Edit Ronduk.pptx

RONDE DUDUK November 2018

RBE

Kamar 3 Bed 1 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Hendra Mustika : Lk : 30-11-1967 : HF : 18-11-2018 : 1090863

Diagnosis : Tumor gaster + DLI post jejenustomi POD 1

• S : nyeri luka operas • O: • Sens : CM • TD : 110/80 mmHg • N : 82 x/m • RR : 16 x/m • Temp : 36,3 c • Reg. Abdomen: • I : datar, jejenostomi + • P : lemas • P : tympani • A : BU +

Gastroscopy (14-08-2018) dr.Desy Hariyanti, Sp.PD

Kesan : Masa tumor gaster

Intraoperatif 28-11-2018 • Dilakukan identifikasi gaster didapatkan massa tumor di pyloric • Dilakukan identifikasi jejenum, dilakukan biopaso KGB pada meso jejenum  di PA kan • Dilanjutkan dengan jejenustomi

Tata Laksana • IVFD RL : D5% 1:1 gtt XXX/menit • Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam • Inj Ketorolac 30mg/8jam • Diet cair

Kamar 3 Bed 5 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Darmawi bin munsir : Lk : 54 th : dr. Efman EU M, Sp.B-KBD : 21-11-2018 : 1091465

• Diagnosis : Ikterus obstruktif ec sumbatan distal CBD post Explore CBD POD 3

• S : nyeri perut, mual • O: • Sens : CM • TD : 120/80 mmHg • N : 86 x/m • RR : 16 x/m • Temp : 36,6 c • Reg. Abdomen: • I : datar, kassa op kering • P : lemas • P : tympani • A : BU +

NGT : 200 cc / jam warna hijau Drain : 10 cc serous

LABORATORIUM RSMH (20-11-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

12.6

Leukosit

18.500

Trombosit

214.000

Ureum

45

Creatinin

0.83

SGOT

95

SGPT

122

Bil total

16.00

Bil direk

12.10

Bil indirek

3.90

MRCP 22-11-2018

MRCP 22-11-2018 Dr. hanna, Sp. Rad • Hepatospnelomegali • Batu Multiple di medial-distal CBD menyebabkan dilatasi CBD, duktus biliaris intrahepatik kanan-kiri dan duktus sistikus, dengan banyak batu di duktus bilier intrahepatik kiri. • Hydrops gallbladder dengan calculec cholecystitis

Intraoperatif • Identifikasi didapatkan batu pada distal CBD dan gall bladder  dilakukan open cholesistektomi • Dilanjutkan dengan bypass choledocoduodenostomi • Pasang 1 buah drain

Tatalaksana • IVFD RL : D5 : Clinimix 1 : 1 : 1 gtt XXX/menit • Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam • Metronedazole 500mg/8 jam • Diet cair 50cc/ 2 jam

Kamar 5 bed 5 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Rapal doa Abdullah : Lk : 8-17-86 : dr. Hafidh K, Sp.B-KBD : 25-11-2018 : 1092312

• Diagnosis : Tumor pylorus + tumor colon transversum post laparatomi explore POD 15

Pemeriksaan Fisik • S : BAB lender darah, nyeri perut • O: • Sens : CM • TD : 110/70 mmHg • N : 80 x/m • RR : 20 x/m • Temp : 36,6 c • Reg. Abdomen: • I : datar, kassa op kering • P : lemas • P : tympani • A : BU +

CT scan Abdomen 25-11-2018

CT scan Abdomen 25-11-2018

CT scan Abdomen 25-11-2018 Dr. M Yusri. Sp. Rad Kesimpulan : Dilatasi usus halus dan kolon, cenderung ileus paralitik

Tatalaksana • IVFD RL: D5 : tutofusin 1 : 1 : 1 gtt XXX • Ceftriaxon 1gr/12jam • Ranitidin /12 jam • Metronedazol 500mg/8jam • Hasil PA tgl 28 dari RS Curup

Kamar 5 bed 6 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Wiwit daryono : Lk : 47 th : dr. Efman EU M, Sp.B-KBD : 22-11-2018 : 1074857

• Diagnosis : Ikterus obstruktif ec sumbatan distal CBD + AKI + Trombositopenia + susp. Acute cholangitis pro explore CBD

Pemeriksaan Fisik • S : nyeri perut bagian atas • O: • Sens : CM • TD : 150/80 mmHg • N : 86 x/m • RR : 16 x/m • Temp : 36,6 c • Reg. Abdomen: • I : datar • P : lemas • P : tympani • A : BU +

LABORATORIUM RSMH Jenis Pemeriksaan

20-11-2018

28-11-2018

Hemoglobin

12.6

12.9

Leukosit

22.700

14.500

Trombosit

80.000

414.000

Ureum

78

Creatinin

3.6

SGOT

63

SGPT

72

Bil total

20

Bil direk

13.6

Bil indirek

6.40

Pt

2.0

APTT

1.0

MRCP 22-11-2018

MRCP 22-11-2018

MRCP 22-11-2018 Dr. hanna Sp. Rad Kesan : • Batu CBD medial dan batu kecil CBD distal yang menyebabkan dilatasi ductus biliaris CBD di proksimal dan duktus billiaris intrahepatic kanan kiri • Kolesistitis dengan sludge dan batu di neck gall baldder

Tatalaksana • IVFD RL gtt XX/m • Ceftriaxon 1gr/12 jam • Vit K/24 jam • Ranitidin /12 jam • Pro Explore CBD 30-11-2018

RKBB

Kamar • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Nurhana binti Suin : Pr : 25-3-54 : dr. Efman E U, Sp.B-KBD : 1-12-2018 : 1090041

Diagnosis : Peritonitis difusa ec appendicitis perforasi POD 4

Pemeriksaan Fisik • S : Nyeri luka operasi, mual (-) • O: • Sens : CM • TD : 110/80 mmHg •N : 86 x/m • RR : 14 x/m • Temp : 36’5 c • Reg. Abdomen: • I : datar, kasa op kering, drain 100 cc serohemoragic • P : lemas • P : tympani • A: BU +

LABORATORIUM RSMH (1-12-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

13.6

Leukosit

17.000

Trombosit

253

GDS

145

USG tanggal 30-11-2018 RSI Siti Khadijah

USG tanggal 30-11-2018 RSI Siti Khadijah dr. H.M. Salim, Sp. Rad Kesan  Ada gambaran hiperchoic dengan diameter 7mm di Mc burney non peristaltik non kompresible. Curiga Akut appendisitis Tampak juga distensi usus yang ringan, peristaltik meningkat

Intraoperasi • Dalam cavum abdomen didapatkan pus +/- yang berasal dari appendik • Dilakukan appendiktomi --> jaringan di PA kan

Tata laksana • IVFD RL gtt XXX • Inj Ceftriaxon 1gr/ 12 jam • Inj metronedazol 500/ 8 jam • Inj Omeprazole 40 mg/24 jam

Kamar 4 bed 3 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Kustri Pelangi : Pr : 16-1-75 : dr. Sarup Singh , Sp.B-KBD : 3-12-2018 : 1092274

Diagnosis : Adeno Ca recti 1/3 distal T4NxM1

Pemeriksaan Fisik • S : Benjolan di anus • O: • Sens : CM • TD : 110/70 mmHg •N : 96 x/m • RR : 14 x/m • Temp : 36’5 c • Reg. Abdomen: • I : datar, kasa op kering • P : lemas • P : tympani • A: BU +

LABORATORIUM RSMH (4-12-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

9.2

Leukosit

13.7

Trombosit

664

Hasil PA dr. Teguh Sp.PA kesan : Histopatologi sesuai adeno cacinoma diff sedang/moderate infiltrate rectum

Intra operasi 5-12-2018

RKBC

Kamar 5 Bed 3 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Rahayu bt Alex : Pr : 24-10-78 : dr. Hafidh K, Sp.B-KBD : 27-11-2018 : 1090041

Diagnosis : icterus obstruktif ec sumbatan CBD + cholelithiasis post explore CBD + Cholesistektomi + bypass Choledocoduodenostomy POD 1

Pemeriksaan Fisik • S : Nyeri luka operasi, mual (-) • O: • Sens : CM • TD : 110/80 mmHg •N : 86 x/m • RR : 14 x/m • Temp : 36’5 c • Reg. Abdomen: • I : datar, kasa op kering, drain 100 cc serohemoragic • P : lemas • P : tympani • A: BU +

MRCP 15-11-2018 Dr. Hanna Marsinta, Sp. Rad Kesan : • Batu multiple CBD distal yang menyebabkan dilatasi duktus biliaris CBD, cystikus sampai intrahepatic kanan/kiri • Cholelithiasis multiple sampai ke neck gall baldder

Intraoperasi • Dilakukan identifikasi , didapatkan batu pada distal CBD • Dilakukan evakuasi batu dilanjutkan cholesistektomi • Dilkukan bypasscholedocoduodenostomi

Tatalaksana • IVFD RL : D5 : Nutriflex 1:1:1 gtt XXX/menit • Inj Ceftiaxon 1gr/12jam • Inj Vit K 1amp/8jam • Inj Ketorolac • Puasa

Kamar 4 bed 4 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Catur meiliana : pr : 6-5-69 : dr. Effman EU SP.B-KBD : 14-11-2018 : 968293

• Diagnosis : icterus Obstruktif ec sumbatan distal CBD post Explore CBD + Cholesistektomi perlaparaskopi + Bypass biliodigestive

Pemeriksaan Fisik • S : tidak ada keluhan • O: • Sens : CM • TD : 130/80 mmHg • N : 78 x/m • RR : 16 x/m • Temp : 36 c • Reg. Abdomen: • I : datar • P : lemas • P : tympani • A: BU +

LABORATORIUM RSMH (19-11-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

10.7

Leukosit

14.2

Trombosit

234

Bilirubin total

14.60

Bil direct

11.50

Bil indirect

3.10

MRCP 2-11-2018 Dr. hanna marsinta, Sp Rad Kesan : • Batu multiple CBDdistal yangmenyebabkan dilatasiringan CBD sampai duktus biliaris intrahepatic kanan kiri dan CBD • Kolesititis ec kolelithiasis multiple • hepatosplenomegali

Tata laksana • Inj Cetriaxon 1 gr/ 12 jam • Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Kamar 6 bed 2 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Nurlia Binti yakin : pr : 21-8-54 : dr. Sarup singh SP.B-KBD : 3-12-2018 : 968293

• Diagnosis : Tubulo papiler adeno high gradecolon sigmoid

Pemeriksaan Fisik • S : BAB lendir darah • O: • Sens : CM • TD : 140/80 mmHg • N : 78 x/m • RR : 16 x/m • Temp : 36 c • Reg. Abdomen: • I : datar • P : lemas • P : tympani • A: BU + RT : TSA baik, tidak teraba massa, feses (-), ampula recti tidak kolaps, darah (-)

LABORATORIUM RSMH (19-11-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

1.3

Leukosit

9.9

Trombosit

394

BSS

125

Ur

21

Bil indirect

0.84

Laboratorium PA • Pa : No 4907/A/2018 dr. Suly Sp.PA Kesan : Tubulo papula adeno dengan high grade dysplasia pada colon sigmoid

Rambang 2.1/Mawar

Kamar 1 bed 3 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: M. Zais Ardian syah : Lk : 1-11-92 : dr. Effman EU SP.B-KBD : 14-11-2018 : 968293

• Diagnosis : fistula enterokutan + colitis ulcerative + malnutrisi berat

Pemeriksaan Fisik • S : Lemas • O: • Sens • TD • N • RR • Temp

: CM : 110/80 mmHg : 86 x/m : 20 x/m : 36 c

• Reg. Abdomen: • I : datar, stoma viable(+), fistula + produksi 100 cc / 24 jam • P : lemas • P : tympani • A: BU +

LABORATORIUM RSMH (26-11-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

9.2

Leukosit

11.3

Trombosit

357

Albumin

3.3

Na

131

K

3.2

• IVFD RL : D5 : Clinimix 1:1:1 gtt xxx • Inj ceftriaxon 1gr/ 12 jam • Inj ranitidine 50 mg / 12 jam • Rencana rawat jalan • Diet bubur

Kamar 4 bed 3 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Lismawati bt Cik Ali : Pr : 07-12-1948 : dr. Hafidh Komar, Sp.B-KBD : 12-11-2018 : 1090445

Diagnosis : Ikterus Obstruktif ec Sumbatan Distal CBD Choledocolitiasis + Cholelitiasis post explore CBD + Cholesistektomi + Bypass choledocoduodenostomi POD VII

Pemeriksaan Fisik • S : Nyeri Luka OP

• O: • • • • •

Sens TD N RR Temp

: CM : 100/60 mmHg : 86 x/m : 20 x/m : 36 c

• Mata : Sklera Ikterik +/+

• Reg. Abdomen: • I : datar, Kasa op kering (+), Drain 200cc/24 jam • P : lemas • P : tympani • A: BU +

RADIOLOGI MRCP (5-11-2018) RSMH Dr. SNA Ratna Sari Dewi, Sp.Rad Kesan: • Gambaran multiple biliary hamartoma kanan dan kiri • Multiple cholelitiasis dengan ukuran terbesar 0,7 mm • Pelebaran ductus billier intrahepatic kanan dan kiri, ductus hepatikus komunis, ductus biliaris komunis diameter 3 cm ec choledocolitiasis ukuran 1,5 x 2,5 cm ada distal ductus biliaris

MRCP (5-11-2018) RSMH

MRCP (5-11-2018) RSMH

MRCP RSMH 5-11-2018 Dr. Ratna sari devi, Sp. Rad • Gambaran multiple biliary hamartoma kanan kiri • Multiple Cholelithiasis dengan ukuran terbesar 0.7 cm • Pelebaran duktus billier intrahepatic kanan kiri, duktus hepatikus komunis, duktus billiaris komunis (diameter 3 cm) ec choledocolithiasisukuran 1,5 x 2,5 pada distal duktus billiaris komunis

LABORATORIUM RSMH (25-11-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

8.2

Leukosit

13.2

Trombosit

457

RDW-CV

19.60

Tatalaksana • IVFD RL : D5% • Inj Ceftriaxon 1gr / 12 jam • Inj Omeprazole 40 mg / 24 jam • Pro Explore CBD • Diet Bubur

RAWAS 1.2/RPK

RAWAS1.1

Kamar 2 bed 6 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Ernani binti Nungjik : Pr : 3-1-1966 : dr. Hafidh Komar, SP.B-KBD : 23-11-2018 : 1091994

• Diagnosis : ileus obstruktif ec tumor colon post hemikolektomi + Kolostomi POD 2

Pemeriksaan Fisik • S : Nyeri luka operasi • O: • Sens : CM • TD : 130/70 mmHg • N : 88 x/m • RR : 16 x/m • Temp : 36,7 c • Reg. Abdomen: • I : datar, kassanop kering • P : lemas • P : tympani • A : BU + Drain : 50 cc serous

LABORATORIUM RSMH (26-11-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

11.8

Leukosit

13.3

Trombosit

424

Albumin

2.9

Ureum

24

Creatinin

0.62

Na

141

Kreatinin

0.62

Intraoperatif • Pada explorasididapatkan massa pada colon descenden distal • Dilakukan hemikolektomi kanan didapatkan diameter kolon proximal lebih besar disbanding kolon distal • Dilakukan kolostomi

Tatalaksana • IVFD RL gtt XXX/menit • Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam • Inj Metamizole 500mg/ 8jam • Diet susu • Konsul Gizi Klinik & Stoma

Kamar 2 bed 6 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Neni Triana : Pr : 12-1-1989 : dr. Efman E U, SP.B-KBD : 4-12-2018 : 1087227

• Diagnosis : Tumor intra abdomen + anemia + trombositopenia

Pemeriksaan Fisik • S : nyeri luka operasi, flatus +, bab • O: • Sens : CM • TD : 120/60 mmHg • N : x/m : 84 x/m • RR : 16 x/m • Temp : 36 c • Reg Abdomen • I : datar, teraba masa di lumbalis kiri, nyeri (-) • P : Lemas • P : tympani • A : BU +

LABORATORIUM RSMH 24-11-2018 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

2.8

Leukosit

4.6

HT

10

Trombosit

81

bilirubin total

4.40

Tata laksana • Transfusi PRC 200/24 jam • Transf WB1x100 cc • Transf TC 1 unit

RAWAS 2.2

Kamar 2 bed 1 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Ahmad Munawir : LK : 412-1966 : dr. Efman E U, SP.B-KBD : 2-12-2018 : 10913600

• Diagnosis : ileus obstruktif ec tumor colon flexura lienalis POD 4

Pemeriksaan Fisik • S : nyeri luka operasi, flatus +, bab • O: • Sens : CM • TD : 120/80 mmHg • N : x/m : 88 x/m • RR : 18 x/m • Temp : 36,5 c • Reg Abdomen • I : datar, kassa kering, drain 50cc/24 jam serohemorragic • P : Lemas • P : tympani • A : BU +

LABORATORIUM RSMH 30-12-2018 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

114.5

Leukosit

15.9

HT

43

Trombosit

397

Albumin

4.1

GSS

106

Intra operatif tanggal 2-12-2018 • Didapatkan darah dan bekuan darah +/- 150cc yang berasal dai perdarahan caecuum • didapatkan laserasi serosa pada caecum, tidak didapatkan perforasi pada caecum • Identifikasi lebih lanjut didapatkan tumor colon flexura lienalis, jaringan di PA kan • Diputuskan untuk dilakukan hemicolektomi kiri , jaringan di PA kan • Dilanjutkan transversustomi • Pada hepar tidak di dapatkan nodul

Tata laksana • RL : D5: Nutriflex 1:1:1 gtt XXX/menit Inj Ceftriaxon 1 gr/12cc • Ketorolac 30mg/8 jam • Diet susu cair • Mobilisasi duduk

Kamar 5 bed 5 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Riswan Apryanto : Lk : 14-4-1994 : dr. Alsen Arlan , SP.B-KBD : 2-2-2018 : 1091621

• Diagnosis : Ikterus obstruktif post T-tube

Pemeriksaan Fisik • S : nyeri perut • O: • Sens : CM • TD : 120/60 mmHg • N : x/m : 90 x/m • RR : 22 x/m • Temp : 36,9 c • Reg Abdomen • I : datar, kassa kering, • P : Lemas • P : tympani • A : BU +

LABORATORIUM RSMH 03-12-2018 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

13.9

Leukosit

14.3

HT

38

Trombosit

525

bilirubin total

15.50

Bilirubin Direk

11.20

Bilirubin Indirek

4.30

SGOT

69

SGPT

409

Kamar 5 bed 5 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Asfi bin sukarno : Lk : 23-6-1965 : dr. Hafidh K , SP.B-KBD : 26-11-2018 : 1092352

• Diagnosis : luka tusuk Flank sinistra laserasi omentum post omentektomi hematoma zona II post laparatomi POD 4

Pemeriksaan Fisik • S : nyeri luka operasi, flatus +, bab • O: • Sens : CM • TD : 120/60 mmHg • N : x/m : 90 x/m • RR : 22 x/m • Temp : 36,9 c • Reg Abdomen • I : datar, kassa kering, drain 50cc/24 jam serohemorragic • P : Lemas • P : tympani • A : BU +

LABORATORIUM RSMH 24-11-2018 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

10.8

Leukosit

12.200

HT

30

Trombosit

215.000

Kamar • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Asfi bin sukarno : Lk : 23-6-1965 : dr. Hafidh K , SP.B-KBD : 26-11-2018 : 1092352

• Diagnosis : luka tusuk Flank sinistra laserasi omentum post omentektomi hematoma zona II post laparatomi POD 4

Intraoperatif 25-11-2018 • Didapatkan darah -/+ 200cc berasal dari perdarahan omentum • Pada exlorasi lebih lanjut didapatkan heatom pada zona 2 yang tidak pulsatif, organ lain intak • Pasang 1 buah drain

Tatalaksana • IVFD RL gtt XXX • Inj ceftriaxone 1gr/12 jam • Inj ketorolac 30mg/ 8 jam • Dient NB • Rencana rawat jalan

OGAN

Kamar 9 bed 1 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Muryati bint Guseh : Pr : 5-6-1953 : dr. Efman E U, Sp.B-KBD : 6-11-2018 : 1089283

Diagnosis : Tumor esophagus 1/3 distal

Pemeriksaan Fisik • S : muntah lendir • O: • Sens : CM • TD : 120/60 mmHg • N : x/m : 90 x/m • RR : 22 x/m • Temp : 36,9 c • Reg Abdomen • I : datar • P : Lemas • P : tympani • A : BU +

LABORATORIUM RSMH 25-11-2018 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

14.3

Leukosit

4.870

HT

42

Trombosit

224

Albumin

2.9

LDH

1186

PA No. 4769/A/2018 RSMH Dr. Aida Farida, Sp. PA / tanggal 16-11-2018 Kesan : • Undifferetiated squamous cellcarcinoma pada esophagus

CT scan Abdomen 22-11-2018

CT scan Abdomen 22-11-2018

CT scan Abdomen 22-11-2018 Dr. Ratnasari Devi, Sp. Rad Kesan : • Soft tissue massa intraluminer dindidng esophagus sepanjang 6.7 cm tebal dinding 1.48 cm yang menyebabkan penyempitan intra luminer esophagus medial setinggi karina sampai esophagus distal setinggi TH 10 . Tak tampak fat stranding extralumen • Gambaran pneumonia pada segmen 6&8 paru kanan • Limfadenopati soliter pada paratrakea kanan atas ukuran 1.3 cm • Fibrosis pleura posterior kanan

Tatalaksana • IVFD Rl : D5 : Clinimix 1 : 1 : gtt XXX • Pro gastrotomi

KOMERING 1.1

• Nama • JK • UMUR • DPJP • MRS • MR

: Caridi bin Wahid : Lk : 5-11-59 : dr. Hafidh K, Sp.B-KBD : 20-11-2018 : 1086678

• Diagnosis : Tumor intra abdomen + GIST + asites massif + efusi pleura bilateral

Pemeriksaan Fisik • S : benjolan di perut • O: • Sens : CM • TD : 120/80 mmHg •N : 90 x/m • RR : 14 x/m • Temp : 36,7 c • Reg. Abdomen: • I : Datar • P : Lemas • P : Tympani • A: Bu (+)

LABORATORIUM RSMH (18-11-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Albumin

2.1

Kalsium

2.1

Natrium

141

Kalium

3.4

CT scan abdomen

CT scan abdomen 23-11-2018 dr. Dilla siti hamidah Sp.Rad Mass solid dengan sentral necrotic, berukuran besar,tampaknya extra luminal di daerah rectum yang menyempit dan mendesak rectum lateral kanan dan vesica urinaria ke anterior sugestif dustu giant rectal gastrointestinae stromal sirup (GIST ) dengan regenerasi malignan

Tata laksana • Bila KU baik open biopsi

KOMERING 1.2

Kamar 7 Bed 4 • Nama • JK • UMUR • DPJP • MRS • MR

: Oktarina binti Aswir : Pr : 17-11-1979 : dr. Sarup Singh, Sp.B-KBD : 18-11-2018 : 1091241

• Diagnosis : obs Jaundice

Pemeriksaan Fisik • S : Nyeri perut • O: • Sens : CM • TD : 120/80 mmHg •N : 90 x/m • RR : 14 x/m • Temp : 36,7 c • Reg. Abdomen: • I : Datar • P : Lemas • P : Tympani • A: Bu (+)

LABORATORIUM RSMH (18-11-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

HB

11.7

Leukosit

9.5

Trombosit

324

Ht

34

Bil Total

5.60

Bil Direk

4.80

Bil indirek

0.80

USG 23-11-2018 Dr. Suyata , Sp.PD, K-GEH Kesan : • Cholelithiasis, Cholesistitis dengan tanda-tanda obstruksi bilier

Tatalaksana  IVFD RL gtt XX/ menit  Inj ceftriaxon 1gr/12 jam  Inj Ketorrolac 30 mg/ 8jam

Lematang 1.1

Kamar 7 Bed 4 • Nama • JK • UMUR • DPJP • MRS • MR

: Alpianzi bin hanafi : lk : 14-8-1980 : dr. Hafidh, Sp.B-KBD : 24-11-2018 : 1091241

• Diagnosis : Obs Abdominal pain ec gastritisulcer susp peritonitis

Pemeriksaan Fisik • S : Nyeri perut • O: • Sens : CM • TD : 120/80 mmHg •N : 90 x/m • RR : 14 x/m • Temp : 36,7 c • Reg. Abdomen: • I : Datar • P : Lemas • P : Tympani • A: Bu (+)

Lematang 1.2

Kamar 7 Bed 2 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Nurhasanah Az Bt Azhari : Pr : 8-11-2018 : dr. Efman E U, Sp.B-KBD : 29-11-2018 : 1040813

Diagnosis : Adeno ca rectosigmoid post hartaman prosedure post rerouting

Pemeriksaan Fisik • S: • O: • • • • •

Sens TD N RR Temp

: CM : 130/80 mmHg : 80 x/m : 16 x/m : 36 c

• Reg. Abdomen: • I : datar, Kasa op kering (+) • P : lemas • P : tympani • A: BU +

LABORATORIUM RSMH 1-12-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

1.5

Leukosit

15.8

Trombosit

232

HT

30

Albumin

2.9

Lab PA 30-01-2018 No Pa 346/A/2018 dr. Suly Auline Rusminan Kesan : Moderatly differentiated adenocarcinoma differensiasi musinus (+/- 5%) pada regio rectosigmoid telah metastase pada 6 buah KGB ( T3N2aMx)

Intraoperasi 30-11-2018 • Didapatkan adhesif usus dengan dinging abdomen, usus dengan usus • Dilakukan adhesiolisis • Dilakukan identifikasi stump bagian proximal dan distal • Dilanjutkan anastomosis colorectal menggunakan stapler

Tatalaksana • IVFD RL : D5 : Clinimix : Lenoleus 1:1:1:1 gtt XXX/menit • Inj Ceftriaxon 1gr/ 12 jam • Inj Metamizol 500mg/ 8jam • Inj Omeprazole 40mg/ 12 jam • Diet cair 50 cc/ jam

LEMATANG 2.1

Kamar 5 bed 3 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Ria Rusmini : Pr : 29-7-67 : dr. Alsen Arlan, Sp.B-KBD : 27-11-2018 : 1092573

Diagnosis : obstruksi usus letak rendahs Post laparatomi transversostomi + hemicolectomy kanan POD 1

Pemeriksaan Fisik • S : nyeri luka operasi

• O: • • • • •

Sens TD N RR Temp

: CM : 130/80 mmHg : 80 x/m : 16 x/m : 36 c

• Reg. Abdomen: • I : datar, Kasa op kering (+) Stoma Viable (+) • P : lemas • P : tympani • A: BU +

LABORATORIUM RSMH (20-10-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

9.8

Leukosit

8.2

Trombosit

480

Bilirubin Total

0.30

Bilirubin Direk

0.10

Bilirubin indirek

0.20

BNO

Tata laksana • Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam • Inj ketorolac 30 mg/8jam

Kelingi 2.1

Kamar 1 bed 3 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Drs. H. Sabari chalik : Lk : 14-8-1942 : dr. Hafidh Komar Sp.B KBD : 26-11-2018 : 1072492

Diagnosis : ca rectosigmois + hartmann prosedur + kolostomi post Rerouting POD 2

Pemeriksaan Fisik • S : nyeri luka op

• O: • • • • •

Sens TD N RR Temp

: CM : 120/70 mmHg : 80 x/m : 20 x/m : 36,7 c

• Reg. Abdomen: • I : datar, kassa op kering, drain 300cc/24 jam • P : lemas, • P : tympani • A : BU +

PA No 545/HP/LF-18 Dr. L. Fatrisia Sp. Rad Kesimpulan : • Well-differentiatedadenocarcinomarectosigmoid PT2NxMx

USG abdomen 14-11-2018

USG abdomen 14-11-2018 Dr. Hanna Marsinta, Sp. Rad Kesan : • Nefrolithiasis dengan simple cyst ginjal kiri • Kalsifikasi prostat • Tak tmpak metastasis intraabdomen pelvis saat ini

Intraoperatif • Identifikasi didapatkan adhesive berat dilakukan adhesiolis • Identifikasi lanjut didapatkan stump dilakukan anastomosis dengan stapler • Pasang 1 buah drain

Tatalaksana • IVFD RL : Clinimix : Lipotudin 1 : 1 : 1 gtt XXX.menit • Injeksi Ceftriaxon 1gr/12jam • Inj ketorolac 30mg/8 • Puasa

Kamar 1 Bed 1 • • • • • •

Nama JK TL DPJP MRS MR

: Rina Gustilawati : PR : 3-2-1985 : dr. Efman E U, Sp.B-KBD : 30-12-2018 : 1090795

Diagnosis : Ileus obstruktif ec tumor caecum post laparatomy explorasi + Ileostomy

Pemeriksaan Fisik • S:

• O: • • • • •

Sens TD N RR Temp

: CM : 90/60 mmHg : 80 x/m : 20 x/m : 36,7 c

• Reg. Abdomen: • I : datar, kassa op kering, drain 30cc/24 jam • P : lemas, • P : tympani • A : BU +

LABORATORIUM RSMH (3-12-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

HB

9.3

Leukosit

14.6

Trombosit

420

Ht

29

Albumin

2.0

Intraoperatif • Dilakukan identifikasi didapatkan perlengketan usus dengan dining abdomen, usus dengan usus, usus dengan mesenterium , dilakukan adhesiolisis • didapatkan perlengketan ileum 230 cm dari treitz ke caecum • Diidentifikasi didapatkan tumor colon • Diputuskan untuk dilakukan ileostomy dan dilakukan biopsi • pada perabaan hepar didapatkan licin

MUSI 1.1

Kamar 1 Bed 1 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: H. A. Rachman Yoez : LK : 07-12-1948 : dr. Hafidh Komar, Sp.B-KBD : 12-11-2018 : 1090313

Diagnosis : Ikterus Obstruktif ec Sumbatan batu Distal CBD Post explore CBD + Bypass gastroduodenostomy POD 8 + adhesive post adhesiolisis

Pemeriksaan Fisik • S : nyeri perut

• O: • • • • •

Sens TD N RR Temp

: CM : 120/80 mmHg : 86 x/m : 20 x/m : 36,5c

• Sclera Ikterik : +/+ • Reg. Abdomen : • I : datar, Luka op baik • P : lemas • P : tympani • A : BU +

LABORATORIUM RSMH (20-11-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

HB

13.7

Leukosit

7.3

Trombosit

264

Ht

42

Albumin

3.2

RCP tanggal 15 november 2018

MRCP tanggal 15 november 2018 Dr. Hanna Marsinta Uli. Sp. Rad Kesan : • Batu multiple CBD distal sampai hepatikus komunis yang menyebabkan obstruksi

Intra Operasi • Dilakukan identifikasi didapatkan perlengketan usus dengan usus di lakukan adhesiolisis • Di lakukan identivikasi CBD di lakukan tagle dan Incisi pada CBD di dapatkan batu • Dilanjutkan dengan bypass gastroduodenostomi

Tatalaksana Rencana rawat jalan

MUSI 1.2

Kamar 19 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Mimin Sundari : PR : 6-6-67 : dr. Hafidh Komar Sp.B KBD : 4-12-2018 : 158794

Diagnosis : Ileus obstruktif ec sumbatan CBD

Pemeriksaan Fisik • S : Nyeri ulu hati, badan kuning

• O: • • • • •

Sens TD N RR Temp

: CM : 120/80 mmHg : 86x/m : 16x/m : 36,3 c

• Reg. Abdomen: • I : datar • P : lemas, nyyeri tekan epigastrium • P : tympani • A : BU +

LABORATORIUM RSMH (4-12-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

13.7

Leukosit

10.4

Hematokrit

41

Trombosit

426.000

Bilirubin Total

7.00

Bilirubin Direk

5.40

Bilirubin Indirek

1.60

MRCP 23 -11-2018

MRCP 23-11-2018 • Dr. Ratnasari Devi, Sp. Rad Kesan : Pelebaran fokal duktus biliaris kommunis ( diameter 1 cm) dengan ujung distal yang runcing, kemungkinan ec striktur parsial

Tata laksana • Pro explore CBD • Inj Vit K 3x1

Kamar 21 • Nama • JK • TL • DPJP • MRS • MR

: Suparti Bt Pawirro : PR : 2-8-57 : dr. Hafidh Komar Sp.B KBD : 20-11-2018 : 1091539

Diagnosis : Sirosi hepatis + Splenomegali + susp hepatoma + anemia post laparatomi biopsi hepar + omentektomi + salfingektomi bilateral POD 7

Pemeriksaan Fisik • S : nyeri pada bekas luka operasi

• O: • • • • •

Sens TD N RR Temp

: CM : 130/80 mmHg : 89 x/m : 16 x/m : 36,6 c

• Reg. Abdomen: • I : datar, kassa op kering • P : lemas • P : tympani • A : BU +

LABORATORIUM RSMH (4-11-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

2.9

Leukosit

18.000

Hematokrit

8

Trombosit

240.000

Ureum

21

Kreatinin

Hasil PA 22-11-2018 RSMH No PA 1729/C/2018 dr. Aspitriani kesan : Radang kronis pada sitologi cairan acites

USG Abdomen 23-11-2018 dr. Dita Siti Hamidah Sp.Rad kesan :  Ascites masif  Splenomegali --> dengan tekstur parenkim hepar yang tanpak kasar, perlu dipertimbangkan suatu proses sirosi hepar

USG Abdomen 23-11-2018 RSMH

Intra operasi 29-11-2018 • Didapatkan cairan acites +/- 500 cc • Tampak hepar membesar, tampak multiple nodul --> biopsi

• IVFD RL gtt XXX/ menit • Inj Ceftriaxon 1gr/12jam • Inj Omeprazole 40 mg /12 jam • Inj Ondancentron 8 mg/ 12 jam • Transf PRC 200cc/24 jam

MUSI 2.2

Kamar 15 • • • • • •

Nama JK TL DPJP MRS MR

: DR Rahmayani binti HM Yamin : Pr : 26-11-1965 : dr. Hafidh Komar Sp.B KBD : 23-10-2018 : 1082177

Diagnosis : tumor ileum + tumor colon descendent + tumor colon sigmoid sampai rectum + Fistula ureterocutan + fistula ureterovaginal post reseksi ileum+ hemikolektomi dextra + hartman procedure H post Repair fistula enterocutan 17

Pemeriksaan Fisik • S : nyeri pada bekas luka op

• O: • • • • •

Sens : CM TD : 120/80 mmHg N : 89 x/m RR : 20 x/m Temp : 36,7 c

• Reg. Abdomen: • I : datar, Luka op basah , fistula (+) Produksi 50 cc / 24 jam drain 50cc/24jam • P : lemas, nyari tekan daerah op • P : tympani • A : BU +

MRI (2018) RSMH, Ekspertise(-)

LABORATORIUM RSMH (29-10-2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

12.6

Leukosit

10.9

Hematokrit

36

Trombosit

226.000

Diff Count

0/0/90/3/7

Albumin

2.3

Kalsium

7.0

INTRA OPERATIF 25-10-2018  pada intraoperatif didapatkan massa tumor pada ileum dan pada identifikasi lanjut didapatkan tumor treitz colon descendent, rectosigmoid, caecum Diputuskan dilakukan hemicolectomi + reseksi ileumhingga colon descendent dan dibuat anastomosis + Hartman procedure Dilakukan end colostomi Dipasang 1 buah drain

Tatalaksana IVFD RL : D5% + Clenimic linoleic gtt XX/menit Meropenem 2 x 1 gr Metamizole 2 x 500 mg Diet Cair Rencan rawat jalan