Ecografia Abdominala

ECOGRAFIA ABDOMINALĂ

Ecografia abdominală

ECO ABDOMINAL ÎN PRACTICA MF 

Ecografia trebuie interpretată mereu în contextul clinic al bolnavului.



Informaţia anterioară examinării este deosebit de importantă în efectuarea ecografiei şi îndreptarea atenţiei ecografistului spre un anumit organ sau o regiune.



Medicul ecografist trebuie să fie în primul rând clinician şi în al doilea rând ecografist.



Este în interesul pacientului ca MF să solicite nu numai o ecografie, dar şi un examen de specialitate, util atunci când eco nu pune diagnosticul şi se vor indica alte explorări pentru elucidarea cazului.



Este indicat ca pe biletul de trimitere să se specifice detaliat patologia bolnavului, în special pentru cazurile

Ecografia abdominală

FICATUL I. ECOGRAFIA ÎN HEPATOPATIILE DIFUZE 1. HEPATITA ACUTĂ • ECO are un aport diagnostic limitat • La un bolnav icteric ECO poate face diferenţierea între un icter obstructiv sau hepatocelular 2. HEPATITA CRONICĂ • Eco are un aport limitat • Modificările de structură hepatică sunt nerelevante • Splenomegalia este singurul element cu adevărat util pentru aprecierea unei hepatopatii cronice. Dim. normale ale splinei= 12/7 cm • Un bolnav cu hepatită cronică nu poate fi stadializat decât prin PBH • Informaţiile date de eco pot exclude însă o ciroză hepatică

Ecografia abdominală

4. STEATOZA HEPATICĂ • •

•

Cauzele principale sunt: obezitatea, DZ, alcoolismul cronic şi dislipidemiile ECO: FICAT HIPERREFLECTOGEN, strălucitor, însoţit de atenuare posterioară (fasciculul de ultrasunete fiind reflectat de picăturile de grăsime va pătrunde cu dificultate în profunzime. După intensitatea atenuării posterioare se poate face chiar o apreciere semicantitativă a steatozei (a gradului de încărcare hepatică grasă): uşoară, medie, severă Steatoza poate fi difuză sau parcelară

5. FICATUL CARDIAC • • •

VENE SUPRAHEPATICE: dilatatate, peste 10 mm (la 2 cm deasupra VCI) Dilatarea venei cave inferioare > 15 mm, VCI nemodificată cu ciclul respirator Prezenţa revărsatului pleural drept

Ecografia abdominală

3. CIROZA HEPATICĂ • Aduce numeroase elemente diagnostice în favoarea unei ciroze hepatice a. STRUCTURA HEPATICĂ: modificată la ½ din cazuri, este heterogenă, inomogenă b. SUPRAFAŢA FICATULUI este vălurită, micro sau macronodulară (noduli peste 5 mm) c. HIPERTROFIA LOBULUI CAUDAT este prezentă la 70-80% din ciroze, diametrul anteroposterior este > 35-40 mm d. PREZENŢA SEMNELOR DE HIPERTENSIUNE PORTALĂ: dilatarea venei porte peste 14 mm (normal până la 13 mm), lipsa variabilităţii VP în inspir sau expir forţat; lărgirea venei splenice >10 mm (preaortic); repermeabilizarea venei ombilicale e. PREZENŢA ASCITEI • Ascita, splenomegalia nu sunt totdeauna specifice cirozei hepatice • În unele ciroze incipiente semnele ecografice descrise pot lipsi

Ecografia abdominală II. ECO ÎN HEPATOPATII CIRCUMSCRISE 1. CHISTE HEPATICE SIMPLE • Sunt anomalii congenitale simple ale canalelor biliare • Au dimensiuni între 1-10 cm, pot fi unice sau multiple • Peretele chistului este gracil, fin, ades festonat • Conduită terapeutică: urmărire la 6 luni; în chiste mari puncţia echoghidată şi sclerozarea cu alcool 2. FICATUL POLICHISTIC • Este o boală congenitală autozomal dominantă • Se caracterizează prin apariţia de chiste multiple în ficat şi rinichi • Chistele hepatice nu dau niciodată insuficienţă hepatică 3. CHISTUL HIDATIC HEPATIC • Este o boală parazitară cu localizare în special în ficat şi plămân, mai rar splenică, cerebrală, peritoneală sau musculară • ELEMENTELE CARACTERISTICE ECO: I. perete chistului gros, II. prezenţa celulor fiică, III: prezenţa magmei hidatice, IV: calcificări ale chisturilor • Pt. diagnostic este obligatoriu diagnosticul imunologic: evidenţierea anticorpilor antiechinococus

Ecografia abdominală

4.TUMORILE HEPATICE BENIGNE •

HEMANGIOMUL omogenă, bine vecinătate.

•

ANGIOAMELE CAVERNOASE (hemangioame mari) sunt tot hiperecogene, dar inomogene, cu bordură hiperecogenă. Dg. diferenţial se face cu: hepatocarcinomul. Met. complementare de dg. sunt: CT cu substanţă de contrast, RMN

•

ADENOMUL ŞI HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ sunt tumori hepatice benigne, rare, reprezentate de structuri izoecogene, care deformează suprafaţa hepatică

HEPATIC: structură hepatică hiperecogenă, delimitată, care nu invadează vasele din

Ecografia abdominală

4.TUMORILE HEPATICE MALIGNE se clasifică în: primitive şi metastatice. •

HEPATOCARCINOMUL apare la aproximativ 80-90% din cazuri pe fond de ciroză hepatică. Poate fi hipo-, sau hiperecogen, ades inomogen, însoţit de tromboza venei porte. Pt. dg. pozitiv: dozarea alfa proteinei, BPH cu ac fin din marginea tumorii, CT, RMN

•

METASTAZELE HEPATICE: pot fi de la un neoplasm neprecizat sau cu localizare cunoscută: stomac, colon, ovar, uter, plămân, sân, melanom. Sunt fie unice sau multiple. Aspectul eco variabil: în cocardă, hiperecogen, hipoecogen sau cu centru transsonic. Metastazele hepatice mici pot scăpa uneori diagnosticului eco.

Ecografia abdominală

VEZICA BILIARĂ • • •

VB: structură piriformă, cu aspect transsonic Grosime pereţi < 4 mm Dimensiunea normală: 8/3 cm, până la 10/4 cm

1. LITIAZA VEZICULARĂ • imagini hiperecogene, situate în colecist, mobile cu poziţia, având con de umbră posterior, cu cădere gravitaţională • numărul calculilor poate fi variabil: unul, doi, multipli • dg. diferenţial se face cu: polipi, aerul din duoden(are caracter dinamic, conul de umbră posterior este mai slab), cu mâlul biliar şi neoplasmul vezicular • calculii se văd greu în următoarele situaţii: când sunt localizaţi infundibular, acoperiţi de septe veziculare, la bolnavii cu meteorism accentuat, postprandial, la cei care nu cooperează şi nu menţin inspirul forţat. • indicaţie operatorie o are doar litiaza biliară simptomatică, cu colici bilare - sindromul dispeptic sau migrena nu definesc litiaza simptomatică

Ecografia abdominală

2. POLIPII VEZICULARI • POLIPII ADENOMATOŞI sunt imagini hiperecogene, aderente de peretele vezicular, fără umbră posterioară şi fără cădere gravitaţională la schimbarea poziţiei pacientului. Dimensiunile polipilor sunt în general mici, sub 10 mm. Dg. diferenţial : neoplasmul vezicular şi calculii bilari. • POLIPII COLESTROLOTICI sunt imagini hiperecogene, aderente de peretele vezicular, fără cădere gravitaţională, cu prelungire posterioară hiperreflectogenă, în coadă de cometă. 3. MÂLUL BILAR (SLUDGE) • Poate fi PRIMAR sau SECUNDAR(ciroză, sarcină, icter obstructiv, DZ, după medicamente) • Apare ca o imagine hiperecogenă în colecist, cu nivel orizontal, de obicei fără umbră posterioară, care îşi modifică încet forma la schimbarea poziţiei pacientului. • Mâlul bilar apare când se modifică echilibrul bilar sau când golirea VB este perturbată • Mâlul bilar poate să dispară, persistă nemodificat sau va fi urmat de apariţia calculilor bilari

Ecografia abdominală

4. ÎNGROŞAREA PERETELUI VEZICULAR • Normal peretele anterior al VB are până la 4 mm grosime • Peretele îngroşat are o grosime de 5-10 mm, fiind adesea dedublat(alcătuit din 2 benzi hiperecogene şi una hipoecogenă între ele) • Cauzele cele mai frecvente de perete VB dedublat sunt: ciroza hepatică, colecistita acută, sindromul nefrotic, ICC, hepatita acută, postalimentar 5. EVALUAREA FUNCŢIONALITĂŢII VB • Termenul de diskinezie bilară este în prezent înlocuit cu cel de dispepsie funcţională prin dismotilitate vezicală, de tip ulceros sau combinat • Evaluarea funcţională a VB se realizează prin testul Boyden (100 gr. ciocolată sau 2-3 gălbenuşuri de ou). Se va măsura volumul vezicular a jeun şi apoi post Boyden la 45 min şi se va calcula fracţia de ejecţie. FE sub 50% poate fi considerată patologică. FE este scăzută la persoane asimptomatice nu impune coelcistectomia - indicată doar în prezenţa colicii

Ecografia abdominală

6. COLECISTITA ACUTĂ • • •

DG: date clinice (dureri în hipocondrul drept) + leucocitoză + modif. eco ECO: colecist calculos, cu perete vezicular îngroşat, adesea dedublat, eventual colecţie periveziculară Colecistita acută nelitiazică este foarte rară(dg. dif. cu calculi inclavaţi infundibular, nevizualizaţi eco).

7. COLECISTITA CRONICĂ • •

pereţi veziculari îngroşaţi (5-7 mm), hiperreflectogeni etiologia este litiazică

Ecografia abdominală

8. SUFERINŢA POSTCOLECISTECTOMIE •

• • •

•

Se evită prin indicaţia corectă pentru colecistectomie, tehnică chirurgicală adecvată, verificarea absenţei litiazei coledociene asociată la cea vezicală Pacientă cu migrenă: colecistectomia nu a ameliorat migrena Suferinţe dureroase abdominale legate de aderenţe după colecistectomii clasice, cu plagă operatorie largă Episoadele dureroase postcolecistectomie, asociate eventual cu icter sau subicter: se datoresc posibil unei litiaze coledociene restante sau unei litiaze de novo. ECO se constată: • I. coledoc dilatat > 7 mm, eventual calculi coledocieni; doar 60% din calculii coledocieni pot fi văzuţi la eco . Pt. confirmarea dg. CER, sfinterotomia endoscopică cu extracţia calcului. • II. CBP < 7 mm: în caz de colestază confirmată prin creşterea FA; GGTP se indică CER (1/3 din calculi nu dilată CB).

Ecografia abdominală

SINDROMUL ICTERIC •

•

• •

• • • •

Pt. diagnostic este importantă culegerea unor informaţii clinice legate de debut progresiv sau brusc, vârsta pacientului, intensitatea durerii, etc. Se va examina iniţial FICATUL pentru a evidenţia prezenţa sau absenţa dilatării CĂILOR BILARE INTRAHEPATICE ŞI A CBP. Dimensiunea CBP < 6-7 mm (8 mm după colecistectomie) CBP dilatate apar ca structuri transsonice lineare, ce merg paralel cu ramificaţiile venei porte, dând aspect de păianjen. Se va căuta etiologia icterului obstructiv: neoplasmul pancreatic cefalic, pancreatita cronică pseudotumorală (cap pancreatic < 4/3 cm), ampulomul vaterian, litaza coledociană, obstrucţii extrinseci prin adenopatii în hilul hepatic, tumori ale organelor de vecinătate, stenoza coledociană postchirurgicală. Dacă CBP este normală se vor căuta semne de icter parenchimatos Se va cerceta lobul caudat, suprafaţa veziculară, semnele de hipertensiune portală, splenomegalia Se va analiza structura hepatică: omogenă sau neomogenă Pt. dg. corect este necesar un ecografist cu experienţă şi un ecograf perfomant

Ecografia abdominală

PANCREASUL • •

Este localizat în etajul abdominal superior, dispus transversal, uşor ascendent spre stânga. DIMENSIUNI: cap < 26 mm, corp = 22, canalul Wirsung < 2 mm, VS = 10 mm

1.PANCREATITA ACUTĂ • Cauze: litiaza biliară, toxic etanolică sau infecţioasă • Tablou clinic: dureri intense localizate în epigastru, cu iradiere în bară, spre stânga sau dorsal; sensibilitate la palparea profundă a abdomenului, greţuri, vărsături, sindrom febril, amilaze, VSH, fg. crescute • Modificări eco: pancreas mărit de volum, global sau segmentar, eco-genitate scăzută, uneori conturul este şters, dilatare a canului Wirsung. • Complicaţiile pancreatitei acute: pseudochiste, abcese, necroze • La 1/3 din bolnavi meteorismul abdominal împiedică efectuarea ecografiei

Ecografia abdominală 2. PANCREATITA CRONICĂ • are la bază procese inflamatorii repetate ale pancreasului • tabloul clinic este dominat de dureri abdominale epigastrice şi un sindrom dispeptic constând din: greţuri, vărsături, steatoree, scădere în greutate • mărimea pancreasului este fie: normală, scăzută sau atrofiată • ecodensitatea este frecvent crescută, structura fiind heterogenă cu zone bogate în ecouri (calcificări) cât şi cu zone de ecodensitate normală sau scăzută; canalul Wirsung poate fi dilatat 4-10 mm. 3. CHISTELE PANCREATICE ADEVĂRATE •

Pot fi congenitale sau câştigate (de retenţie, consecutive obstrucţiei căilor pancreatice sau parazitare)

4. PSEUDOCHISTELE PANCREATICE • Sunt colecţii încapsulate conţinând suc pancreatic, sânge şi detritusuri • Apar consecutiv unei pancreatite acute, sau unui puseu de acutizare în pancreatite cronice • Eco: zonă transsonică rotundă, ovalară, dispusă anterior pancreasului • Examenul eco al pancreasului este completat de CT

Ecografia abdominală •

• •

EX. ECOGRAFIC AL RINICHILOR

ECO: rinichii au o formă ovalară, cu ecogenitate mai redusă decât ficatul şi splina şi cu o zonă centrală hiperreflectogenă (definită ca şi ecocomplex central), în relaţie cu sinusul renal (calice şi pereţii bazinetului) Parenchimul renal este alcătuit din zona corticală şi cea medulară. Indexul parenchim/pielon = 1,6-1,8 la adult Dimensiunile rinichiului: 11-12 cm longitudinal/ 5-7 cm transversal/ 1,5-2 cm în grosime. Diferenţele maxime permise între cei 2 rinichi sunt până la 1,5 cm în lungime

1. ANOMALIILE CONGENITALE RENALE • Agenezia renală • Rinichiul pelvin • Rinichiul în potcoavă: rinichii sunt uniţi inferior printr-o zonă parenchimatoasă dispusă anterior aortei • Rinichi hipoplazic congenital: rinichi micşorat congenital, cu structură păstrată, cu rinichi contralateral mărit • Rinichi dublul propriu zis: malformaţie rară • Rinichiul cu dublicitate a sistemului pielocalicial: prezintă un ecocomplex bifid, cele 2 zone ale acestuia fiind separate printr-o zonă parenchimatoasă

Ecografia abdominală

2. LITIAZA RENALĂ ŞI URETERALĂ • Tablou clinic: colici renale de intensitate variabilă, însoţite de hematurie • ECO: zonă hiperreflectogenă de mărime variabilă, dispusă la nivelul zonei sinusale, cu con de umbră posterior • Nu toţi calculii renali sunt vizibili ecografic • Calculii se evidenţiază dacă au peste 3 mm diametru • Există calculi fără con de umbră posterior • Calculii pot determina stază la nivelul unui grup calicial sau hidronefroză • Urmărirea eco evidenţiază: eliminarea calculului şi dispariţia stazei renale, creşterea dimensiunii calcului, rezultatele tratamentului • Ex. complementare: rad. renală simplă, care vizualizează calculii radioopaci; urografia este utilă pt. confirmarea celor radiotransparenţi, a stazei la nivelul rinichiului şi ureterului; pielografia ascendentă şi ureteroscopia poate vizualiza calculii care nu au putut fi puşi în evidenţă prin metodele anterioare.

Ecografia abdominală

3. HIDRONEFROZA • dilataţie a căilor urinare produsă de un factor obstructiv: calcul, tumoră, adenom de prostată, bridă, tumoră • Tablou clinic: durere lombară surdă, uneori cu caracter colicativ, man. Giordano pozitivă, lojă renală sensibilă la palpare • ECO: zone transsonice sinusale de mărimi variabile. Calicele apar ca zone mici rotunde sau alungite, pelvisul este reprezentat de o zonă transsonică mai mare, dispusă central la nivelul sinusului renal. 4. COLICA RENALĂ • impune un diagnostic şi măsuri terapeutice rapide • Eco renal poate evidenţia : litiaza renală, hidronefroză cu o zonă transsonică intrasinusală, o formaţiune tumorală renală, chiste renale mari cu caracter compresiv sau un proces supurativ renal. • Eco a regiunii pelvine: dilatarea ureterului terminal, zonă hiperreflectogenă la joncţiunea pieloureterală, formaţiuni tumorale vezicale, calculi vezicali

Ecografia abdominală

5. PIELONEFRITA ACUTĂ •

•

DG. pozitiv: tablou clinic(sindrom febril, Giordano + bilateral, polakiurie), biologic(VSH, ex. urină: leucociturie, cilindrii leucocitari, uneori microhematurie) ECO: rinichi măriţi de volum, hipoecogeni, cu zonă parenchimatoasă mărită, hipoecogenă

6. PIELONEFRITA CRONICĂ •

•

•

Tablou clinic: infecţii urinare repetate în APP, Giordano pozitiv frecvent unilateral, lojă renală sensibilă la palpare, sindrom febril Tabloul biologic: leucocitoză, VSH crescut, leucociturie, cilindrii leucocitari, microhematuire, capacitate renală de concentraţie scăzută ECO: micşorarea dimensiunilor renale, rinichi uneori inegali ca mărime, cu contur neregulat, prezentând boseluri la suprafaţă, în cazuri avansate ecodensitatea medulară renală este accentuată.

Ecografia abdominală

7. GLOMERULONEFRITA CRONICĂ • •

•

Tablou clinico-biologic: sindrom nefritic sau nefrotic ECO: micşorare bilaterală a rinichilor cu creştere a ecodensităţii parenchimului renal, predominent la nivelul corticalei Unori aspect ecografic normal

8. INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ •

•

Cauze: glomerulonefrita cronică, pielonefrita cornică, nefro-angioscleroza, rinichiul polichistic, nefropatia diabetică ECO: rinichii se micşorează în volum, au ecogentiate crescută a zonei parenchimatoase, nu se mai distinge cortexul de medulară. În fazele finale rinichiul devine mai

Ecografia abdominală

9. CHISTELE RENALE • CONGENITALE: chiste renale simple, rinichiul multichistic, boala polichistică renală autozomal dominantă, boala chistică medulară • DOBÂNDITE: în IRC, în evoluţia unei tumori benigne sau maligne • CHISTELE RENALE SIMPLE: formaţiuni unice sau multiple, se pot dispune la orice nivel al corticalei, în interiorul capusului renale; uneori pot fi septate. • Pot suferi transformări: infecţia, hemoragia, calcificarea, apariţia unei tumori în interiorul chistului • Tratament: chistele mari compresive pot fi evacuate sub ghidaj ecografic 10 TUMORILE RENALE  Benigne: sunt de obicei bine delimitate, rotude, cu structură ecodensă  Maligne: neomogene, mai puţin delimitate  Eco este completată de urografie, angiografie, CT, biopsie cu

Ecografia abdominală

11. EX. ECOGRAFIC AL VEZICII URINARE •

Litiaza vezială. Tablou clinic: dureri hipogastrice, la trepidaţii, eforturi; jet micţional întrerupt, algurie, disurie, hematuire; Eco: imagine ecogenă cu con de umbră posterior, mobilizabilă cu poziţia; alte investigaţii: radiografia vezicală, cistoscopia

•

Tumorile vezicale sunt benigne sau maligne. ECO se efectuează cu vezica plină, se constată formaţiuni de ecogenitate crescută, asemănătoare peretelui vezical

•

Cistita acută: peretele vezical poate fi îngroşat peste 2-3 mm, conturul interior poate fi neregulat