Fármacos-en-insuficiencia-renal.pptx

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DOCENTE: DR. LITTNER FRANCO CURSO: TOXICOLOGÍA ALUMNOS: BARRENO GARCIA PAMELA BARRIENTOS VARGAS ADRIAN BENAVIDES ALBURQUEQUE SEBASTIAN CAMACHO SALAZAR JORGE EDUARDO CARAMANTIN MALCA RONALD BENJAMIN

CARMEN ALMESTAR LUIS CESPEDES ROJAS YORDANA NICOLE CISNEROS CHERO NATHALY DE LOS ANGELES COBEÑAS CHERO NURY GABY CORDOVA HERRERA ENZO PARCEMON

FISIOLOGIA RENAL 

Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado:



Regulación del equilibrio hidroelectrolítico:



Regulación del equilibrio ácido-base:



Función hormonal: 



Formación de eritropoyetina: 

Por las células del intersticio medular.



Formación de 1-25 O(H)2D3 en el túbulo proximal por acción del enzima 1-alfa-hidroxilasa.

Participación en el eje renina-angiotensina-aldosterona



Filtración 125ml/min (20% del flujo plasmático renal)



Las sustancias pueden filtrarse parcial o completamente (aclaramiento renal), reabsorberse y/o ser secretadas por los túbulos renales



Reabsorción tubular 1% 

1000-1500ml orina 24h

• Comper WD, Russo LM. The glomerular filter: an imperfect barrier is required for perfect renal function. Curr Opin Nephrol Hypertens.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 

HOSPITAL : MAS FRECUENTE IRA PRE-RENAL



Depleción de volumen



Tercer espacio



IC



NTA



Sepsis

BIOMARCADORES DIAGNOSTICO : DIURESIS Y CR ( NN Y S)

CLASIFICACIÓN Insuficiencia renal aguda

Pre-renal

Glomerular

Intrínseca

Tubular

Vascular

Post-renal

Intersticial

SIGNO CARACTERISTICO: DISMUNICION DE LA FILTRACION GLOMERULAR

INSUFICIENCIA RENAL INTRINSECA 

NECROSIS TUBULAR AGUDA 

ISQUEMICA



TOXICAS ENDOGENAS



TOXICAS EXOGENAS



GLOMERULONEFRITIS



ALTERACIONES DE HEMODINAMICA GLOMERULAR



NEFRITIS INTERSTICIAL



ENFEMERDADES VASCULARES

DIAGNOSTICO Y MARCADORES 

Los pasos en la evaluación y diagnóstico incluyen la diferenciación entre daño agudo o crónico, y funcional o prerrenal, parenquimatoso u obstructivo.



Limitaciones de urea y creatinina



Los biomarcadores 

La detección precoz de la IRA



El diagnóstico diferencial entre IRA funcional o parenquimatosa: sd heptrr vs NTA



Pronóstico, para predecir la necesidad de Tec. Depuracion extra. o la mortalidad

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

DEFINICIÓN

•

National Kidney Foundation – K/DOQUI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-266.

Mecanismos fisiopatológicos de los procesos nefrotóxicos

NEFROPATIAS TOXICAS NEFROPATIAS TÓXICAS DIRECTAS

NEFROPATIAS ALERGICAS

 

Desde el punto de vista CLÍNICO

VASCULITIS RENAL ALERGICA GLOMERULONEFRITIS TOXICOALERGICA

R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8 Toxicología fundamental Repetto.4ta edición Editorial Díaz de Santos

NEFRITIS INTERSTICIAL

NEFROPATIAS TÓXICAS DIRECTAS

Obstructivas

producidas por el Depósito

Sulfonamidas Aminoglucósidos Kanamicina Tetraciclinas envejecidas • Bacitricina • Viomicina • Colimicina • • • •

 

Disolvente s Orgánicos (clorados)

FENOLES

Fósforo elemental

Faloidina o amanitatoxin a

R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8 Toxicología fundamental Repetto.4ta edición Editorial Díaz de Santos

Ácido Oxálico y derivados del Glicol

Compuestos de Arsenico

NEFROPATIAS ALÉRGICAS

alteración de la permeabilidad de la membrana basal y función de los podocitos

NO PREDECIBLES

Proceso de Hipersensibilidad

pérdidas proteínicas

edemas y ascitis

NO REPRODUCIBLES EN EXPERIMENTACION

 

hiperaldosteronism o y oliguria R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8 Toxicología fundamental Repetto.4ta edición Editorial Díaz de Santos

NEFROPATIAS ALÉRGICAS LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

VASOS RENALES

VASCULITIS RENAL ALERGICA

CAPILARES DEL GLOMERULO

GLOMERULONEFRITIS TOXICOALERGICA

ELEMENTOS VÁSCULOCONJUNTIVOS INTERSTICIALES

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA O CRONICA



R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8

VASCULITIS RENAL ALERGICA POLIARTERITIS : INMUNOCOMPLEJOS

Proceso inflamatorio, con necrosis fibrinoide de la túnica media vascular, acompañada de infiltración celular. Evolución Regenerativa con Transformación Fibrosa

Cicatrices Retractiles  

DISMINUCION IRRIGACION DEL PARENQUIMA

R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8 Toxicología fundamental Repetto.4ta edición Editorial Díaz de Santos

SULFAMIDAS procainimida, isoniazida, hidralazina, reserpina,

GLOMERULONEFRITIS TOXICOALERGICA (GT) El proceso de filtración glomerular merced a la presión hidrostática sanguínea, favorece el depósito de inmunocomplejos en el glomérulo. SUSTANCIAS PRODUCTORAS DE GT

Alteraciones membrana basal del glomérulo.

• • • • • • •  

Trimetadiona Sulfamidas penicilamina Eritromicina Polimixinas probenecid sales de oro

• derivados orgánicos e inorgánicos de mercurio • derivados orgánicos de bismuto • mostazas nitrogenadas, etc.

R. Madridejos. Fármacos que deterioran la función renal. FMC. 2012;19(8):492-8 Toxicología fundamental Repetto.4ta edición Editorial Díaz de Santos

GLOMERULONEFRITIS TOXICOALERGICA (GT) 

La sintomatología clínica consiste en: 

disminución del filtrado glomerular



Hipertensión



edemas



Proteinuria



Hematuria



con elevación de la creatinina sérica.

PRONOSTICO VARIABLE, GENERALMENTE

IRREVERSIBLE Y PROGRESIVO



T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4

FÁRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL

Fármacos en IR

El riñón es el responsable del mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal, la regulación del equilibrio ácido-base y la eliminación de sustancias endógenas y exógenas, entre ellas los fármacos.



Teniendo en cuenta que la mayoría de los fármacos y sus metabolitos son eliminados por el riñón, el deterioro de la función renal determina cambios importantes en la farmacocinética y farmacodinamia de numerosos fármacos.

T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4

Absorción 

La insuficiencia renal altera la absorción de algunos fármacos.



La acidez del estómago en pacientes urémicos



La deshidratación o la hipopotasemia



el riñón interviene en la síntesis de vitamina D

absorción puede ser incompleta y más lenta altera la perfusión tisular y la motilidad intestinal

absorción de calcio se ve disminuida



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Distribución 



La disminución de la unión a proteínas en la uremia es secundaria a distintos procesos: 

Disminución de la concentración de albúmina.



Reducción de la afinidad de la albúmina por el fármaco

Una disminución de la capacidad de fijación tisular reduce el contenido corporal de fármaco a cualquier nivel plasmático y el volumen de distribución. Una dosis estándar provoca un mayor nivel plasmático y mayor intensidad de efecto en un paciente urémico en comparación con una persona sin IR.



T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4

Metabolismo 

En líneas generales, el metabolismo hepático de los fármacos no se ve muy alterado en los pacientes urémicos.



Los fármacos se metabolizan fundamentalmente :

Oxidación • Normal o algo más rápida en IR 

Conjugación glucurónica • No se ve alterada

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Eliminación 

El riñón elimina (en parte o en su totalidad) la mayoría de los medicamentos, incluyendo los metabolizados por el hígado. La t1/2 del fármaco aumenta

• conforme disminuye el aclaramiento de creatinina hasta 30 ml/min.



Disminuciones sucesivas en el aclaramiento

• producen aumentos no lineales de la t½.

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Farmacodinamia 

Independientemente de los cambios farmacocinéticos, en la insuficiencia renal existe una exageración de sensibilidad a algunos medicamentos: 

Aumento del riesgo de úlceras gástricas por medicamentos potencialmente ulcerógenos.



Los opiáceos y sedantes provocan en estos enfermos un sueño más profundo y prolongado (los barbitúricos y las benzodiacepinas).



Los antihipertensivos producen mayores efectos posturales (hipotensión ortostática), probablemente consecuencia de los cambios en el balance de sodio o de una disfunción del sistema nervioso autónomo.



Los hipoglucemiantes orales pueden provocar graves accidentes hipoglucémicos.



Reducción de la eficacia de los diuréticos tiazídicos.



Aumento del riesgo de hiperpotasemia (con los diuréticos ahorradores de potasio: amiloride, espironolactona, etc.).

Realizar un ajuste cuando:

Ajuste de dosis en IR

• •

Monitorización de niveles plasmáticos

El margen terapéutico del fármaco es estrecho La afectación del riñón es importante y el fármaco se elimina fundamentalmente por vía renal Digoxina, aminoglucósidos, fenitoína, vancomicina

Dosis inicial

Depende del volumen de distribución y no del ClCr

Dosis de mantenimiento

El ajuste de la dosis de mantenimiento se realiza en función del ClCr. HAY UN INCONVENIENTE

T. Cavero, et al. Protocolo de evaluación de la Nefrotoxicidad inducida por fármacos. Medicine. 2015;11(82):4931-4 M.Valsecia et al. UTILIZACION DE FARMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL.

Ajuste de dosis de mantenimient o

Fórmula de Cockfroft y Gault Fórmula MDRD - 4

 Los métodos principales para ajustar la dosis de mantenimiento en pacientes con IR

Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis

• •

Reducir las dosis sin modificar el ritmo de administración

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

Aumento del intervalo de dosificación

Eliminación renal

Fármacos de vida larga

Eliminación Mixta

 Reducción de la dosis

Fármacos de vida media corta

Eliminaci ón Renal Eliminaci ón Mixta

Mismo factor de corrección (fx)

Efecto de la diálisis en la cinética de los fármacos

Las diferentes técnicas de diálisis conlleva diferente capacidad de aclaramiento de fármacos

Diálisis peritoneal: tener en cuenta

La absorción de algunos fármacos (antibióticos) que se dan por vía intraperitoneal

El efecto de la peritonitis en el aclaramiento de los fármacos

Como norma general se considera necesario administrar una dosis adicional al finalizar la sesión de diálisis cuando ésta elimina un 30% o más del fármaco que hay en el organismo. • •

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AJUSTE DE DOSIS DE ALGUNOS MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA RENAL

HIPOGLUCEMIANTES 

METFORMINA: está contraindicada si la FG < 60 ml/ min , riesgo de acidosis láctica .

Suspender temporalmente su administración ante circunstancias que pongan en riesgo la función renal (vómitos , diarrea , radiocontrastes , cirugía mayor). 

SULFONILUREAS: riesgo de hipoglucemia, limite hasta FG < 45 ml /min.

Se ajusta dosis : Glicazida , glipzida.

Glibenclamida ( Sulfonliurea con mayor riesgo de hipoglicemia). 

GLINIDAS: Repaglinida se puede utilizar en cualquier grado de IR , pero se recomienda una dosis de inicio de 0.5 mg antes de cada comida.



GLITAZONAS: Pioglitazona puede utilizarse en ERC , excepto en diálisis , evitar su uso si la FG < 30 ml/min/ 1.73 m2.



ACARBOSA : se acumula en ERC , NO ESTA RECOEMNDADO SU USO.



GLIPTINAS: a excepción de la linagliptina , requieren ajuste de dosis cuando la FG < 50 ml / min / 1.73 m2.



AGONISTAS DE GLP-1 : Su uso no esta recomendado en FG < 30 ml/min . Sus efectos adversos GI pueden ser mas frecuentes en ERC.



GLIFLOZINAS: se reduce en ERC moderada, no debe iniciarse el tto. Si FG < 60 ml/min/1.73 m2.



INSULINA: en pacientes con ERC avanzada hay una disminución del catabolismo renal de la insulina. Si FG < 20 ml /min reducir la dosis en un 50 %.

ANTIHIPERTENSIVOS



IECA, ARAII, ALISKIRENO : Se debe tener precaución en casos que produzcan disfunción renal tales como hipovolemia , enfermedad cardiaca , hepatica , diabetes mellitus , enfermedad renal.



Los IECA requieren ajuste de dosis Fosinoprilo (eliminación hepatobiliar).



IECA + ARAII: Insuficiencia renal aguda



ALISKIRENO: No se recomienda FG< 30 ml/min/1.73 m2.

en IRC, a excepción de

DIURÉTICOS 

FG >= 30 ml/min/1.73 m2, se pueden utilizar a dosis convencionales.



DIURÉTICOS DE ASA (furosemida, torasemida)no requiere ajustes de dosis n ningún estadio de IR.



AHORRADORES DE K(triamtereno) : riesgo de hiperpotasemia.



ANTAGONISTA DE LA ALDOSTERONA (espironolactona ): contraindicado en FG < 30 ml/min.



BETABLOQUEANTES: acebutolol , atenolol, bisoprolol, celiprolol, Nadolol , nevobolol y sotalol no requieren ajustes en IR leve a moderada.

HIPOLIPEMIANTES 

ESTATINAS : ninguna estatina requiere ajuste en IR leve a moderada.



FIBRATOS: En IR se recomiendan dosis de inicio bajas y valorar la función renal antes de aumentar la dosis .



EZETIMIBA: No requiere ajustes de dosis .

ANTICOAGULANTES 

ACENOCUMAROL( ANTICOAGULANTES ORALES(ACO)): No requiere ajuste de dosis.



NACO(NUEVOS ACO): Dabigatrán : FG < 30 ml/min está contraindicado.

Rivaroxabán y Apixabán: contraindicado FG< 15ml /min. 

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR(HBPM): dosis repetidas conlleva a aumento de riesgo de hemorragias.



En general hay que ajustar las dosis si FG < 30 ml/min, siendo apropiada la reducción de dosis (enoxaparina : 20 mg/día) .

ANTIAGREGANTES

Aspirina (a dosis antiagregante): en la ERC se recomienda no superar los 100 mg/día1 .

Clopidogrel, ticagrelor y prasugrel no requieren ajuste de dosis.

DIGOXINA Individualizar la dosis según edad, peso y función renal. Se deben controlar periódicamente los electrolitos en suero y la función renal, y valorar la determinación de los niveles de digoxina sérica.

ANTIGOTOSOS E HIPOURICEMIANTES



ALOPURINOL: en la ERC se recomienda iniciar con una dosis máxima de 100 mg/día e incrementar solo si la respuesta no es satisfactoria.

• COLCHICINA: si FG < 50 ml/min, disminuir la dosis a la mitad y/o incrementar los intervalos entre las tomas.

• FEBUXOSTAT: no requiere ajuste de dosis si FG > 30 ml/min. Si FG < 30 ml/min, se produce cierta acumulación, pero no se ha evaluado bien la eficacia y la seguridad.

ANTIBIÓTICOS, ANTIFÚNGICOS Y ANTIVIRALES

ANTIFÚNGICOS FLUCONAZOL: eliminación renal, reducir 50% si FG < 50ml /min (ketoconazol, Itraconazol, Caspofungina - DU)

ANTIVIRALES

ANFOTERICINA B: no ajustar dosis puesto que de por si es nefrotoxica.

ANTIVIRALES

En general, si FG se reduce, se reduce la frecuencia de administración del antiviral oral , y si FG es aun menos, se reduce la dosis.

Aciclovir : ajuste si FG<25 ml/min

Valaciclovir: ajuste si FG<50ml/min Famciclovir: ajuste FG <60 ml/min

• X. Bonafont et al. Dosificación de medicamentos en la insuficiencia renal. Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(1):24-28

• JORGE MORALES B. Drogas nefrotóxicas.[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 623-628]

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Hipovolemia Deshidratacion AINES

Insuficiencia cardiaca Estenosis arterial renal

PARACETANOL

Si FG<50 ml/min: 500-600 mg/6h. Si FG <10 ml/min: 500-650 mg/9h.

Seleccionar AINE de vida media corta y durante pocos días.

No usar 1gr y evitar administración prolongada,

Evitar la triple asociación de AINE + IECA (o ARA II)+ 6 diuréticos = POTENCIAL FALLO RENAL “TRIPLE WHAMMY”

ANALGÉSICOS

Relación no clara entre función renal y aclaramiento.

OPIOIDES

Más seguros de usar.

Fentanilo-Buprenorfina

Codeína: reducir dosis al 75% en FG <10 ml/min.

Tramadol; no uso en FG <30 ml/min..

Oxicodona: comenzar con 50% de dosis. Contraindicdo FG <10 ml/min

Morfina: evitar liberación prolongada. De liberación inmediata evitar si FG <30 ml/min.

Oxicodona/Naloxona: aumenta [} de principios activos, sobre todo naloxona, usar con precaución.

ANTIDEPRESIVOS, ANSIOLÍTICOS-HIPNÓTICOS, ANTIPSICÓTICOS La mayoría no requiere ajuste de dosis en la ERC si FG>30 ML/MIN/1.73 M2 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y ALGUNOS ISRS

Fluoxetina, Sertralina: dosis normal normal Fluoxetina, Sertralina: dosis Paroxetina, citalopram venlafaxina Paroxetina, citalopram yy venlafaxina S:: reducir reducir si si FG FG << 30 30 ML/MIN. ML/MIN. S:: No indicado indicado Duloxetina Duloxetina No

BENZODIACEPINAS

No requieren requieren ajustes ajustes No

ANTIPSICÓTICOS

Dosis bajas

GABAPENTINAPREGABALINA

FG<30ML/MIN reducir frecuencia.

ANTIÁCIDOS- ANTIULCEROSOS Inhibidores de la Bomba de Protones(IBP)

Antihistamínicos H2

ANTIÁCIDOS

No requiere ajuste de Dosis. Nefritis intersticial aguda (incidencia rara y no predecible9

Ranitidina-Famotidina Reducción de dosis si FG<50 ml/min. Nefritis intersticial

Evitar dosis altas. No uso FG<10 ML/MIN

OTROS MEDICAMENTOS BIFOSFONATOS

• Uso no recomendado si FG <30 ml/min.

• METROTEXATE

• Contraindicado FG <20 ml/min



CONCLUSIONES 

En la práctica, el principal parámetro farmacocinético a tener en cuenta es la alteración en la excreción renal de fármacos. El resto de ellos (absorción, distribución, etc.), sólo tienen una importancia teórica.



Como norma general es necesario realizar un ajuste cuando el margen terapéutico del fármaco es estrecho y cuando la afectación del riñón es importante (ClCr<50ml/min) y el fármaco se elimina fundamentalmente por vía renal (>50%).



Entre los medicamentos que debemos tener en cuenta en insuficiencia renal, tenemos: hipoglucemiantes, antihipertensivos, hipolipemiantes, anticoagulantes, antiagregantes, digoxina, antigotosos e hipouricemiantes, antibióticos, antifúngicos, antivirales, analgésicos, antiinflamatorios, antidepresivos, ansiolíticos – hipnóticos, antipsicóticos, antiácidos – antiulcerosos, entre otros.

CONCLUSIONES 

El ajuste de la dosificación se puede realizar de varias formas pero, en general, en fármacos con un estrecho margen terapéutico se aconseja el ajuste posológico basado directamente en los niveles plasmáticos.



Las diferentes técnicas de diálisis conllevan diferente capacidad de aclaramiento de fármacos, por lo que es importante considerar los datos individuales que cada fármaco presenta con cada sistema de diálisis, para realizar un ajuste adecuado de la dosis tras los períodos de diálisis.



Diversos estudios realizados durante los últimos años han confirmado que la detección precoz y la remisión adecuada a nefrología de los pacientes con ERC mejoran la morbilidad a largo plazo y disminuye los costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario porque permiten identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal, disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal y a reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal.