Doctor Moya Cirugia Evolucion

AÑO DE LA DIVERSIFICACIÓN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIÓN” UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIDAD DE MEDICINA HUMANA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE POST-QUIRÚRGICO:

Curso:

CIRUGIA I

Docente:

DR. MOYA CHARCAPE ANSELMO

Alumno: CHINCHAY SILVA EDWIN PIURA-PERU

EVOLUCION CLÍNICA: 19/05/15 – 4:30 pm

Paciente adulto mayor, sexo femenino de 69 años de edad, en su décimo sexto día de estancia hospitalaria, con los siguientes problemas de salud: 

Postoperatorio : Obstrucción Intestinal por vólvulo de ciego

S: Paciente refiere estar tranquilo, tener apetito normal, ha tolerado la dieta completa, hay aumento de la sed, además ha disminuido el dolor en la zona operatoria correspondiente a fosa iliaca derecha.

O:

Paciente con aparente buen estado General: Hidratación y Nutrición, decúbito dorsal

activo, colaborador, ventilando espontáneamente a aire ambiente. Aparato Respiratorio: Respiración torácico abdominal, rítmica, Murmullo Vesicular audible en ambos campos pulmonares. Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos regulares, de buen tono e intensidad, no soplos, ni ruidos agregados. Aparato abdominal: Blando y depresible, Ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a la palpación superficial, si dolor a la palpación profunda a nivel de fosa iliaca derecha, sin tumoraciones, presenta bolsa de ileostomía en fosa iliaca derecha que drenó, 550 cc/24 horas, de contenido intestinal. SNC: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, es cooperador con el examen físico. Signos vitales: - Frecuencia cardiaca: 74 latidos/minuto – Presión arterial: 100/70 mmHg. Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/minuto. Sat O2: 96%, Afebril.

A: Evolución favorable, tolera dieta completa, sin complicaciones pot-quirúrgicas. Plan: 

Dieta Blanda.



CFV cada 6 horas



Sello Salino

EVOLUCION CLÍNICA: 20/05/15 – 2:00 pm

Paciente femenino de 69 años de edad, en su décimo séptimo día de estancia hospitalaria, con los siguientes problemas de salud: 

Postoperatorio : Obstrucción Intestinal por vólvulo de ciego

S: Refiere estar tranquilo, dolor ha cedido por completo, ha tolerado la dieta completa, refiere dificultad para conciliar el sueño.

O:

Paciente con aparente buen estado General: Hidratación, Y Nutrición, decúbito dorsal

activo, poco colaborador, ventilando espontáneamente a aire ambiente. Piel: Leve Palidez en piel y mucosas +/+++. Aparato Respiratorio: Respiración torácico abdominal, rítmica, Murmullo Vesicular audible en ambos campos pulmonares. Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos regulares, de buen tono, intensidad, no soplos. Aparato abdominal: Blando y depresible, Ruidos hidroaéreos presentes, dolor leve a la palpación profunda en región operatoria correspondiente a fosa iliaca derecha, presenta bolsa de ileostomía, que drenó 200 cc/24 horas de contenido intestinal. SNC: Paciente presenta insomnio,

orientado en tiempo, espacio y persona, es poco

cooperador. Signos vitales: – Frecuencia cardiaca: 74 latidos/minuto – Presión arterial: 110/70 mmHg. Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/minuto. Sat O2: 98% , Afebril.

A: Evolución favorable, tolera dieta, sin complicaciones pot-quirúrgicas. Paciente presenta Insomnio, puede deberse al estrés post quirúrgico, y el ambiente hospitalario que no le permite conciliar el sueño. La palidez leve, puede estar asociada a una alteración en la producción de eritrocitos, un descenso en la hemoglobina, descartar Anemia.

Plan: Continuar con indicaciones iguales, agregar un ansiolítico para el insomnio, pedir un hemograma completo:  PROBABLE: ALTA MAÑANA. 

Dieta Blanda



CFV cada 6 horas



Alprazolam 0.5 mg C/ 8 horas por V.O



Hemograma completo