principal aunque se esté muriendo”. •“Si el paciente y/o el representante y la familia concuerdan con el médico… el razonamiento de fondo y el proceso de notificación deberían ponerse por escrito e incluirse en el registro del paciente. En ese caso, el tratamiento inútil se omitirá o interrumpirá”. James F. Drane, El Cuidado del Enfermo Terminal, OPS, 1999, p. 100

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•En relación a los delitos relativos a la responsabilidad penal, el médico encuentra protección en relación a sus acciones u omisiones dirigidos a evitar la futilidad o “encarnizamiento terapéutico” en el artículo 15 del Código Penal Federal, el cual establece que el delito se excluye cuando: •.Se actúe con el consentimiento del titular del bien jurídico, siempre que se lleven los siguientes requisitos: •)que el bien jurídico sea disponible; •que el titular del bien tenga la capacidad jurídica para disponer libremente de mismo; (autonomía o competencia) •y que el consentimiento sea expreso o tácito y sin que medie algún vicio; o bien, que el hecho se realice en circunstancias tales que permitan fundadamente presumir que, de haberse consultado al titular, éste hubiese otorgado el mismo. •Se obre por la necesidad de salvaguardar un bien jurídico propio o ajeno, de un peligro real, actual o inminente, no ocasionado dolosamente por el agente, lesionando otro bien de menor o igual valor que el salvaguardado, siempre que el peligro no sea evitable por otros medios y el agente no tuviere el deber jurídico de afrontarlo García-Guerrero •La acción o la omisión se realicen en cumplimiento Dr. deJair un deber

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•Por lo establecido en el Código Penal, el consentimiento informado, el expediente clínico y en caso extremo, los resolutivos del Comité de Etica Hospitalario protegen al médico comprometido con una práctica ética y el ejercicio de las políticas dirigidas a evitar el encarnizamiento terapéutico. •Es importante señalar que las normas éticas, especialmente aquellas establecidas por los Colegios y Asociaciones Médicas son aceptadas como fuentes por el Derecho Sanitario toda vez que el Artículo 9o. del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica especifica que “la atención médica deberá llevarse a efecto de conformidad con los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.” •Por lo anterior, todo cuestionamiento relativo a la licitud del uso u omisión de recursos en el paciente en estado terminal, podrá ser resuelto en base a las normativas éticas emitidas por las sociedades médicas.

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No me dejes pedir protección ante los peligros, sino valor para afrontarlos. No me dejes suplicar que se calme mi dolor, sino que tenga ánimo para dominarlo. No me dejes buscar aliados en el campo de batalla de la vida, como no sea mi propia fuerza. No me dejes anhelar la salvación, lleno de miedo e inquietud, sino desear la paciencia necesaria para conquistar mi libertad. Concédeme no ser un cobarde, Experimentar tu misericordia solo en mi éxito; pero déjame sentir que tu mano me sostiene en mi fracaso. Rabindranath Tagore

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LAS NUEVAS FORMAS

DE LA MUERTE Y EL MORIR

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“La muerte es en un sentido amplio un fenómeno de la vida” Heidegger

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Al nacer comenzamos a morir. La muerte está enlazada con la vida y desarrolla las vidas hacia su propia muerte y se desarrolla a partir de la muerte de las cosas. Pero un día, la muerte en el sentido real, se acerca. Significa desarrollarse a través y más allá de la muerte literal, el último desarrollo más allá del sí mismo. Durckheim, K. The voice of the master, 1990, p. 5

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JUGAR AL AJEDREZ CON LA MUERTE

EL SÉPTIMO SELLO INGMAR BERGMAN, 1956

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Morir es un proceso complejo e interdependiente, en el cual grupos de aspectos relacionados de nuestro cuerpo y nuestra mente se desintegran simultáneamente.

Sogyal Rimpoché

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Importancia de alentar y compartir la “reseña de la vida”.

Una manera en que muchas personas que viven la última etapa de su vida transitan por el camino necesario de este viaje, abiertos a las revelciones iluminadoras y obteniendo gracia, integridad y trascendencia, es a través de entrelazar historias personales, mitos personales. A menudo la reseña de la propia vida es el fundamento para tales historias.

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Importancia de alentar y compartir la “reseña de la vida”.

Se pueden hacer preguntas como: • ¿Cómo fué tu infancia? • Cuéntame sobre tu familia • ¿Cuál es tu recuerdo favorito? • ¿Qué crees que sucederá después? • ¿Que te da valor para seguir adelante? • ¿En que sentido ha sido distinta tu vida de lo que tu esperabas? ¿Cuáles han sido los momentos decisivos de tu vida? ¿Cómo enfrentaste las muertes de tus seres queridos?

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Importancia de alentar y compartir la “reseña de la vida”.

Puede ayudar a abordar temas como:

• Verguenza • Efecto de los cambios en la imagen corporal • Efectos de la pérdida de poder y control • Elaboración del dolor y la pena • Búsqueda del sentido de la propia vida • Justificación y superación de la sensación de fracaso y pérdida de confianza en si mismo/a. • Ordenación de prioridades y valores

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Importancia de alentar y compartir la “reseña de la vida”.

Escuchar de manera adecuada las historias es un encuentro complejo y fértil. Como profesionales de la salud, si uno escucha y responde con empatía a la historia, llega a formar parte de la narrativa y se incorpora a la experiencia vivida. Entonces, escuchar con habilidad y constancia, es asumir cierta parte del rol de auxiliar dispuesto, de guardian protector, de participante y no de mero observador. Dr. Jair García-Guerrero

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Todos necesitamos amor, apoyo y atención. Apoyo emocional y práctico. La asistencia espiritual adquiere un significado especial y una gran ayuda para cualquier ser humanoA la hora de morir no importa la ideología, todos los seres humanos se entregan al misterio de la muerte: la incógnita más importante de la existencia. Mariano González, El Derecho a No Sufrir EDIMAT LIBROS SA, Madrid, España, 2003, p.25

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“No se espera de los médicos que dispongan de remedios contra la muerte, sino que tengan el saber necesario para aliviar los sufrimientos, y que sepan aplicarlo cuando ya no hay esperanza”

Marx

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Muerte en la habitación Edward Munch, 1895

Junto al lecho de muerte Edward Munch, 1895

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La muerte y el morir -como la vida- parecían cosas sencillas a principios del siglo XX. No existían aún los antibióticos, los respiradores, la reanimación cardiopulmonar, la diálisis, la alimentación tecnológica ni las unidades de cuidados intensivos.

The Picture of Health: Rockwell Paintings from the Pfizer Collection

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En 1930 la esperanza de vida era de 36 años. Mucha gente moría precozmente y los de edad avanzada morían “de viejos”. La mayoría morían en sus casas, rodeados de su familia, amigos y en algunos casos, con la presencia del médico de la familia.

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Pero las medidas sanitarias, aunadas a los avances médicos, hicieron que para 1970 la esperanza de vida se elevara a los 65 años y en 1991 llegó hasta 70 años en México. En el Estado de Nuevo León la esperanza de vida es de 74.7 años para los hombres y de 78.8 años para las mujeres.* Uno de los retos político-sanitarios actuales es el envejecimiento de la población. *(INEGI, 2000).

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Al mismo tiempo, las formas de morir han cambiado. Ahora las personas mueren con frecuencia en los hospitales (hasta 80% en EU), rodeados de tecnología y especialistas médicos, y con escasa presencia de su familia. Las nuevas alternativas médicas crean nuevos dilemas éticos.

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Tanato ética Veamos dos casos típicos:

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Ronal E. Cranford: Las tecnologías modernas y la atención al moribundo; en : De la vida Ciencia y Bioética, Ed. David C. Thomasma y Thomasine Kushner, Cambridge University pp. 212.

Morir en la década de 1940:

Una “anciana” de 62 años está muriendo en su casa. En los últimos años se ha deteriorado y sufre de un problema cardíaco, artritis y su mente ya no funciona como antes. Para su médico y para su familia no hay duda: se está muriendo de vieja; es lo natural. El médico la conoce desde hace varias décadas y la visita en su casa todos los días. “Realmente no hay nada que podamos hacer” dice a los familiares. La familia está triste pero lo entiende. Tras unos días de agonía, ella muere en su cama, rodeada de su familia. El desenlace ocurre en pocas semanas. El médico está con ella y la familia aún después del fallecimiento y el sepelio. Ha sido un proceso más o menos tranquilo. Es parte de la vida….

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Morir en la actualidad:

Una anciana de 90 años ha sido admitida en la unidad de cuidados intensivos; es la sexta ocasión en los últimos 15 años. Ha sufrido múltiples ataques de apoplejía, al menos un infarto, y dos episodios de neumonía, todo lo cual ha sido tratado por especialistas en neurología, cardiología e infectología. Antes de este último episodio, la memoria de la paciente se ha deteriorado seriamente y ya no era capaz de reconocer a sus hijos. Los especialistas que le atienden en esta ocasión no la conocen. Su expediente habla de enfermedades cerebrovascular, cardiovascular y vascular periférica, así como de enfisema y probable enfermedad de Alzheimer. No se consignan, en cambio, las preferencias de la paciente ante situaciones como esta. Después de varios días presenta un paro cardíaco y no se le reanima porque la familia y médicos intensivistas,así lo acordaron.

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¿MUERTE DIGNA?

Con los nuevos tratamientos nadie muere “de viejo” o de “muerte natural”…aún si muere a los 90 años…….

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¿Puede sorprendernos realmente, el gran número de dilemas ético- médicos de la práctica actual y el auge los los movimientos a favor y en contra de la eutanasia, el suicidio asistido y la muerte digna?

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CRIATURAS DE LA TECNOLOGÍA MODERNA • Estado de Coma • Estado Vegetativo Persistente • Estado Vegetativo Permanente • Síndrome de Cautiverio o “locked in” • Estado de Mínima Conciencia • Decorticación (Congénita o Adquirida) • Muerte Cerebral • Donación de órganos de cadáveres con corazón palpitante y productos anencefálicos • Gestación en mujeres en estado de muerte cerebral • Demencia avanzada • Cuadriplejia • Falla multiorgánica • Discapacidades o mutilaciones múltiples

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• Existe una gran confusión en torno a estos estados, lo que dificulta la toma de decisiones en estos pacientes. • En algunas situaciones, todavía existen lagunas importantes en los conocimientos médicos al respecto. • Empezaremos por definir los criterios definidos existentes en la actualidad y su relación con los criterios éticos normativos hasta el momento.

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MUERTE

VIDA

BIOLÓGICA O VEGETATIVA

INTELECTUAL O COGNITIVA SOCIAL

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VIDA

Aislamiento Marginalidad Desamparo

MUERTE

BIOLÓGICA O VEGETATIVA

INTELECTUAL O COGNITIVA

Furlow, T.homas W. Tirany of Technology: A Physician Looks at Eutanasia, en The Humanist 34,4, 1974, 6-8

SOCIAL

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Criterios de muerte

Hipócrates (500 A.C).Giovani Lancisi (1707).- Muerte real y aparente Cesación de l actividad del corazón y los pulmones Bichat (1800) muerte cardíaca, pulmonar y cerebral Comité de Muerte Cerebral de la U. de Harvard (1968) - Muerte cerebral.

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En condiciones favorables, los órganos sobreviven a la falta de flujo sanguíneo: • el corazón 60 a 90 minutos • los riñones dos horas y media • pulmones de 30 a 60 minutos • hígado de 20 a 30 minutos • cerebro 8 a 10 minutos máximo. •Una vez pasado este tiempo, el estado conciente se pierde para siempre (síndrome apálico).

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DEFINICIÓN Y VALORACIÓN DEL COMA ESTADO DE CONCIENCIA

La inexistencia de una óptima definición del concepto "consciente" explica la multiplicidad de escalas ideadas para valorar el coma. Por su sencillez la definición de consciencia propuesta por los autores de la Escala de Reactividad RLS`85, es la más aceptada. Stalhammar D, Starmark JE.: Assessement of responsiveness in head injury patients. Acta Neurochir (Suppl), 1986; 36: 91-94

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Según esta escala, un paciente está consciente cuando puede realizar al menos 1 de las siguientes funciones: • abrir ojos y orientar la mirada • responder verbalmente con palabras • obedecer órdenes o • defenderse del dolor.

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•La escala RLS`85 permite además diferenciar nítidamente el estado de somnolencia de la confusión. •Paciente somnoliento es el que responde con retraso a una o más, de 3 preguntas estereotipadas: su nombre, lugar en que se encuentra y fecha (año y mes) •Enfermo confuso es el que emite una, o más, respuestas erróneas

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ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)

O: Dirigir mirada. (2) V: Emitir palabras (3) M: Órdenes motoras: suba el brazo, abra los ojos, saque la lengua. (4) D: Estímulo doloroso: presión retromandibular, roce en zona esternal o compresión de lecho ungueal. (5) : Preguntas: ¿Cuál es su nombre?, ¿Dónde está?, ¿En qué mes y año estamos?

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Tabla 1 ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85) NIVEL CATEGORÍA

ESTÍMULO 0 (1)

1

Consciente

Voz

RESPUESTA

V (2) M (3) D (4) No existe retraso en al menos una de las respuestas.

____________________________________________________________________________

2 Somnolencia Voz normal + tacto Existe retraso en al menos una de las respuestas. ________________________________________________________________________ Confusión Voz normal Respuesta errónea a una o más de las preguntas ____________________________________________________________________________ 3

Somnolencia profunda Voz alta + estímulo nociceptivo intenso Igual que 2 ____________________________________________________________________________ Confusión Intensa

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Tabla 1 ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85) NIVEL CATEGORÍA

ESTÍMULO

RESPUESTA

__________________________________________________________ 4 Coma Igual 3 - Localiza el dolor, pero no intenta retirar la mano del examinador _______________________________________________________________________ 5 Coma Igual 3- No localiza, pero aleja la cara o su mano del estímulo _______________________________________________________________________ 6 Coma Igual 3 - Flexiona los codos o las muñecas, pero no se aleja del estímulo _______________________________________________________________________ 7 Coma Igual 3 - Extiende los brazos o las piernas _______________________________________________________________________ 8 Coma Igual 3 - Nula _______________________________________________________________________

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El coma es definido como "un estado en el que no se emiten palabras, no se obedecen órdenes, no se fija la mirada y no se defiende uno del dolor", es decir en forma casi idéntica a la propuesta por Jennet una década antes. La escala creada por este ultimo autor, Glasgow Coma Scale, es la más difundida para valorar las alteraciones de la consciencia, aunque hay quien estima que tiene escasa sensibilidad para detectar precozmente su deterioro. Jennett B, Teasdale G.: Aspects of coma after severe head injury. Lancet 1977 l: 878-881 Jennet B, Teasdale G.: Diagnóstico y tratamiento de los traumatismos craneoencefálicos. Salvat. Barcelona, 1986. pp 83-101.

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Tabla 2 ESCALA DE GLASGOW

Apertura de ojos (O)Puntos Espontánea A la orden verbal Al dolor Nula

4 3 2 1

Respuesta verbal (V) Orientada 5 Conversación confusa 4 Emite palabras 3 Emite sonidos incomprensibles 2 Nula 1

6 5 4 3 2 1

Puntuación del coma (O+M+V) de 3 a 15

Mejor respuesta motora (M) Obedece Localiza Retira Flexión anormal Respuesta extensiva Nula

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Utilizando esta escala Jennett concluyó que:

El coma es "un estado en que no se obedecen órdenes, no se pronuncian palabras y no se abren los ojos a los estímulos dolorosos". Esto significa que todos los pacientes con una suma de 7 y el 50% de los pacientes con una suma de 8, están en coma . Tanto la escala como el concepto, fueron exclusivamente diseñados para el seguimiento y pronóstico de los comas traumáticos. En las etiologías no traumáticas, sin embargo, se ha propuesto que se considerarán en coma a aquellos pacientes que "no emitan palabras y no localicen el dolor aunque puedan abrir los ojos al estimulo nociceptivo.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS PSEUDOCOMAS

CUADRO

SIGNOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síndrome de "Looked-out o Locked in" (Sinónimos: cautiverio, síndrome pontino ventral) La comunicación es posible mediante un código de parpadeos, o movimientos verticales oculares. Mutismo acinético (Sinónimo: coma vigil) Tono flácido sin respuesta al dolor, reactividad EEG.

Afasia completa Se mantienen normales el resto de las funciones motoras.

Síndrome Psiquiátrico Dr. Jair García-Guerrero Están preservados los movimientos oculocéfalos/oculovestibulares.

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Coma es un estado de completa falta de respuestas en el cual los ojos´permanecen contínuamente cerrados. El individuo en coma no puede ser “despertado”, sin importar cuan vigorosamente se le estimule. El coma raramente dura más de 2 a 4 semanas y su punto final es marcado por la reapertura de los ojos, espontánea o inducida.

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El estado vegetativo (VS) típicamente sigue a un período de coma. Las personas en VS muestran periodos de vigilia (con los ojos abiertos) pero son completamente incapaces de seguir instrucciones, comunicarse en cualquier forma o moverse de manera intencionada, ya que la corteza cerebral no está funcionando.

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El término “vegetativo” enfatiza el retorno del control de las funciones vegetativas del cuerpo, en quienes se recuperan del coma. Sin embargo, con frecuencia es mal interpretado - como peyorativo - por los familiares de los pacientes.

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La Multisociety Task Force on PVS, define el estado vegetativo (VS) como “una condición clínica de completa inconciencia del yo y del medio ambiente, acompañada de ciclos de sueño y vigilia com preservación parcial o total de las funciones hipotalámicas y las funciones autonómicas del tallo cerebral”.

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El VS implica falta de conciencia en presencia de vigilia. Algunos recomiendan el uso del término persistente, cuando el estado vegetativo dura más de un mes, pero no existe un consenso absoluto al respecto. El estado vegetativo se considera permanente al año de una lesión cerebral traumática o después de 3 meses en el caso de las personas con daño cerebral no traumático.

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El estado de mínima conciencia (MCS) se caracteriza por signos conductuales inconsistentes, pero claramente reconocibles. Estos signos comunmente incluyen el obedecer órdenes, habla inteligible o gestos, respuestas de sí o nó y uso apropiado de objetos.

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Aunque similar en apariencia al coma, el síndrome de locked in o “cautiverio” es una condición en la cual hay pérdida de habla y movimiento causado por daño severo a los sistemas motores del cerebro. En este caso, la conciencia generalmente se preserva y la comunicación es posible por medio de movimientos oculares verticales o de parpadeo.

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madamente 10,000 a 25,000 adultos y 6,000 a 10,000 gnosticados cada año en los Estados Unidos como víc en “estado vegetativo persiste

Report of the Quality Standards Subcommitee of the A Academyof Neurology (Summary Statem NEUROLOGY 1995;45:101 Practice parameters: Assesment and management of patien persistent vegeta

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El estado vegetativo Se caracteriza por:

•Ausencia de evidencia de conciencia de sí mismo y del medio e incapacidad para interactuar con los demás. •Inexistencia de respuestas conductuales sostenidas, reproducibles, intencionadas, o voluntarias, ante los estímulos visuales, auditivos, tactiles o nociceptivos. •Ausencia de evidencias de comprensión o expresión del lenguaje •Vigilia intermitente por presencia de ciclos de sueñovigilia •Preservación de funciones autonómicas de hipotálamo y tallo cerebral, suficientes para mantener la vida con sistencia médica y

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El estado vegetativo persistente puede puede definirse cuando ha transcurrido un mes después de un daño cerebral agudo de origen traumático o no-traumático y por lo menos un mes después de desórdenes degenerativo/metabólicos o en malformaciones del desarrollo. El estado vegetativo permanente - un estado irreversible - es una definición clínica basada en probabilidades, no en absolutos.

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Un paciente en estado vegetativo persistente se declara permanente cuando el diagnóstico de irreversibilidad´puede establecerse con un alto grado de certidumbre clínica; por ejm., cuando la posibilidad de recobrar la conciencia es extraordinariamente rara. No existe un criterio confiable para hacer un diagnóstico de EVP en infantes menores de tres meses, excepto en pacientes con anencefalia.

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La recuperación de un EVP postraumático es extremadamente rara después de 12 meses tanto en adultos como en niños. La recuperación de EVP no traumático es extremadamente rara después de 3 meses tanto en adultos como en niños. Sí existen casos muy raros de recuperación verificada en ambos casos.

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Recomendaciones de manejo :

Cuando un paciente es diagnosticado con EVP por un especialista con experiencia, los médicos tienen la responsabilidad de discutir con la familia o surrogados, las posibilidades de recuperación o persistencia del EVP.

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En los pacientes con VS, la esperanza de vida promedio es de 2 a 5 años. A los 12 meses, el 33% de los adultos con heridas traumáticas y el 53% de aquellos con daño notraumático mueren (y entre el 9 y el 22% de los niños). Los niños menores de un año tienen una sobrevivencia significativamente menor que la de los adultos o los niños mayores. Entre las causas de muerte se reportan las infecciones, falla sistémica generalizada, y recurrencia de desórdenes previos.

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Antes del desarrollo de los criterios neurológicos, la muerte se definía por el cese de la circulación y la respiración.

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Sin embargo, la introducción de las máquinas de soporte respiratorio y de los métodos de reanimación cardiopulmonar presentaron nuevos retos para determinar el final de la vida para los pacientes con daños cerebrales catastróficos, cuyas vidas son preservadas por estos avances tecnológicos.

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El cambio se inició en 1929, cuando Philip Drinker y Charles Mc Khann inventaron un tanque respirador para ayudar a los pacientes durante la epidemia de poliomielitis (tanques Drinker o pulmones de acero). En 1952, en Dinamarca, el Dr. Bjorn Ibsen, anestesiólogo inventó el ventilador también durante otro golpe de la epidemia mundial de poliomielitis.

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Los casos de pacientes que no recuperaban la conciencia empezaron a presentarse. En Roma, en noviembre de 1957, un grupo de prominentes especialistas mundiales plantearon al Papa Pío XII varias preguntas al respecto. ¿Debe usarse el ventilador aún en los casos que los médicos consideran sin esperanza?

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La respuesta del Papa fue que las personas solo están obligadas a usar los medios “ordinarios”, para preservar la vida, es decir, aquellos medios que no signifiquen una grave carga para sí mismos o para otros.

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La siguiente pregunta era:

¿Es lícito retirar el aparato de respiración cuando el estado de inconciencia persiste, aún sabiendo que al retirarlo, la circulación se detendrá en pocos minutos? La respuesta en este caso fué que sí es lícito, siempre y cuando se cuente con el permiso de los familiares o la autorización o indicación del propio paciente.

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Y la tercera pregunta :

¿Debe un paciente que permanece inconsciente y con parálisis de los centros cerebrales de la respiración, cuya circulación es mantenida por ventilación artificial y que no mejora después de varios días….ser considerado muerto?

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El Papa reformuló la pregunta

¿Ha ocurrido la muerte en estos casos, cuya manifestación no se ha hecho evidente por el uso de ventilación artificial? Su respuesta dejó abierta la puerta para que los médicos se encargaran de definirlo: No corresponde a la Iglesia definirlo, sino a los médicos.

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MUERTE CEREBRAL 1968

El 5 de Agosto de 1968 The Journal of the American Medical Association publicó un artículo que cambió - lo que parecía imposible hasta entonces - el criterio médico para definir la muerte: “A definition of irreversible coma: report of the ad hoc committee at Harvard medical school to examine the definition of brain death”. Presidió la comisión, el Dr. Henry K. Beecher. JAMA 205 (1968): 337-340

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El Dr. Beecher fue calificado de “utilitarista”, por Paul Ramsey, porque la introducción de su artículo mencionaba que “los criterios obsoletos para la definición de la muerte, pueden producir controversia en la obtención de órganos para trasplantes” y que “si estos nuevos criterios de muerte cerebral son aceptados, los tejidos y órganos ahora destinados a la tumba, pueden ser utilizados para restaurar la salud de aquellos, que aunque estan en estado crítico, pueden ser salvados”. Sin embargo, todo indica que Beecher era un médico anestesista,

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De acuerdo con el comité de Harvard, un individuo declarado en “estado de coma irreversible” debe ser considerado y declarado muerto y el respirador debe ser apagado. El artículo determinaba el significado de muerte para la profesión médica, a partir de la definición de un criterio técnico para predecir la irreversibibilidad de un coma persistente; señalaba las pruebas necesarias para el diagnóstico y explicaba la forma en que un médico debe tratar a un cadaver que está siento sustentado por un ventilador..

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Sin embargo, el documento resultaba ambiguo y poco fundamentado, por lo que, fue necesario llevar a cabo trabajos posteriores para redefinir criterios En 1980, la Comisión Presidencial para el Estudio de Problemas Éticos en Medicina y en la Investigación Biomédica y Conductual, en su primer encargo, abordó y estableció la definición y los criterios que prevalecen hasta la actualidad.

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El Acta para la Determinación Uniforme de la Muerte se emitió el 9 de Julio de 1981 estableciendo que: “Un individuo que presenta sostenidamente, ya sea (1) cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias, o (2) cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluyendo el tallo cerebral, está muerto. La determinación de la muerte debe llevarse a cabo, de acuerdo con los estándares médicos aceptados”. President´s Commission on Ethical Problems in

Medicine, Biomedical

and BehavioralResearch, , Defining Death: A

Report on the Medical.

Legal, and Ethical Issues in the Definition of Death

(Washington, D.D.:U.S.

Government Printing Office, 1981, p.2

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Tabla 1. Requerimientos iniciales para la determinación de la muerte cerebral • Evidencia clínica o de imagenología de un evento agudo cerebral catastrófico que sea consistente con un diagnóstico de muerte cerebral. • Exclusión de condiciones que puedan confundirse con el diagnóstico clínico de muerte cerebral (ejm: alteraciones agudas de tipo metabólico o endócrino. • Eliminación de la posibilidad de intoxicación por drogas o envenenamiento. • Temperatura corporal inferior a 32 grados C (90 F).

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Hallazgos clave para la muerte cerebral: • Coma o

• Falta de respuestas cerebro- motoras al dolor

• Falta de los reflejos del tallo cerebral y

• Apnea

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Pruebas confirmatorias de la muerte cerebral

Prueba

• Angiografía cerebral al nivel de la

Resultados

Ausencia de llenado bifurcación carótida o círculo de Willis.

Circulación

carotídea externa

patente

• Electoencefalografía eléctrica durante

Ausencia de actividad

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Pruebas confirmatorias de la muerte cerebral

Prueba

• Sonografía Doppler diastólico. Flujo transcraneal diastólico

Resultados

Ausencia de flujo sistólico solamente o retrógrado. Pequeños picos

sistólicos en la sístole

temprana.

•Pruebas de potenciales

Sin respuesta Dr. Jair García-Guerrero

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Pruebas confirmatorias de la muerte cerebral

Prueba

Resultados

•Scan de flujo sanguíneo cráneo vacío por

Fenómeno de ausencia de

captación del cerebral (Tc

99m) Tc en el

parénquima cerebral

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¿Cuál es la mejor forma de proceder? • ¿Cómo procurar la defensa de los mejores interes de los pacientes, haciendo el mejor uso de las tecnologías?

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¿Cuál es la mejor forma de proceder? •¿Cómo reconciliar la aplicación médica de los principios de No-maleficencia, Beneficencia, Autonomía y Justicia?

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¿Cuál es la mejor forma de proceder? • ¿Cómo conciliar los intereses de los pacientes con los de la comunidad?

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¿Cuál es la mejor forma de proceder? • ¿Cómo conciliar los valores éticos propios con los de los pacientes, sus familiares y las disposiciones institucionales o legales?

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NO HAY UNA SOLA RESPUESTA;

PERO SI HAY PAUTAS GENERALES

QUE DEBERÁN APLICARSE CONFORME A LAS CIRCUNSTANCIAS DE CADA CASO PARTICULAR.

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Los pacientes con EVP deben recibir cuidado médico, de enfermería u hospicio, apropiados para mantener su higiene y dignidad personal.

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Los médicos y la familia deben determinar los niveles apropiados de tratamiento relativo a la administración o retiro de: 1. Medicamentos u otros tratamientos ordenados comunmente 2. Oxígeno suplementario y uso de antibióticos 3. Tratamientos complejos para el sostén de la vida, tales como la diálisis 4. Administración de productos sanguíneos 5. Hidratación y nutrición artificial.

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Una vez que se diagnostica la permanencia del EVP, es apropiado dar ordenes de no proporcionar RCP. Las órdenes de no RCP, deben implementarse en cuanto: • existe el diagnóstico de EVP • cuando existen directivas avanzadas o • si se produce un acuerdo entre el médico y la autoridad subrrogada del paciente.

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•REVISIÓN HISTÓRICA

• La percepción acerca de las obligaciones mé en torno a la aplicación de medidas de soporte vital y po ende, a lo que debe considerarse eutanasia y/o suicidio asis o nó, empezaron a cambiar en 1975 en los Estados Unidos con el caso de Karen Ann Quinlan una paciente en estado vegetativo persistente.

Símbolos de la lucha por la eutanasia y el derecho a morir: De izquierda a derecha: Karen Ann Quinlan: Marzo 29, 1954;coma: Abril 15,1975; +Junio 11, 1985; Nancy Beth Cruzan: 1983-1990; Terry Schiavo: 1990-2005

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EUTANASIA

Muerte Suave o muerte buena

“El acto de dar muerte (activa) o dejar morir (pasiva), sin sufrimiento físico a otra persona por su bien o en interés de ella”.

Laura Lecuona Eutanasia, Algunas distinciones en, Platts, Mark. Dilemas Éticos, México, Fondo de Cultura EconómicaUNAM, Instituto de Inv. Filosóficas, 2000, p. 98 Dr. Jair García-Guerrero

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EUTANASIA

Muerte Suave o muerte buena

Eutanasia activa = Acción

Eutanasia pasiva= Omisión

Diferencia entre causar algo y permitir que algo suceda ya sea por omision de intervenir o retirando un obstáculo

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EUTANASIA

Muerte Suave o muerte buena

Eutanasia voluntaria

Aplicación del p. de autonomía o del Derecho a la muerte

Eutanasia involuntaria

Aplicación del principio de beneficencia o no-maleficencia

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EUTANASIA

Muerte Suave o muerte buena

Eutanasia voluntaria

Aplicación del p. de autonomía o del Derecho a la muerte

Problemas: • Aplicabilidad del p. de autonomía a posteriori y •Confrontación con la objeción de conciencia del médico

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EUTANASIA

Muerte Suave o muerte buena

Eutanasia involuntaria

Aplicación del principio de beneficencia o no-maleficencia

Problemas: ¿Cuando es justificable concluir que la vida de otras personas no vale la pena de ser vivida? ¿Quien tiene las atribuciones para decidirlo?

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ALTERNATIVAS:

•Tomar todas las acciones para salvar la vida • Usar solo los medios ordinarios • Sin matar, no tomar ninguna medida para preservar la vida • Llevar a cabo un acto que aunque no tenga la intención de matar, tiene la consecuencia de privar de la vida (doble efecto). • Matar deliberadamente.

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EN CONTRA:

• P. de Santidad o Sacralidad de la vida humana (sea en un sentido religioso o no).

• Se basa en la creencia de que las personas deben soportar el dolor o permanecer inconscientes hasta que la muerte se produzca naturalmente. Creen que terminar con la vida niega su valor inherente y cósmico. • El peligro del sesgo •La pendiente resbaladiza y el problema del abuso.

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EUTANASIA

Muerte Suave o muerte buena

1 de septiembre de 1939 Decreto de la Alemania Nazi “Gnadentod” o “Muerte Dulce”

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EUTANASIA

Muerte Suave o muerte buena

EN CONTRA DE LA ÉTICA MÉDICA TRADICIONAL:

1) La ley del cuidado profundo del enfermo en estado terminal 2) Modifica el concepto básico de que el médico cura 3) Cambia la esencia de la medicina

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Tanato ética EUTANASIA

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Muerte Suave o muerte buena

EN CONTRA DE LA ÉTICA MÉDICA TRADICIONAL: • Criptanasia: eutanasia secreta, por inducción a pacientes vulnerables

• Eutanasia sugerida • eutanasia por presión a enfermos crónicos o gravemente enfermos para disminuir cargas familiares o económicas

• Error diagnóstico • Lasitud médica

relajación en la continuación y el vigor del tratamiento de pacientes con respuestas pobres a los tratamientos

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Tanato ética EUTANASIA

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Muerte Suave o muerte buena

A FAVOR DE LA ÉTICA MÉDICA TRADICIONAL: • Es humana o misericordiosa evita o alivia el sufrimiento

• Respeta la autodeterminación del paciente • refleja un alto respeto por la vida y la voluntad del paciente • Puede ser parte de una buena relación médicopaciente es una herramienta terapéutica invaluable

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EUTANASIA

Muerte Suave o muerte buena

• Estado de Oregon . 1994 “Ley Muerte con Dignidad” para el Suicidio Asistido; en vigor desde 1997 • Colombia. 1997, Despenalización de eutanasia voluntaria • Australia (Territorio Norte) - junio de 1996 Derogada en marzo de 1997 • Holanda - aprobada 29 de nov. de 2000

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Tanato ética EUTANASIA Y SUICIDIO ASISTIDO

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CRITERIOS • Que el paciente lo solicite repetidamente • Que el paciente sea competente y este libre de presión • Que la enfermedad sea incurable y el sufrimiento intolerable • Que el sufrimiento no se deba a cuidados inadecuados • Que se solicite en el contexto de una relación médico- paciente óptima • Que se obtenga una segunda opinión • Que todo lo anteior se documente

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EUTANASIA EN HOLANDA

Movimiento iniciado en 1971 Caso de la madre de la Dra. Gertrude Postma, paralizada, sorda y ciega por secuelas de accidente cerebrovascular. “Cuando veía a mi madre, solo quedaban de ella restos humanos que colgaban amarrados de una silla. No podía tolerar más esa imagen”.

Postma le administró una sobredosis de morfina y avisó al director del hospicio. Se le dictó una sentencia simbólica.

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¿….Y QUE HAY DE LA EUTANASIA SOCIAL?

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"La vida es un derecho, no una obligación.”

EUTANASIA

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Ramón Sampedro trabajaba como mecánico de barcos. Pero un 28 de agosto de 1968 se fracturó la libertad por la séptima vértebra. Desde ese momento sufrió, 28 veces 365 días, hasta conseguir lo que más deseaba. Se bebió la muerte y se llevó con él casi tres décadas de dolor.

Dr. Jair García-Guerrero

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LAS CARTAS DE RAMÓN SAMPEDRO Hablar de amor ...pero estar muerto

Ramón se consideraba un muerto crónico. Veía el mundo desde abajo, desde una horizontalidad que le humillaba y le hacía sentir como un niño al que los demás se empeñaban en consolar. Y quería gritar que no estaba desesperado, ni loco, ni deprimido. Sólo quería deshabitar el infierno.

Dr. Jair García-Guerrero

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“Mi equilibrio – si lo es - consiste en saber que se puede sobrevivir domesticando el infierno, pero sin olvidarme jamás de que es absurdo permanecer en él”.

Dr. Jair García-Guerrero

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“Sacralizar el sufrimiento

me parece la forma más cruel de esclavitud” “Es absurdo hacer a un hombre esclavo de “la ética de los médicos, la moral de los curas, o de la terrorífica y amenazante protección del todopoderoso papá Estado”.

Dr. Jair García-Guerrero

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MAR ADENTRO

“Su mirada y mi mirada como un eco repitiendo, sin palabras: más adentro, más adentro, hasta el más allá del todo por la sangre y por los huesos. Pero me despierto siempre y siempre quiero estar muerto para seguir con mi boca enredada en sus cabellos”.

Ramón Sampedro, con Ramona Maneiro.

Dr. Jair García-Guerrero

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“La muerte está para algo en el esquema de la vida. Puede considerarse que es siempre regeneración, un método infalible de corregir el error. No es buena ni es mala. Desde un punto de vista ético, es positiva si es voluntaria y busca el equilibrio. Es una ley de la matemática universal…” Ramón Sampedro

Dr. Jair García-Guerrero

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“Cuando el ser toma conciencia de que es mortal, su error no es que aspire a la inmortalidad, el error es que acepte el sufrimiento irracional y soporte cualquier circunstancia humillante si alguien le promete que con ello tiene la seguridad de conseguir la inmortalidad.” Ramón Sampedro

Dr. Jair García-Guerrero

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“Esa es la tragedia del ser humano; un temor exacerbado a la idea de morir, como un acontecimiento negativo, lo ha convertido en esclavo de sufrimientos y circunstancias dramáticas, que racionalmente no tienen sentido”.

Ramón Sampedro

Dr. Jair García-Guerrero

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CHRISTOPHER REEVE

Dr. Jair García-Guerrero

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SUICIDIO ASISTIDO DR. JACK KAVORKIAN

Dr. Jair García-Guerrero

Tanato ética LA FORMA SUIZA DE MORIR

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Sigrid Casey, una mujer alemana enferma de cáncer óseo se prepara para morir en las instalaciones de Dignitas. “El dolor es terrible a pesar de la morfina. Si no me suicido moriré sofocada porque mis pulmones están colapsando. Puedo tratar de hacerlo sola pero no tengo la garantía de lograrlo. No estén tristes. Quiero irme. Estoy en paz”. Una enfermera acompaña a los pacientes pero no interviene.

Dr. Jair García-Guerrero

Tanato ética LA FORMA SUIZA DE MORIR

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“Nunca diría que estoy cansado de la vida; estoy cansado de la forma en que estoy viviendo y se que nunca voy a curarme. Ya he tenido suficiente. No podría vivir así otros seis o siete meses. Estoy gradualmente perdiendo la razón porque esto no es vida.”

REGINALD CREW, INGLÉS.

Dr. Jair García-Guerrero

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Quiero morir hoy, dijo Reginald Crew a una enfermera, justo antes de terminar su vida por medio de suicidio asistido en una clínica en Zurich, Suiza. Reg Crew de 74 años se encontraba en la etapa terminal de la enfermedad de neurona motora.

Enseguida bebió agua con barbituratos bajo la supervisión de voluntarios de Dignitas - una organización que ayuda a suicidarse a los enfermos en estado terminal. La Sra. Win Crew, acompañaba a su marido cuando murió y describió su muerte como “digna”.

BBC NEWS, Word Edition, Friday, 24 January, 2003, 06:32 GMT

Dr. Jair García-Guerrero

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DIGNITAS: “Vivir con dignidad, morir con dignidad”

Dignitas es una agrupación fundada en 1998 y dirigida por el abogado Ludwig Minelli. Hay cuatro agrupaciones similares en Suiza pero Dignitas es la única que ofrece ayuda a personas extranjeras. Su actividad ha originado lo que se conoce como “turismo de la muerte.” Los pacientes son examinados por especialistas para asegurarse de que en verdad se encuentran en estado terminal. Cuando esto se verifica, reciben la dosis de barbitúricos que toman por sí mismos en un departamento de la fundación donde son acompañados por personal de la fundación y por su familia.

Dr. Jair García-Guerrero

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LO QUE NO ES EUTANASIA

•OMITIR TRATAMIENTOS POR DECISIÓN DEL PACIENTE ADULTO Y COMPETENTE EN CUALQUIER CIRCUNSTANCIA • OMITIR MEDIDAS DE SOPORTE VITAL EN EL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL

Dr. Jair García-Guerrero

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“Deseo un médico que sea un lector cuidadoso de la enfermedad y un buen crítico de la medicina…que no sea exclusivamente un médico talentoso, sino que también sea un poco metafísico…que sea capaz de ir más allá de la ciencia y penetrar en la persona… que entienda la soledad del críticamente enfermo…Yo quiero que él sea mi Virgilio, que me lleve a través de mi purgatorio o infierno, y que me señale el camino”.

Anatole Broyard Intoxicated by my Ilness, Nueva York, Faucet Columbine, 1992

Dr. Jair García-Guerrero

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“Si en verdad quereis contemplar el espíritu de la muerte, abrid de par en par vuestro corazón en el cuerpo de la vida. Porque la vida y la muerte son una, así como son uno el río y el mar. En lo profundo de vuestras esperanzas y deseos descansa vuestro conocimiento del más allá. Y como las semillas soñando bajo la nieve, así vuestro corazón sueña con la primavera. Confiad en vuestros sueños, porque en ellos está escondido el camino de la eternidad”.

Dr. Jair García-Guerrero

[email protected] www.drjair.com