Domisili Pariyem.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG KECAMATAN RANDUDONGKAL DESA GEMBYANG Jl. Balai Desa Gembyang RT. 01 RW. 02 Desa Gembyang Kecamatan Randudongkal

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 145/90/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gembyang, Kecamatan Randudongkal, Kabupaten Pemalang, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Lengkap NIK / No KTP Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat, Tempat Tinggal

: : : : :

6. 7. 8.

Agama Status Pekerjaan

: : :

SURIMAN 3327071704760004 Purbalingga, 17-04-1976 Laki - laki RT. 005 RW. 01 Desa Gembyang Kecamatan Randudongkal, Kabupaten Pemalang ISLAM KAWIN Sopir

Orang tersebut di atas adalah benar-benar berdomisili Desa Gembyang Kecamatan Randudongkal, Kabupaten Pemalang. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gembyang, 25-03-2019 An. Kepala Desa Gembyang Sekretaris Desa

NUR SUCI AMALIYAH