Etg Pregrado Uba

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTIC A GESTACIONAL

Dra. María Inés Bianconi Hospital Carlos G. Durand Ginecología y oncológia

Antecedente Gestacional MOLA COMPLETA

Cuadro clínico E.T.G MALIGNA RESIDUAL

MOLA PARCIAL EMB DE TERMINO ECT0PICO ABORTO

PERSISTENTE

N.T.G . OTRAS ANOMALIAS DEL TROFOBLASTO NT; SE;TTE;TSP.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLAS COMPLETA Y PARCIAL

NTG

OTRAS ANOMALIAS DEL TROFOBLASTO

CLASIFICACIÓN NTG 

CLINICA



SCORE



ANATOMICA

CLASIFICACIONES BAGSHAWE 1976 1º SCORE PRONOSTICO





WHO SCORE SYSTEM 1983





1982 FIGO



1992 FIGO









JAPON: HISTOLOGICA Y CLINICA CHINA: ANATOMICA CON FACTORES PRONOSTICOS HOLANDA: BAJO RIESGO Y ALTO RIESGO CON DISTINTO PESO DE LOS FACTORES Y UN FACTOR ADICIOANAL Nº DE SITIOS UK: BAGSHAWE SCORE SYSTEM USA: HAMMOND (NIH ) (CLASIFICACION CLINICA (NO MTS Y MTS DE ALTO Y BAJO RIESGO)

CLASIFICACIÓN CLINICA DEL N.I .H 1993 •ESTADIO I ETG BENIGNA MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

•ESTADIO II ETG MALIGNA •A) NO METASTÁSICA •B) METASTÁSICA •I) BUEN PRONOSTICO BAJO RIESGO AUSENCIA ABSOLUTA DE TODO FACTOR DE RIESGO •II) MAL PRONOSTICO ALTO RIESGO 1-HCG >DE 40.000 mui/ml serica 2-DURACIÓN >DE 4 MESES DE CONCLUIDO EL EVENTO GESTACIONAL 3-MTS SNC HIGADO 4-ETG LUEGO DE EMB DE TERMINO 5- TERAPIA FALLIDA PREVIA

CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02

• ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL CUERPO UTERINO • ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS ORGANOS PELVIANOS • ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS PULMONES CON AFECCION DE LA VIA GENITAL O SIN ELLA. • ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A DISTANCIA.

SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02 Factores de riesgo Edad Antc. de gesta Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES Valor de hCG al inicio del tto. Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.

score 0 Hasta 39 Mola Hasta 4 10

3

1

2

4

> 40

-

-

Aborto o ?

Termino

4-6

6-12

10 3-10

4

10 4-10

> 12 5

>10

5

-

3a5

>5

Lugar de las MTS

Pulmón vagina

Bazo riñón

gastrointestinal

Hígado cerebro

Nº de MTS

-

1a4

5a8

>8

Simple Droga

Dos o + drogas

Quimioterapia previa

BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO ≥ 7 ULTRA ALTO RIESGO ≥ 13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

Factores de riesgo

score 0

1

2

4

Edad

Hasta 39

> 40

-

-

Antc. de gesta

Mola

Aborto o ?

Termino

Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES

Hasta 4

4-6

6-12

Valor de hCG al inicio del tto. Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.

10

3

10 3-10

4

10 4-10

> 12 5

>10

5

-

3a5

>5

Lugar de las MTS

Pulmón vagina

Bazo riñón

gastrointestinal

Hígado cerebro

Nº de MTS

-

1a4

5a8

>8

Simple Droga

Dos o + drogas

Quimioterapia previa

BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO ≥ 7 ULTRA ALTO RIESGO ≥ 13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

FIGO III:5

Factores de riesgo

score 0

1

2

4

Edad

Hasta 39

> 40

-

-

Antc. de gesta

Mola

Aborto o ?

Termino

Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES

Hasta 4

4-6

6-12

> 12

Valor de hCG al inicio del tto.

10

Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.

-

3a5

>5

Lugar de las MTS

Pulmón vagina

Bazo riñón

gastrointestinal

Hígado cerebro

Nº de MTS

-

1a4

5a8

>8

Simple Droga

Dos o + drogas

Quimioterapia previa

3

10 3-10

4

10 4-10

5

BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO ≥ 7 ULTRA ALTO RIESGO ≥ 13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

>10

FIGO I:13

5

INCIDENCIA 

MOLA E.E.U.U. 1/1200 EMB. DE TERMINO



ASIA 1/800 (TAIWAN 1/125) CORIONCARCINOMA

EPIDEMIOLOGÍA 

NATALIDAD EN ADOLESCENTES (<15 años AUMENTA 6/7 VECES EL RIESGO)



NATALIDAD > 40 años (AUMENTA 5/10 VECES EL RIESGO)



DIETAS POBRES EN CAROTENO Y

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL LA GESTA MOLAR

GENETICA

MOLA COMPLETA +

+ 46 XX /XY

MOLA PARCIAL +

+

69 XXX/XXY

PRESENTACIÓN CLINICA

MOLACOMPLETA 46 XX,46XY

PATOLOGI A FETO AMNIOS GR FETO EDEMA VELLOSIDAD PROLIFERACIÓN SINCITOTRFO

CLI NI CA DIAGNOSTICO HEMORRAGIA EXP. VESICULAS TAMAÑO UTERO QUISTE TECA

AUSENTE AUSENTE AUSENTE DIFUSO LEVE A SEVERA

GESTA MOLAR 97% PRESENTE MAYOR QUE GESTA 30 AL 50%

MOLA PARCIAL 69XXX,69XXY PRESENTE PRESENTE PRESENTE FOCAL LEVE A MODERADA

HMR, AB .91% 76% AUSENTE MENOR QUE GESTA RAROS

COMPLI CACI ONES TOXEMIA, HIPEREMESIS, HIPER T3 T4 EMB.TROFO. NTG POST MOLAR

25% 2% 20%

< AL 2% RARO 5 AL 10%, NO MTS

DIAGNOSTICO 

CLINICA



HCG SUB B



ECOGRAFIA

MANEJO TERAPEUTICO Dosaje de Hcg preevacuatoria ,RX de base, ecografía hepática ,hemograma ,hepatograma y función renal   

EVACUACION HISTERECTOMÍA QUIMIOPROFILAXIS

ENFERMEDAD BENIGNA 

EVACUACION -ESPONTANEA

100000

10000

1000

100

10

1 13/07/1993 20/07/1993 69000 27/07/1993 14600 03/08/1993 3000 10/08/1993 1300 17/08/1993 450 24/08/1993 200 31/08/1993 100 07/09/1993 40 14/09/1993 20 21/09/1993 10 28/09/1993 5 05/10/1993 3 12/10/1993 2 19/10/1993 1 26/10/19931 02/11/19931 09/11/1993 1 16/11/1993 23/11/1993 30/11/1993 07/12/1993 14/12/1993 21/12/1993 28/12/1993 04/01/1994 11/01/1994 18/01/1994

CURVA TIPO DE HCG ETG BENIGNA

HCGsub B

MONITOREO DE LA HCG SUB B POST EVACUACIÓN DEBE SER CUANTITATIVA SÉRICA, POR QUIMIOINMUNOLUMINISENCIA. LA PRIMER MUESTRA 48 HS. POST EVACUACIÓN Y LUEGO SEMANAL HASTA NEGATIVIZAR

FACTORES DE RIESGO DE PADECER NTG POST MOLAR 

ANEUPLOIDIA



TAMAÑO UTERINO EXCESIVO,MAYOR DE 16S



QUISTE DE LA TECA MAYOR DE 6 cm



MAYOR DE 40 AÑOS



HCG SUB B MAYOR DE 100.000 mui/ml SERICA



ANTECEDENTE DE DOS MOLAS PREVIAS

VIGILANCIA 

1 POR SEMANA POR TRES SEMANAS



1 CADA 15 DIAS ,HASTA COMPLETAR TRES

MESES 

1 POR MES ,HASTA COMPLETAR 6 MESES HCG,CONTROL CLINICO,ACO ESTRICTO

EMBARAZO SUBSECUENTE LUEGO DE 6 MESES DE VIGILANCIA









HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL. DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

ENTIDADES QUE LA COMPONEN



ENFERMEDAD MOLAR



MOLA INVASORA



CORIOCARCINOMA



(TUMOR DEL SITIO

PRESENTACION CLINICA 

ALTERACION DE LA CURVA DE HCG



SANGRADO IRREGULAR (LEVE/SEVERO)



QUISTE DE LA TECA



SUBINVOLUCIÓN UTERINA O AGRANDAMIENTO



ALTOS NIVELES DE HCG



ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO (PERFORACIÓN /TORSIÓN)



INFECCIÓN (LEUCORREA PURULENTA /DOLOR PELVICO AGUDO



OTROS

hCG EL MANEJO CENTRAL DE ESTA NEOPLASIA ES MONITOREAR LA ENFERMEDAD CON UN METODO DE DETERMINACION DE hCG SENSIBLE

DIAGNOSTICO DE METASTASIS 

EVALUACIÓN CLÍNICA:EXAMEN GINECOLÓGICO CON ESPECULOSCOPÍA MINUCIOSA DE CARA ANTERIOR



HEMOGRAMA COMPLETO , ESTUDIO DE COAGULACIÓN , FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA,



ECOGRAFÍA PELVIANA T.V CON DOPPLER ,Y ABDOMINAL



RX TÓRAX/ TAC



TAC O RNM ABDOMINOPÉLVICA



TAC O RNM CEREBRO /PUNCIÓN DE LCR



PET

DIAGNOSTICO DE METASTASIS Métodos para diagnóstico de MTS  Rx. tórax es apropiado para el diagnóstico y conteo de Mts. Se puede utilizar la TC  El hígado puede ser estudiado por ecografía o TC  El cerebro puede ser estudiado con RNM O TC FIGO sugiere que cada centro puede seleccionar entre los distintos métodos pero reportándolo FIGO 2004

SITIOS DE METASTASIS        

PULMON VAGINA PELVIS CEREBRO HIGADO RIÑON /BAZO OTROS INDETERMINADAS

80% 30% 10% 10% 10% <5% <5% <5%

CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02

• ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL CUERPO UTERINO • ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS ORGANOS PELVIANOS • ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS PULMONES CON AFECCION DE LA VIA GENITAL O SIN ELLA. • ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A DISTANCIA.

SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02 Factores de riesgo Edad Antc. de gesta Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES Valor de hCG al inicio del tto. Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.

score 0 Hasta 39 Mola Hasta 4 10

3

1

2

4

> 40

-

-

Aborto o ?

Termino

4-6

6-12

10 3-10

4

10 4-10

> 12 5

>10

5

-

3a5

>5

Lugar de las MTS

Pulmón vagina

Bazo riñón

gastrointestinal

Hígado cerebro

Nº de MTS

-

1a4

5a8

>8

Simple Droga

Dos o + drogas

Quimioterapia previa

BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO ≥ 7 ULTRA ALTO RIESGO ≥ 13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL BAJO RIESGO SCORE 0-6

TRATAMIENTO



QUIMIOTERAPIA



HISTERECTOMIA

DEFINICIONES

Monitoreo  Remisión  Consolidación  Resistencia  Recurrencia  Evaluación de la respuesta  Respuesta iconográfica  Metástasis de bajo riesgo.  Metástasis de alto riesgo  Metástasis no detectadas  Vigilancia 

BAJO RIESGO 

TRATAMIENTO ESQUEMAS DE MONOQUIMIOTERAPIA



20% AL 30% REQUIERE ALTERNATIVA 2º LINEA



HISTERECTOMIA SE EVALUA PARA FARMACORESISTENCIA O COADYUVANCIA A

NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO 

HISTERCTOMIA PRIMARIA



HISTERECTOMIA SECUNDARIA BIOPSIAS LAS IMÁGENES ESTAN LIMITADAS AL COMPORTAMIENTO DEL MARCADOR TUMORAL NO DEBEN SER BIOPSIADAS LAS LESIONES QUE POR LA CLINICA DEBEN SER RESECADAS DEBERA SER CON MARGEN Y CONSIDERANDO EL RIESGO DE SANGRADO

NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO TECNICA QUIRURGICA Criterio oncologico

NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO

RESECCION DE FOCOS DE FARMACO RESISTENCIA

NTG CIRUGÍA CONSERVADORA 

Paciente con hCG en meseta o descenso (por complicación hemorrágica)



Foco de fármaco resistencia o santuario



No hay series que demuestren que se pueda conservar si de la histología resulta TSP



Preservar del manipuleo del útero y de la dispersión por los ostium

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA 1º LINEA :METOTREXATE •MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE CON AC. FOLÍNICO 1 MG/KG.. ORAL DÍAS 2-4-6-8. •TOXICIDAD GASTROINTESTINAL

2º LINEA: DACTINOMICINA •1-5 DÍAS 9-13 µG /KG.. EV CADA TRES SEMANAS (MÁXIMO O,5 MG) TOXICIDAD INJURIA POR ESTRAVASACION Y GASTROINTESTINAL

ETOPOSIDO •360 mg /m2 ev dias 1-3 cada 21

VIGILANCIA 

1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS



1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES



1 POR MES HASTA COMPLETAR UN AÑO



CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL HCG, CONTROL CLINICO ,ACO ESTRICTO

RECURRENCIA DENTRO DEL PRIMER AÑO DE VIGILANCIA ENTRE EL 1% AL TRATAMIENTO 2% DIFERENTES ESQUEMAS DE SALVATAJE Y EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA

EMBARAZO SUBSECUENTE 

SE AUTORIZA LUEGO DE 1 AÑO DE VIGILANCIA



CON IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA ENFERMEDAD BENIGNA

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL ALTO RIESGO SCORE > 7

ALTO RIESGO 





TRATAMIENTO CON ESQUEMA DE POLIQUIMIOTERAPIA LAS METASTASIS HEPATICAS Y CEREBRALES PUEDEN IRRADIARSE PARA MITIGAR LAS HEMORRAGIAS CIRUGIA PARA CONTROLAR SANGRADO,REMOVER FOCOS DE FCO RESISTENCIA

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA EMA/CO •DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV ETOPOSIDO :

100mg /m2 EV EN 250 ml de sol.

Isotónica METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido METOTREXATE: •DIA 2 : ACTINOMICINA:

200 mg /m2 EV goteo 12 horas D 0,5 mg EV

ETOPOXIDO :

100mg /m2 EV EN 250 ml de sol.

AC.FOLINICO :

15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4

Isotónica dosis •DIA 8 : VINCRISTINA :

1 mg / m2 EV (máximo 2 mg )

CICLOFOSFAMIDA : 600 mg /m2 EV en sol salina isotónica

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA ULTRA ALTO RIESGO > 13 EMA/PE •DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV ETOPOSIDO :

100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido METOTREXATE: •DIA 2 : ACTINOMICINA:

200 mg /m2 EV goteo 12 horas D 0,5 mg EV

ETOPOXIDO :

100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

AC.FOLINICO :

15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4 dosis

•DIA 8 : CISPLATINO: ETOPOSIDO :

75 mg /m2 ev goteo de 12 horaS 100 mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

VIGILANCIA

    

1

POR SEMANA POR 3 SEMANAS

1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES 1 POR MES HASTA COMPLETAR 1 AÑO BIMESTRAL HASTA COMPLETAR DOS AÑOS CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL HCG, CONTROL CLINICO, ACO ESTRICTO

RECURRENCIA 

DENTRO DEL PRIMER AÑO RECURREN EL 13%

EL SEGUNDO AÑO RECURREN EL TRATAMIENTO 1% DIFERENTES ESQUEMAS DE SALVATAJE Y EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA 

ESQUEMAS DE SALVATAJE PACLITAXEL  GEMCITABINE  GEMCITABINE + CARBOPLATINO  GEMCITABINE + CISPLATINO  HD-EMACO  ETOPOSIDO + CICLOFOSFAMIDA + CARBO + PACLITAXEL  VINBLASTINA + IFOSFAMIDA + PLATINO (VeIP)  ETOPOSIDO + IFOSFAMIDA + PLATINO (VIP)  TAXOL + ETOPOSIDO + PLATINO (TIP)  FUTURO: GEFTINIB ( F inh. del crecimiento epidermico) CAPECITABINE ORAL (pro droga del 5-FU) ANTIANGIOGENESIS (talidomida) OXALIPLATINO PEMETREXED (nuevo antifolato ) Newlands E The manegemet of recurrent and drug resistentmultitarget GTN 

Best practice &reserch clinical vol 17 nº 6 905-923

EMBARAZO SUBSECUENTE 

SE AUTORIZA LUEGO DE 2 AÑOS DE VIGILANCIA



CON IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA ENFERMEDAD BENIGNA 

 



HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL. DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B POR 6 SEMANAS.

ETG GESTA MOLAR

GESTA NO MOLAR

EVACUACION Y DOSAJE DE HCG SEMANAL

DESCENSO HCG HASTA NEGATIVIZACION

SOSPECHA CLINICA O HALLAZGO DE HCG

CRITERIOS DE MALIGNIDAD CONSENSO FIGO 2000 SCREENING DE METASTASIS

ETG BENIGNA VIGILANCIA 6 MESES

FIGO I + SCORE

FIGO II III IV + SCORE

NTG MALIGNA BAJO RIESGO <6

MONOQUIMIOTERAPIA

ALTO RIESGO >7

POLIQUIMIOTERAPIA

RESISTENCIA 2LÍNEA HISTERECTOMIA

RESISTENCIA 2LÍNEA RESECCION DE FOCOS RT CEREBRO HIGADO

REMISION

REMISION

CONSOLIDACION 1 CICLO

CONSOLIDACION 3 CICLOS

VIGILANCIA 1 AÑO

VIGILANCIA 2 AÑOS