Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Ujian.docx

√√ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. A DENGAN HERNIA INGUINALIS DEXTRA DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS EMANUEL BANJARNEGARA

Disusun Oleh : Kiki Ayu Tiya Rejeki P1337420216068

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO 2019

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. A DENGAN HERNIA INGUINALIS DEXTRA DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS EMANUEL BANJARNEGARA

Nama Mahasiswa

: Kiki Ayu Tiya Rejeki

NIM

: P1337420216068

Tanggal Pengkajian

: 30 Januari 2019

Waktu

: 08.15 wib

A. Pengkajian 1. Identitas Identitas Klien Nama

: Tn. A

Umur

: 48 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kalibenda 1/1 Banjarnegara

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa/Indonesia

Diagnose medis

: Hernia Inguinalis Dextra

No. RM

: 267XXX

Identitas Penanggungjawab Nama

: Ny. R

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kalibenda 1/1 Banjarnegara

Hub. Dengan klien

: Istri

2. Pengkajian Primer a. Airway -

Bebas (tidak ada sumbatan)

-

Dapat berbicara dengan jelas

b. Breathing -

Frekuensi nafas

: 20x/menit

-

Pola nafas

: Teratur

-

Bunyi nafas

: Vesikuler

-

Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada

-

Jenis pernafasan

: Pernafasan dada

c. Circulation -

Akral

: Hangat

-

Pengisian kapiler

: < 2detik

-

Nadi

: 70x/menit

-

Tekanan darah

: 140/100 mmHg

-

Suhu

: 36,5 oc

-

Perdarahan

: Tidak ada

-

Kelembaban kulit

: Lembab

d. Disability -

Kesadaran

: Composmentis

-

GCS

: E4 M6 V5

-

Pupil

: Isokhor, refleks cahaya +/+

e. Exposure Tidak ada luka, namun terdapat benjolan pada perut kanan bawah dan terasa sakit 3. Pengkajian Sekunder a. Keluhan utama Pasien mengeluh perut kanan bagian bawah sakit P : nyeri karena hernia Q : nyeri melilit, pegal R : nyeri pada perut kanan bawah

S : skala nyeri 6 T : sewaktu-waktu b. Keluhan tambahan Pasien tampak cemas dan menanyakan apakah ia harus di operasi, pasien tampak kesulitan saat bergerak karena rasa nyerinya sehingga ia harus dibantu istrinya saat berpindah posisi atau saat ingin BAB/BAK c. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang ke IGD RS Emanuel pada tanggal 30 januari 2019 dengan keluhan pertu kanan bagian bawah sakit sejak tadi pagi saat jalan-jalan didepan rumah. d. Riwayat kesehatan dahulu Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 2011 di RS Emanuel e. Riwayat alergi obat/makanan Tidak ada alergi obat dan makanan 4. Pola Fungsional Gordon a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan DS : pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan jika ada anggota keluarganya yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan agar tidak semakin parah. DO : pasien dibawa ke IGD RD Emanuel b. Pola Nutrisi DS : pasien mengatakan selama sehat ia makan dengan baik 3 kali sehari dengan menu makanan nasi, sayur dan lauk pauk, minum 6-8 gelas per hari , sejak merasa sakit tadi pagi pasien hanya makan beberapa sendok saja DO : pasien belum tampak makan makanan selama di rawat di IGD c. Pola eliminasi DS : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali sehari dan BAK 57 kali sehari, setelah sakit pasie belum BAB dan BAK hanya 2 kali DO : pasien tidak terpasang kateter

d. Pola Istirahat Tidur DS : pasien mengatakan sebelum sakit ia tidur 7-8 jam sehari, namun setelah sakit ia sulit tidur nyenyak karena merasakan sakit pada perutnya DO : pasien tampak tidak bisa tidur selama di IGD e. Pola aktivitas dan latihan DS : pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas engan normal, namun setelah sakit aktivitasnya menjadi terganggu dan tidak bisa beraktivitas dengan bebas dikarenakan rasa sakitnya DO : ADL

0

1

2

Makan dan minum

√

Mandi

√

Toileting

√

Berpakaian

√

Mobilitas di tempat tidur

3

√

Berpindah

√

Ambulasi

√

Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu alat 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4 : dibantu total f. Pola persepsi kognitif DS : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatannya DO : pasien tampak dapat melihat dengan baik g. Pola persepsi dan konsep diri DS : pasien mengatakan pengobatan untuk penyakit itu penting DO : pasien mengikuti arahan tim medis dengan kooperatif h. Pola peran dan hubungan DS : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik

4

DO : pasien tampak ditunggi oleh istrinya i. Pola seksual dan reproduksi DS : pasien mengatakan sudah menikah dan punya anak 2 DO : pasien berjeis kelamin laki-laki j. Pola pertahanan koping DS : pasien mengatakan jika aa masalah selalu terbuka dan menceritakannya pada keluarga DO : pasien ditunggu oleh keluarga k. Pola nilai dan keyakinan DS : pasien mengatakan beragama islam DO : pasien menjawab ketika diberi salam dan tampak berdoa untuk kesembuhannya 5. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan umum -

Keadaan umum

: sedang

-

Kesadaran

: composmentis GCS : 15 (E4M6V5)

-

Tanda-tanda vital : TD

: 140/100 mmHg

N

: 70x/menit

S

: 36.5 C

R

: 20x/menit

b. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala Bentuk

: mesochepal, simetris

Rambut

: hitam sedikit beruban

Mata

: pupil isokhor, konjungtiva tidak anemis

Hidung

: simetris, tidak ada sekret

Telinga

: berfungsi dengan baik, tidak ada serumen

Mulut

: tampak kering

2) Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3) Jantung Inspeksi

: dada simetris, tidak ada pembesaran jantung

Palpasi

: ictus cordis teraba pada ics 1

Perkusi

: redup

Auskultasi

: tidak terdengar bunyi galop

4) Paru-paru Inspeksi

: simetris kanan dan kiri

Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi

: kanan kiri sonor

Auskultasi

:tidak terdengar bunyi wheezing/ronkhi

5) Abdomen Inspeksi

: tampak benjolan pada perut kanan bawah

Palpasi

: terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah

Perkusi

: timpani

Auskultasi

:peristaltic usus 12x/menit

6) Genetalia

: tidak terpasang DC

7) Ekstremitas Atas

: terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri

Bawah

: akral hangat, tidak ada edema

8) Kulit

: turgor kulit baik, kulit berwarna sawo matang

6. Pemeriksan Penunjang a. Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap Parameter

Tanggal : 30 Januari 2019

Hasil

Nilai normal

Satuan

Hemoglobin

14.2

14-18

g/dl

Leukosit

9.42

4.8-10.8

ribu/mm3

Eritrosit

4.78

4.7-6.1

juta/ mm3

Hematocrit

41

4.2-5.2

%

Trombosit

338

150-450

ribu/mm3

5

2-6

menit

Hematologi

Clotting time

Bladding time

3

1-3

menit

Glukosa sewaktu

117

70-115

mg/dl

Kreatinin darah

0.90

0.9-1.3

mg/dl

Kimia klinik

b. EKG Sinus rhythm HR : 78 7. Terapi -

IVFD RL 20 tpm

-

Injeksi IV ketorolac 1x30 mg

-

Injeksi IV Gentamicin sulfate 1x80 mg

-

Injeksi IV Amoxilin 1X100 mg

B. Analisa Data No. 1.

Data

Etiologi

Ds : pasien mengeluh sakit pada Agen perut kanan bawah Do : pasien tampak kesakitan dan memegangi perutnya P : nyeri karena hernia Q : nyeri melilit, pegal R : nyeri pada perut kanan bawah S : skala nyeri 6 T : sewaktu-waktu TTV : TD : 140/100 mmHg N : 70x/menit R : 20x/menit

biologis

Problem

injuri Nyeri (00132)

akut

2.

Ds : pasien mengatakan nyeri saat Imobilitas

Intoleransi

digunakan untuk bergerak

aktivitas (00092)

Do : pasien tampak meringis kesakitan saat bergerak dan dibantu oleh istrinya jika akan BAB/BAK

3.

Ds : pasien mengatakan cemas akan Ancaman

pada Ansietas (00146)

dioperasi hernia kembali untuk status terkini kedua kalinya Do : pasien tampak menanyakan kapan dioperasi dan tampak cemas

C. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (00132) 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi (00092) 3. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini (00146)

D. Intervensi Keperawatan Dx 1.

NOC Setelah

NIC

dilakukan

keperawatan diharapkan

tindakan Manajemen nyeri (1400)

selama nyeri

1x2 pada

jam 1. Lakukan perut

pengkajian

komprehensif

meliputi

nyeri lokasi,

berkurang dengan kriteria hasil :

karakteristik, durasi, frekuensi,

Tingkat nyeri (2102)

kualitas, intensitas atau beratnya

Indikator Nyeri

yang

Awal

Tujuan

2

4

nyeri dan faktor pencetus 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri

dilaporkan Ekspresi nyeri

2

3. Ajarkan

4

prinsip-prinsip

manajemen nyeri

wajah Mengernyit

2

4

Berkeringat

3

4

4. Kolaborasi

dengan

dokter

pemberian analgetik

Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada 2.

Setelah

dilakukan

keperawatan

selama

diharapkan

pasien

tindakan Bantuan perawatan diri ( (1800) 1x3

jam 1. Monitor kemampuan perawatan dapat

diri secara mandiri

beraktifitas kembali dengan kriteria 2. Bantu pasien menerima kebutuhan hasil :

terkait

Toleransi terhadap aktifitas (0005)

ketergantungannya

Indikator Kenudahan

Awal Tujuan 2

4

3. Ajarkan

dengan

keluarga

kondisi

untuk

mendukung kemandirian dengan

dalam aktifitas

membantu hanya ketika pasien tak

harian (ADL)

mampu melakukan perawatan diri

Kekuatan tubuh

2

4

2

4

4. Berikan lingkungan terapeutik

bagian bawah Kecepatan berjalan Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada 3.

Setelah

dilakukan

tindakan Pengurangan kecemasan (5820)

keperawatan

selama

1x1

diharapkan

kecemasan

jam

1. Berikan informasi yang factual

dapat

terkait diagnosis, perawatan dan

teratasi dengan kriteria hasil :

prognosis

Tingkat kecemasan ( 1211) Indikator Tidak

dapat

2. Dorong

Awal

Tujuan

3

4

3

4

tekanan darah Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada

mendampingi klien 3. Dukung penggunaan mekanisme

4. Instruksikan

klien

untuk

menggunakan teknik relaksasi

gelisah Peningkatan

untuk

koping yang sesuai

beristirahat Perasaan

keluarga

2

4

5. Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan

E. Implementasi Tanggal/Jam 30-01-2019

Dx

Implementasi

I,II,III Mengobservasi

pukul 08.15

Respon Pasien

Paraf

DO :

keadaan umum pasien

Kesadaran composmentis,

Memonitor tanda vital

tanda- GCS : E 4 M6 V5 TTV : -

08.20 wib

TD : 140/100 mmHg

Melakukan triase dan -

S : 36,5 C

anamnesa

-

N : 70x/menit

-

R : 20x/menit

DS : Pasien

mengatakan

nyeri pada perut kanan bawahnya pagi

sejak

saat

tadi

jalan-jalan

didepan rumah 08.25 wib

I

Melakukan pengkajian DO : nyeri yang meliputi Pasien lokasi,

tampak

karakteristik, memegangi

frekuensi, kualitas dan sambil intensitas nyeri

perutnya meringis

kesakitan P : nyeri karena hernia Q : nyeri melilit, pegal R : nyeri pada perut kanan bawah S : skala nyeri 6 T : sewaktu-waktu

08.30 wib

I, II

Mengantar

pasien Pasien

mendapatkan

menuju kamar sesuai triase kuning

dengan

triase

nya

(kamar 6)

08. 40 wib

I

Melakukan kolaborasi Telah dengan

ketorolac 1x30 mg

09.20 wib

I

injeksi

medis ketorolac 1x30 mg dan

pemberian injeksi IV tidak

I

masuk

tampak

tanda-

tanda alergi

Memasang infus RL Terpasang infus RL 20 20 tpm

tpm

Memonitor EKG

Hasil

monitor

EKG

sinus rhythm dengan HR : 78 09.50 wib

III

Menginformasikan prosedur pada

Pasien tampak mengerti

tindakan dengan prosedur yang pasien

dan akan dijalani.

menginstruksikan pasien untuk berpuasa karena akan dilakukan operasi

10.00 wib

I,III

Mengajarkan

teknik Pasien

melakukan

relaksasi nafas dalam teknik relaksasi nafas untuk

10.05 wib

III

mengurangi dalam

sesuai

nyeri dan kecemasan

yang diajarkan

Memberikan

Pasien

lingkungan nyaman

tampak

dengan

lebih

yang tenang, tidak cemas dan dengan dapat tidur

menutup privasi dan memberikan selimut

10.10 wib

II

Menyarankan anggota (istri)

pada Mengukur

kembali

keluarga skala nyeri dengan hasil untuk

selalu P : nyeri karena hernia

mendampingi apabila Q : nyeri melilit, pegal pasien membutuhkan R : nyeri pada perut bantuan

kanan bawah S : skala nyeri 3

12.00 wib

I

Mengkaji TTV dan T : sewaktu-waktu nyeri yang dirasakan TD : 130/90 mmHg pasien

N : 75x/menit R : 23x/menit Nyeri berkurang dari 6 ke 3 dan pasien dapat berjalan menuju kamar mandi walapun masih dengan bantuan istri

F. Evaluasi Hari/tanggal

Dx

30-01-2019

I

Pukul 12.00 wib

Catatan Perkembangan

Paraf

S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O : pasien tampak lebih tenang dari sebelumnya P : nyeri karena hernia Q : nyeri melilit, pegal R : nyeri pada perut kanan bawah S : skala nyeri 3 T : sewaktu-waktu TD : 130/90 mmHg N : 75x/menit R : 23x/menit A : masalah teratasi sebagian Tingkat nyeri (2102) Indikator Nyeri

Awal

Tujuan Hasil

yang

2

4

4

Ekspresi nyeri

2

4

4

Mengernyit

2

4

4

Berkeringat

3

4

4

dilaporkan

wajah

Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada P : lanjurkan intervensi -

Monitor TTV

30-01-2019

II

Pukul 12.05 wib

-

Monitor skala nyeri

-

Pindah ke bangsal

S : Pasien mengatakan sudah dapat bergerak lebih bebas karena nyerinya berkurang O : pasien tampak berjalan menuju kamar mandi didampingi istrinya A : masalah teratasi sebagian

Toleransi terhadap aktifitas (0005) Indikator Kenudahan

Awal Tujuan Hasil 2

4

3

2

4

3

2

4

3

dalam aktifitas harian (ADL) Kekuatan tubuh bagian bawah Kecepatan berjalan Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada P : lanjutkan intervensi 30-01-2019 Pukul 12.07 wib

III

Pindah ke bangsal

S : Pasien mengatakan kecemasannya sudah berkurang setelah mendapat informasi tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan

O : pasien tampak tidak gelisah dan dapat tidur TD : 130/90 mmHg N : 75x/menit R : 23x/menit A : masalah teratasi sebagian Tingkat kecemasan ( 1211) Indikator Tidak

Awal dapat

Tujuan Hasil

3

4

4

3

4

4

2

4

4

beristirahat Perasaan gelisah Peningkatan tekanan darah Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada P : hentikan intervensi -

pasien pindah ke bangsal