Ecografia Della Colecisti E Delle Vie Biliari

COLECISTI E VIE BILIARI

ANATOMIA • • • • • • •

• •

Capillari biliari Duttuli biliari Dotti biliari interlobari (spazi portali) Dotti segmentari Dotti epatici destro e sinistro decorrono anteriormente rispetto ai rispettivi rami portali (dm 1-2 mm) Epatico comune (dm 2-4 mm) Coledoco (decorre dietro la prima porzione del duodeno, poi nella parte posteriore della testa del pancreas; sbocca attraverso la papilla del Vater nel secondo tratto del duodeno) Cistico Colecisti

Anatomia Ecografica • Vie biliari intraepatiche • Dotti segmentari • Dotti epatici destro e sinistro • Via biliare principale • Colecisti

• Vie biliari intraepatiche: non visibile agli US

• Dotti segmentari: talora visibili in regione parailare come finissime linee anecogene in posizione antistante i rispettivi rami portali

• Dotti epatici destro e sinistro visibili come sottili strutture tubulari anecogene in posizione anteriore e parallela alla biforcazione portale

• Via biliare principale (dotto epatico comune e coledoco); impossibilità a documentare ecograficamente il punto di congiunzione del dotto cistico con l’epatocoledoco. dm <4 mm (nei colecistectomizzati e gastrectomizzati sino a 13 mm)

Colecisti Forma ovoidale (variazioni morfotipo), contenuto liquido (possibili artefatti: effetto pioggia, effetto del gas), pareti sottili iperecogene (2-3 mm). • dm lgt 8 cm, dm ant-post 4 cm. • Studio dopo digiuno di 6-8 h. •

Anomalie congenite • Vie biliari intraepatiche • Vie biliari extraepatiche • Colecisti

Vie biliari intraepatiche • Atresia (non ha un quadro ecografico caratteristico) • M. di Caroli

M. Caroli • Dilatazione cistica più o meno estesa dell’albero biliare intraepatico con formazione di un sistema di cavità comunicanti con la via biliare principale • I segmenti dilatati sono spesso sede di litiasi e di colangiti ricorrenti

M. Caroli

US • Dilatazione moniliforme delle vie biliari intraepatiche all’interno delle quali sono spesso visibili formazioni iperecogene con cono d’ombra posteriore, riferibili a piccoli calcoli

MRCP

M. Caroli

T2 MR

ERCP

CECT T2 MR

Colangiogramma transepatico percutaneo

M. Caroli (diagnosi differenziale) Hamartoma Biliare M.Policistica Epatica

-Cisti -Noduli
Colangite sclerosante Colangite ricorrente piogenica

Vie Biliari extraepatiche • Anomalie d’inserzione del dotto cistico • Dilatazione cistica del coledoco • Atresia

Anomalie d’inserzione del dotto cistico

Dilatazione cistica del coledoco • Completa • Tipo diverticolo • Coledococele (ectasia cistica del tratto intraduodenale)

I

IV

• Tipo diverticolo • Coledococele (ectasia cistica del tratto intraduodenale)

IV-a

ERCP CECT I MRCP IV-a

Atresia • Mancata visualizzazione della colecisti a digiuno • Ectasia delle vie biliari intraepatiche

Colecisti • Numero • Sede • Forma

Numero • Agenesia (rarissima) • Colecisti doppia (difficile diagnosi US)

Sede • • • • •

Intraepatica Anteriore rispetto al lobo di destra Posteriore rispetto al lobo di sinistra Nella retrocavità degli epiploon In regione retrocavale

Forma • Dismorfia • Diverticoli (possibilità di stasi biliare e litiasi)

Calcolosi Biliare • La più frequente malattia gastroenterologica del mondo occidentale

• In Italia: - circa 10% della popolazione (studio GREPCO, progetto Sirmione) - 13.7% (studio MICOL; 18 centri)

Due tipi di calcoli: • Colesterina • Bilirubinato di Calcio

Calcoli di colesterina (+ nei paesi occidentali) • • • • •

> con l’età + sesso femminile Gravidanza Ipertrigliceridemia Obesità

2/3 dei casi SILENTE (riscontro occasionale Rx o Ecografia)

Unico segno patognomonico COLICA BILIARE

US Tipo I: formazione iperecogena, mobile con le variazioni del decubito, con cono d’ombra posteriore

Tipo II: colecisti non visualizzata (nella sua sede formazione iperecogena con cono d’ombra posteriore); colecisti calcolotica scleroatrofica NB: se visibile lume della colecisti occorre fare la diagnosi differenziale con la “colecisti a porcellana”

Tipo III: formazione iperecogena, mobile con le variazioni del decubito, senza cono d’ombra posteriore

Bile densa: Fini echi mobili, appogiati sulla parete distale o sospesi

Sabbia biliare: Piccoli blocchi di echi declivi, mobili; talora occupano completamente il lume colecistico (spesso associati a veri e propri calcoli)

Idrope della colecisti: Ostruzione da parte di calcoli del tratto infundibolare del cistico • Visualizzazione del calcolo • Distensione della colecisti da parte del liquido siero-mucoso che essa secerne (dm >4 cm)

Calcolosi del coledoco: • Immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore (non costante) • Ectasia a monte delle vie biliari (non costante) • DD con aerobilia (pz colecistectomizzati con papillostomia; riverberi)

CECT

ERCP

MRCP

US

Calcolosi biliare intraepatica: rara Si evidenzia se concomita dilatazione dei dotti biliari DD con aerobilia intraepatica

Sindrome di Mirizzi Parziale o completa ostruzione del dotto epatico comune da calcolosi del dotto cistico o dell’infundibolo della colecisti

ERCP

Colecistiti • Acute • Croniche

Acute • Litiasiche • Alitiasiche (età pediatrica, politrumatizzati, ustionati, sepsi)

Clinica • • • •

Febbre Dolore Resistenza quadrante superiore destro Nausea e vomito

US A) Ispessimento della parete colecistica (>3 mm) • Spesso uno o più strati ipoecogeni (edema, infiltrati flogistici, stravasi emorragici) • Talora piccole aree anecogene rotondegginati od ovalari isolate o multiple: micrascessi intraparietali B) Contenuto: calcoli, bile “sporca” (detriti cellulari, tralci di fibrina, lembi di mucosa desquamata, sabbia biliare)

Segno di Murphy ecografico

Forme più gravi: Pericolecistite: alone ipoecogeno pericolecistico a contorni sfumati (talora estensione della flogosi nel parenchima epatico); possibile evoluzione colliquativa verso un vero e proprio ascesso epatico

Complicanze: • Pericolecistite • Perforazione • Peritonite diffusa o saccata

Colecistite acuta enfisematosa: germi gas produttori • Gangrena e perforazione • US: il gas contenuto nella colecisti determina la presenza di echi ad elevata intensità dietro cui si formano coni d’ombra posteriore associati a riverberi “a coda di cometa”

Empiema della colecisti

• US: colecisti ripiena di bile corpuscolata e (spesso) materiale litiasico

Colecistiti croniche (associate pressochè invariabilmente a litiasi)

US • < volume della colecisti • Immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore

Colecistosi • Patologia degenerativa • Rilievo occasionale • In genere asintomatiche (talora dispepsia, dolori addominali)

• Tesaurismosiche

• Iperplasiche

Tesaurismosiche • Accumulo di sostanze organiche (colesterolosi): TGL, Esteri di CHO (all’interno dei macrofagi della lamina propria) • Accumulo di sostanze inorganiche (calcinosi); calcificazioni “a guscio d’uovo; Rx

Colesterolosi • Forme diffuse (colecisti a fragola: multipli riverberi “a coda di cometa” • Forme localizzate: formazioni vegetanti sessili o peduncolate

Iperplastiche (Adenomiomatosi) • Interessamento soprattutto dello strato epiteliale e dello strato muscolare (specie del fondo) • L’iperplasia determina la formazione di pseudosetti e di diverticoli che prendono il nome di seni di Rokitansky-Ashoff (possono favorire il ristagno di bile e la formazione di calcoli).

• Forme diffuse • Forme segmentarie • Forme localizzate (spesso interessano il fondo)

US • Ispessimento parietale nel cui interno si osservano diverticoli intramurali, che possono contenere “fango biliare” e piccoli calcoli

Polipi della colecisti • Pseudotumori (infiammatori, iperplastici, colesterolosici, adenomiomatosici) • Neoplastici: adenomi, papillomi, K (base d’impianto ampia, disomogeneità della struttura con irregolarità dei contorni)

US

• Masserelle di piccole dimensioni, iperecogene, adese alle pareti, aggettanti nel lume. • Assenza di cono d’ombra posteriore • Fissità

COLANGITE ASCENDENTE Infiammazione delle pareti dei dotti biliari intra-/extraepatici, usualmente dovuti a ostruzione duttale e infezione • Calcoli • Restringimenti e stenosi papillari • La forma più comune di colangite in Occidente

US • Dilatazione vie biliari • Ispessimento delle pareti biliari • Colecisti (pareti ispessite con o senza calcoli)

COLANGITE PIOGENICA RICORRENTE Calcoli di pigmenti biliari intra ed extraepatici che si presentano in soggetti immigrati da paesi del SE asiatico

AIDS-COLANGITE

Lesioni infiammatorie delle vie biliari causate da infezioni opportunistiche AIDS-correlate

US •Diffuso ispessimento delle pareti della colecisti •Aree ipoecogene ed iperecogene periduttali •Diffuso ispessimento delle pareti del dotto biliare comune

AIDS-COLANGITE

CRIPtOSPORIDIUM

CMV

CMV

Tumori maligni • 5° posto tra i tumori dell’apparato digerente (4-5% di tutte le neoplasie) • + sesso femminile • Litiasi biliare (65-85%) • Colecistite cronica

• AdenoK papillare (anche squamocellulare, scirrososo, anaplasico) • Talora sarcomi, K-sarcomi, forme secondarie (melanomi, K polmonare, K renale)

• + forma infiltrante (ma anche vegetante) • Nell’80% dei casi estensione precoce nel parenchima epatico • Nel 50% interessamento della porta hepatis

US • Ispessimento parietale: - contorno endoluminale irregolare policiclico - contorno esterno sfumato, difficilmente delimitabile • Formazione vegetante irregolare • Talora la neoformazione occupa tutta la colecisti (con formazione litiasica nel suo lume); il parenchima epatico appare generalmente infiltrato

CECT invas fegato e infiltrante vena porta

CECT invas fegato

• LN ilo epatico e stazioni celiache • Metastasi epatiche • Metastasi peritoneali • Coinvolgimento dei dotti biliari (a livello ilare)

Ostruzione delle vie biliare US • • • -

Presenza ostruzione Livello ostruzione (accuratezza US 85-95%) A livello extraepatico (VBP < 5mm) A livello intraepatico Causa ostruzione Litiasi Parassiti (ascaridi, fasciole epatiche) Stenosi benigne o maligne (K primitivi delle vie biliari, K papilla di Vater, K fegato, K colecisti, LN, K testa pancreas)