Dr Muchlis Tb-hiv Diklat Rsdk 11 April 2018.ppt

Pengobatan TB PADA HIV Muchlis Achsan Udji Sofro Anggota Panel Ahli HIV-AIDS Kemenkes RI Jejaring TB HIV RSUP Dr Kariadi 11 April 2018

Epidemi ganda

HIV

TB

42 juta

2 milyar

Perkiraan WHO, 2011

DOTS Epidemi TB Epidemi HIV

3

HIV dgn risiko

HIV +

Infeksi TB

TB aktif

HIV + dgn TB aktif 4

5

Mozambique

Afghanistan

Cambodia

Uganda

Zimbabwe

Myanmar

Thailand

Brazil

UR Tanzania

Kenya

Viet Nam

DR Congo

Ethiopia

Russian Federation

South Africa

Philippines

Pakistan

Nigeria

Bangladesh

Indonesia

China

India

Estimasi kasus baru TB (x 1000)

22 negara yg terbeban: 80% dari semua kasus baru

2000

1500

1000

500

0

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV 1/3 ODHA terinfeksi TB TB merupakan IO terbanyak dan penyebab kematian utama pada ODHA 40 % kematian ODHA terkait dengan TB

6

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif) 







Infeksi TB: organisme ada, bersifat dormant (tidur), tidak dapat menginfeksi orang lain Penyakit TB: orang sakit & dapat menular ke orang lain 10% infeksi TB  penyakit TB

Setiap TB aktif  dapat menginfeksi 10-15 orang/tahun 7

Kapan infeksi TB menjadi penyakit TB?  

dalam 2 tahun pertama setelah infeksi Terutama immunocompromised (kebal turun): 

HIV



Kanker  Khemoterapi



Diabetes tidak terkontrol



Malnutrisi 8

Interaksi TB-HIV  HIV: faktor risiko utama TB aktif  Menjadi TB aktif:  > 40 % pasien HIV  5 % pasien tanpa HIV

 Risiko reaktifasi infeksi TB:  2.5-15 % setiap tahun pasien HIV  < 0.1 % setiap tahun pasien tanpa HIV 9

Interaksi TB-HIV 

TB mempercepat perjalanan infeksi HIV



Pasien TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log > pasien tanpa TB (HIV saja)



Angka mortalitas TB-HIV 4 x > pasien dengan hanya TB

10

Interaksi TB-HIV TNF- IL-6 TGF-

CD4 loss due to HIV

Intervention

MTB replication (reactivation/ persistance)

Inhibit MTB

MTB mediated imm. activation

IL-10

IL-1

Increased HIV replication

CD4 depletion HIV progression

Reduce HIV Replication

Boom, 2001 11

Interaksi TB-HIV Kerentanan Presentasi

TB

HIV

Progresi Penyakit Mortalitas 12

Relative life time risk of tuberculosis 4.0

3.0

2.0

1.0

0 200 400 600 800

CD4+/uL 13

Masalah ? 

TB di populasi prevalensi HIV yg tinggi penyebab utama morbiditas dan mortalitas ODHA



Ke-2 penyakit  stigma



Ke-2 penyakit  perawatan jangka panjang

14

DIAGNOSIS TB



Riwayat penyakit (anamnesis) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Sputum Foto Toraks Tes Tuberkulin



Kecurigaan

  



15

Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal Typical

Tuberculosis

200 CD4 50 CD4

Atypical PTB

HIV lanjut

EPTB

16

Manifestasi Klinis TB pada HIV

Klinis  PPD  Foto dada  Gamb Paru  TB ekstra paru  Mikobakteremi  Adenopati hilus/ mediastinum  Efusi pleura 

Dini

Lanjut

Tipikal Biasanya (+) Tipikal Lobus Atas Jarang Tidak ada Tidak ada

Atipikal Biasanya (-) Atipikal Lob. bawah/tengah Sering/banyak Ada Ada

Jarang

Sering 17

TB paru Presentasi tergantung kpd stadium HIV HIV awal (stad 1-2)

HIV lanjut (stad 3-4)

Klinis

Haemoptysis Batuk kronis Keringat malam BB ↓

High fever Sesak napas BB ↓

Hapusan

Sering positif (80-90%)

Sering negatif

X-ray

Kavitas Lobus atas infiltrat

TB Primer: Lobus bawah infiltrat KGB intra-torakal >

18

Gejala Penyakit TB aktif     

Batuk > 3 minggu (memproduksi sputum)* Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil

Keringat malam Lemas Napsu makan menurun Berat badan menurun atau tidak naik-naik

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru 19

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV

HIV lanjut HIV awal

(severe immuno-compromise)

20

Infiltrat interstitial

21

Limfadenopati hilar

22

Perbandingan gambaran klinis TB pada HIV (+) dan HIV (-) Gambaran

HIV (+)

HIV (-)

Keluhan respirasi

+++

+++

Penyakit ekstra paru

+++

+

+

+++

+++

+

PPD neg

++

+

Efek samping obat

++

+

+++

+

++

+

Kavitas Foto toraks atipikal

Angka mortalitas Relaps

23

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum 

Pemeriksaan laboratorium   

BTA 3 kali Kultur Identifikasi



Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkan



BTA positif memerlukan pengobatan



Kultur sputum bisa positif 

20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB 24

Pemeriksaan tiga sputum: optimal 100% 93%

Kumulatif Positifitas

100% 81%

50%

0%

Pertama

Kedua

Ketiga 25

Proporsi TB paru sputum BTA positif

70 60

HIV Negatif

Positifitas BTA pd pasien TB HIV awal

50 40

HIV lanjut

30 20 10 0 26

TB ekstra-paru HIV (+) • Limfadenopati (sering) • Efusi pleura • Penyakit perikardial • TB milier • Meningitis • Lain-lain

27

TB ekstra-paru 80

% pasien

70 60 50 40 30 20 10 0 0-100

101-200

201-300

>300

CD4 sel/µL 28

TB Ekstra Paru yang sering ditemukan

Jenis

Lokasi

Gejala Klinis

Diagnosis

1.

Limfadenitis TB

Leher

Nyeri tekan (-) Dpt menjadi abses G/ lain: - demam - keringat malam - nafsu makan ↓

Aspirasi jarum halus Biopsi

2.

TB milier

Paru

Batuk, nafsu makan ↓ Sesak napas G/ lain yg berhubungan dengan organ yg terkena

29

TB ekstra paru, lanjutan

3.

Jenis

Lokasi

Gejala Klinis

Diagnosis

Efusi pleura TB

Rongga pleura

Sesak napas, nyeri dada, demam





Foto toraks: perselubungan homogen Pungsi aspirasi

4.

Meningitis TB

Otak

Sakit kepala, kesadaran ↓ Pungsi lumbal kaku kuduk (+), kelainan neurologi lainnya

5.

Efusi perikardium TB

Perikardium

Lemah, pusing, nyeri dada, napas pendek, nyeri hipokondrium, kaki bengkak

Foto toraks EKG Echocardiography Perikardiocentesis

30

TB ekstra paru, lanjutan

Jenis 6.

Spinal

Lokasi

Gejala Klinis

Diagnosis

Nyeri punggung, gibus, nyeri radikuler, abses psoas, kompresi medula spinalis

 

Foto sinar X (polos) Biopsi jaringan

7.

Tulang

Osteomielitis kronis

Biopsi jaringan

8.

Sendi perifer

Monoartritis

Foto sinar X Biopsi cairan sendi

9.

Usus

Diare, massa di perut

Barium sinar X

10.

Hati

Nyeri/massa di perut kuadran kanan atas

USG, Biopsi

11.

Ginjal & saluran kemih

Sering b.a.k, dysuri, hematuri, nyeri/bengkak di punggung

Steril piuria, biakan urin Pielogram intravena

31

TB ekstra paru, lanjutan

Jenis

Lokasi

Gejala Klinis

Diagnosis

12.

Kelenjar adrenal

Gambaran hipoadrenal (hipotensi, Na ↓, K ↑/tetap, urea ↑, glukosa ↓

Foto sinar-X (polos) USG

13.

Infeksi sal napas atas

Suara serak, nyeri telinga, bengkak & sakit

Biasanya komplikasi TB paru

14.

Salura genital wanita

Infertilitas, infeksi panggul, kehamilan ektopik



 

15.

Saluran genital laki-laki: Epididimidis

Pemeriksaan panggul Foto sinar-X sal genital Biopsi jaringan

Seringkali terjadi akibatTB ginjal/saluran kemih

32

Terapi TB aktif dan HIV 1.

Menjamin terapi yang lengkap (penting)

2.

Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-),

3.

Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

33

Respons terapi anti TB 

Angka kekambuhan > pada TB-HIV 

Memperpanjang pemberian obat/??



Memberikan INH pasca pengobatan??



Munculnya MDR TB (kuman kebal anti TB)

34

MDR- TB   



Pengobatan 2 tahun Jumlah obat > Isolasi khusus Mudah menular ke: Pasien lain  Keluarga terdekat  Petugas Kesehatan 



Keberhasilan pengobatan masih < 35

Terapi TB-HIV

• Paling sedikit diberikan selama 6 bulan • Pada kasus tertentu diberikan 9 bulan

36

Absorpsi

Interaksi obat2 TB/HIV

Metabolisme

CYP3A4 PI

Metabolisme

NNRTI

Eliminasi 37

Absorpsi

Interaksi obat2 TB/HIV

Metabolisme

Rifampisin ↑ CYP3A4 PI

Metabolisme

NNRTI

Eliminasi 38

Efek Rifampisin terhadap obat2 ARV 

Protease inhibitor    





80 % berkurang 35 % berkurang 92 % berkurang 82 % berkurang 81 % berkurang

Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)  



Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir

Nevirapine Efavirenz

37 % berkurang 26 % berkurang

Reverse transcriptase inhibitor 

Tidak ada efek

39

Masalah Terapi TB-HIV •

Kepatuhan < : jumlah pil banyak

•

Efek toksisitas yang tumpang tindih 

•

mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi

Interaksi obat 

Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat

40

•

‘Paradoxical worsening’ TB 

Reaksi Immune reconstitution



Lebih sering jika ARV dimulai lebih dini pada terapi TB



Jika mungkin tunda ARV sampai fase intensif selesai

41

Efek samping 

ARV - demam - ruam kulit - gangguan hati - neuropati



Terapi TB - demam - ruam kulit - gangguan hati - neuropati

Sering terjadi dan sama

42

TB Immune reconstitution (IRIS) 

Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata 2-3 minggu setelah memulai ARV akibat meningkatnya respons inflamasi



Gejala: demam, limfadenopati, abses, lesi paru bertambah buruk dan meluasnya lesi susunan saraf pusat, artritis 43

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

44

45

Rujukan dan perawatan TB-HIV Program TB

Program AIDS

Penemuan kasus/ diagnosis

Entry point/T&C

Terapi TB (DOT)

Perawatan Pallatif

46

Pencegahan HIV

ART

Fase lanjutan

Dukungan psiko-sosio-ekonomi

Terapi IO

Intensive Phase

Profilaksis IO

Fase intensif

Mengapa TB pada HIV penting? 

TB : penyebab IO terbesar, sebab utama kematian



TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV



HIV faktor pencetus terbesar TB aktif



Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak khas gambaran TB

47

Mengapa TB pada HIV penting?  ARV dapat diberikan bersama OAT

 Patuhilah pengobatan TB dan HIV  cegah kuman kebal obat TB (MDR TB)  Kenali gejala dini kambuhnya TB pada HIV

48

Kenali Gejala Dini TB   



Batuk > 3 minggu (memproduksi sputum)* Nyeri dada* Hemoptysis (batuk bercampur darah)*

Keringat malam Lemas Napsu makan menurun Berat badan menurun atau tidak naik-naik

Demam > 2 minggu

49

50