Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gawat Darurat.docx

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Klien : Ny.S

No 1.

No. RM

: 00.52.40.27

Dx. Medis

: Stroke

Pengkajian (ABCDE) Airway Pada jalan nafas terdapat akumulasi sekret di mulut an suara nafas snoring (mengorok)

Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan nafas akibat penurunan tingkat kesadaran

Intervensi & Hasil 1.

2.

3. 4.

5. 6.

Mengobservasi jalan nafas klien H : terdapat akumulasi sekret pada mulut Mengauskultasika suara nafas klien H : suara nafas klien snoring (mengorok) Mempertahankan posisi head of bed (30-45) Melakukan suction sesuai indikasi H : secret pada mulut berkurang Memasang OPA sesuai indikasi H : jalan nafas terbuka Berkolaborasi dalam memberikan terapi obat H : -ceftriaxone 1gr/12jam -ranitidine 50mg/8jam

Evaluasi (SOAP) S:-

O: -

-

Keadaan umum lemah Kesadaran koma TTV : TD 200/130mmHg, N : 60x/menit, RR : 32x/menit, S : 37,6C Terdapat secret di mulut Suara nafas klien snoring (mengorok) Secret pada mulut klien berkurang

A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1. 2. 3. 4. 5.

Pantau jalan nafas klien Auskultasi suara nafass klien Pantau status pernafasan klien Pertahankan posisi head of bed 30-45 Lakukan suction

6. 2.

Breathing RR : 32x/menit, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat tarikan dinding dada, irama nafas klie tidak teratur, frekuensi nafas klien cepat dan dangkal, dan klien terpasang oksigen nasal kanula 4L/menit

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral hemoragic) akibat penurunan kesadaran

1.

2.

3.

4.

5.

Mengobservasi keadaan umum dan vitl sign klien H : keadaan umum lemah dengan TTV TD : 200/130mmHg, N : 60x/menit, RR : 32x/menit, S : 37,6 C Monitor status pernafasan klien H : klien tampak dispnea, suara nafas snoring, irama nafas cepat dan dangkal, SPO2 96% Memantau adanya retraksi otot dada H : masih terdapat retraksi otot dada Mempertahankan posisi head of bed 30-45 H : posisi klien semi fowler Berkolaborasi : - Memberikan oksigen sesuai indikasi H : oksigen nasal kanul 4L/menit - Memberikan terapi obat H : ceftriaxone 1gr/12 ja, dexamethason 5mg/8jam

sesuai indikasi Kolaborasi dalam pemberian terapi obat : Pertahankan oksige sesuai indikasi Pemberian terapi obat

S:-

O: -

-

Keadaan umum lemah Kesadaran koma TTV : TD 200//130mmHg, N : 60x/menit, RR : 32x/menit, S : 37,6C Klien tampak dispnea SPO2 96% Iirama nafass cepat dan dangkal Suara nafas snoring Masih terdapat retraksi dada Terpasang oksigen nasal kanula 4L/menit

A : Masalah pola nafas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1. 2. 3.

Pantau keadaan umum dan vital sign Pantau status pernafasan klien Pantau adanya retraksi otot

3.

Circulation TD : 200/130mHg, N : 60x menit, S : 37,6 C, nadi teraba lemah, CRT : >2-3 detik, tidak ada perdarahan, kulit tampak pucat, akral hangat, SPO2 96 %

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan adanya perdarahan intraserebral

4. 5. 6. 1.

2.

3.

4.

4.

5.

Disability E : 1, V : 1, M :2 GCS : 4, tingkat kesadaran koma, pupil anisokor, diameter pupil 3mm/2mm, sclera anikterik, reflek cahaya +/-

Exposure S : 37,6C, tidak terdapat luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki

Memonitor status neurologis klien H : GCS : 4, E : 1, M : 2, V:1, dengan kesadaran koma Mengobservasi TTV H : TD : 200/130mmHg, N: 60x/menit, RR : 32x/menit, S : 36,7 C Melakukan reflek cahaya terhadap pupil H : pupil dilatasi 3mm/2mm, reflek cahaya +/Memantau ada atau tidaknya reflek-reflek tertentu H : terdapat reflek muntah

-

dada Pertahankan posisi head of bed Monitor saturasi oksigen Kolaborasi : Pertahankan oksigen sesuai indikasi Pemberian terapi obat

S:-

O: -

-

Kesadaran koma TTV : Td : 200/130mmHg, N : 60x/menit, RR : 32x/menit, S : 37,6C Pupil dilatasi 3mm/2mm Reflek pupil tterhadap cahaya +/Terdapat reflek muntah

A : masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1. 2. 3. 4.

Pantau status neurologis Pantau TTV Evaluasi pupil, reflek cahaya Pantau ada atau tidaknya reflekreflek tertentu