Doc-20190403-wa0000.docx

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK PENDEKATAN TEORI KONSERVASI MYRA ESTRINE LEVINE PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK Tgl masuk : Tgl pengkajian: Diagnose medis :

jam: jam:

No. Rekam Medis :

Nama pasien: TTL/Usia : Jenis kelamin: Anak ke : bersaudara Agama : Dokter : Alamat :

dari :

Nama penanggung jawab : Hubungan dengan pasien: No. telepon: Alamat: Data orang tua Nama ayah : Usia ayah : Pendidikan : Pekerjaan : No. telepon: Alasan masuk rumah sakit (s.d saat dikaji)

Nama Ibu : Usia Ibu : Pendidikan: Pekerjaan : No. telepon:

Riwayat penyakit: Dikirim oleh :

Diantar oleh:

Cara masuk R.S

Informasi didapat dari:

Keluhan utama Objektif Kondisi umum : sakit ringan sakit sedang Kesadaran : AVPU Alert Verbal Pain Tanda – Tanda Vital Suhu : ……………0C, Nadi: x/menit , TD: mmHg Nyeri : tidak ada ada Skala : /10

sakit berat Unrespon Pernapasan:

x/menit

Kategori 0

Sko r

PLACC SCORING 1 Sko r Meringsi sesekali atau kerutan dahi, muram, tida tertarik Gelisah, resah, tegang

Face (wajah)

Tidak ada ekspresitertentu atau tersenyum

Legs (kaki)

Posisis normal atau relaksasi

Activity (aktivitas)

Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah Tida ada tangisan (terjaga atau tertidur)

Mengeliat, maju mundur, tegang

Puas, santai

Diyakini dengan sentuhan sesekali perlu atau diajak berbicara

Cry (menangis)

Consolabilit y (kemampuan dihibur) Total score

0-3

4-7

Merengek ata mengerang. Sesekali mengeluh atau mengerutu

2

Sko r

Dahi berkerut, dagu gemetar dan rahang dikatubkan berulang – ulang Menendang – nendang atau kaki ke atas Menekuk, kau, atau menghentak – hentak Menangis terus menerus, menjerit atau menangis tersedu – sedu, meneluh terus – menerus Sulit merasakan puas dan nyaman

8 – 10

Riwayat kelahiran: Imunisasi : Usia kehamilan :…… minggu, BBL:……gram, PB:…...CM Hepatitis : I II III Persalinan spontan SC Forcep VE DPT : I II III Menangis ya tidak, Nilai Apgar:…………….. Polio : I II III IV Jaundice ya tidak BCG : Golongan darah ibu : Campak : Golongan darah ayah : Lain – lain : …………………………. Komplikasi persalnan: Riwayat penyakit sebelumnya: Pasien pernah mengalami penyakit : …………………………………………. Pada usia:………. Riwayat konsumsi obat :…………………………………………………………………………… Riwayat kecelakaan :……………………………………………………………………………….. Riwayat operasi : …………………………………….. pada tahun ………………………………. Riwayat alergi : Jenis alergen : Pada Usia : Reaksi Alegi :

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN UMUR 2 BULAN 4 BULAN 6 BULAN

9 BULAN 12 BULAN 18 BULAN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN

5 TAHUN

SOSIAL

MOTOROK HALUS  mengikuti gerak

MOTORIK KASAR  Senyum  mengangkat kepala 450 dari perut  Senyum   membalikan menggenggam badan  Menggapai  duduk mainan  memindakan benda dari tangan sat uke  berdiri  Bermain tangan yang ciluk ba lain  mengambil  berjalan benda dengan  Minum ibu jari dan dengan telunjuk cangkir  naik tangga  menjemput bola dengan 5  berdiri  jari Menggunakan dengan satu sendok kaki  mencoret –  Melepaskan coret kertas pakayan mengayu  membuat sepeda garis  Bermain interaktiv  melompat  meniru dengan satu membuat  Memasang kaki garis kancing baju  menggambar  Memakai baju tanpa pengwasan

 menangkap bola

 meniru gambar PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KONSERVASI ENERGI 1. NUTRISI DAN CAIRAN BB lahir: gr. BB sebelum sakit: PT/TB saat ini:

BB saat ini: gr

gr

BAHASA  mengoceh  mencari sumber suara  Mengeluarka n kata mama-da-da  menirukan suara  dapat menyebutkan 2 suku kata  menyebutkan 3 suku kata  menyebutkan anggota tubuh  menyebutkan nama awal dan nama akhir  menyebutkan nama dengan lengkap  menjelaskan dingin, Lelah dan lapar

Lingkar lengan atas: Diet:  ASI  Susu formula  Lain – lain Puasa:  ya  tidak Dextrostix mg/dl Cara minum:  oral  NGT/OGT/Gastrostomi Jumlah minuman: ml/hari Frekuensi makan: x/hari Cara makan:  disuapi  makan sendiri Kualitas makan:  kurang  cukup  baik Mukosa mulut:  lembab  kering  kotor  Labio schizis  Palato schizis LPG schizis Lidah:  Lembab  kering  kotor Gigi:  bersih  kotor  karies Abdomen:  supel  kembung  tegang Bising usus: X/menit Mual:  ya  tidak Muntah:  tidak  ya, frekuensi X Turgor:  elastis  tidak elastis Edema:  ada  tidak Pembeasran hati:  ada  tidak Pembesaran limpah:  ada  tidak Polifagia:  ada  tidak Polidipsi:  ada  tidak Hasil laboratorium: Hb: Ht: Asidosis metabolic:  ya  tidak Hipoglikemia:  ya  tidak Lain – lain:…………………………. Dehidrasi:  tidak dehidrasi  ringan Diuresis: Intake dan output dalam 24 jam: Antropometri: BB/TB : BB/U : TB/U : BMI : Kesan : Masalah Keperawatan:

2. TIDUR DAN ISTIRAHAT  Lebih banyak siang hari, tidur siang:

 sedang

jam

 berat

 Lebih banyak malam hari, tidur malam: jam Pengantar tidur, jika ada: Kebiasaan sebelum tidur:  minum susu  bermain  menangis Tidur dengan bantuan obat:  ya  tidak Keadaan setelah bangun tidur:  ceria  menangis Benda kesayangan, jika ada mungkin dapat dibawah: Pola tidur:  nyenyak  terbangun di malam hari  tidak bias tidur Masalah Kepeawata 3. POSISI, GERAKAN TUBUH, AKTIVITAS, NEURO SENSORI Tingkat kesadaran: Aktivitas anak:  hiperaktif  aktif  pasif Gerakan:  aktif  lemah  terbatas Paralise:  tidak  tangan, kiri/ kanan/ keduanya  kaki, kiri/ kanan/ keduanya Kontraktur:  tidak ada  ada, lokasi Kekuatan otot: Gemetar:  ada  tidak Respon terhadap nyeri:  ya  tidak Tangisan:  merintih  kuat kurang kuat  melengking Kejang:  tidak  ada, durasi menit Status neorologis: Glasgow coma scale: Tanda rangsang meninggal: Kaku kuduk: Kerning: Brudzinski I: Brudzinski II: Nervus kranialis: Refleks Fisiologis : Achiles : Patella : Biceps : Triceps : Refleks Patologis : Babinski : Refleks – refleks : Sucking (mengisap) Rooting (mencari) Morro (memeluk)

Grasping (menggenggam) Walking Tonic neck (tonus otot leher) Babinski Startle (kaget) Galan’t (Inkurvasi badan)

Kepala : Normal Hidrocephalus Mikrocephalus Ubun – ubun : Datar Cekung Cembung Sakit kepala Vertigo Lingkar kepala : ……………….. CM Mata : Bentuk ……………………….. Warna………………………….. Nistagmus Perdarahan Starbismus Pupil : Isokor An-isokor Dilatasi Reaksi terhadap cahaya : Ada Tidak ada Lain – lain ……………………………………………………….. Masalah keperawatan : KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTUR 1. PERTUKARAN GAS Napas spontan : ya tidak, apnea……………. Menit RR : ………x/menit teratur tidak teratur Sesak : ya tidak takipnea Retraksi sianosis napas dengan cuping hidung Grunting Suara napas : vesikuler bronchovesikuler Rales Ronchi Wheezing Batuk : tidak ya kering Berlendir, konsistensi…………………………. Warna……………………… Oksigen : ………….L/menit, SatO2…………..% Metode : nasal head box Alat bantu napas : ETT CPAP NCPAP Ventilator Hasil Analisa Gas Darah : Asidosis Respiratorik alkalosis Respiratorik Lain – lain ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan: 2. KARDIOVASKULER Bentuk dada : Bunyi jantung : Normal Murmur Takikardia Bradikardia Frekuensi ………..x/menit Tekanan darah : …………………. mmHg Pengisian kembali kapiler :……… ……………… detik

Sianosis : ya tidak Perdarahan : tidak ya, jumlah………… ml Pucat : tidak ya Clubbing finger : ada tidak ada Nadi Radialis/Brachialis/Femoralis Isi : kuat lemah Frekuensi…………..x/menit Masalah Keperawatan: 3. SUHU Suhu tubuh : ……………. 0C Suhu kulit : panas hangat dingin Warna kulit: kemerahan pucat icterus Lain – lain :…………………………………..

cutis mermorata

Masalah Keperawatan : 4. ELIMINASI A. Buang Air Kecil (BAK) Frekuensi : …………..x/menit Produksi urin : ………………..ml/kgBB/jam Warna : jernih keruh Cara BAK : ngompol di toilet Urin : jernih kuning kemerahan Incontinentia urine retensio urine Dysuria: ya tidak Polyuria ada tidak ada Lain – lain …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… B. Buang Air Besar (BAB) Anus : ada lubang tidak berlubang Frekuensi BAB…………………… x/menit Konsistensi : Lembek Cair berampas Cair tanpa ampas Konstipasi : ya tidak Penggunaan Pencahar : ya tidak Kolostomi/ilestomi : ya tidak Haemoroid : ya tidak Lain – lain …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan:

5. MUSKULOSKELETAL Postur tubuh : normal tidak normal Berjalan : normal tidak normal Kepala dan leher : Gerakan normal tidak normal Pembesaran kelenjar limfe : ya tidak Ekstermitas (tangan dan kaki) Panjang kanan dan kiri : sama tidak sama Jumlah jari kanan dan kiri : sama tidak sama Polidaktili : ya tidak Syndactili : ya tidak Gerakan ekstermitas : aktif simetris asimetris Lain – lain ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Tulang belakang : Lurus Kiposis Skoliosis Spina bifida : tidak ya, utuh / rapture Lain-lain.: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Pemeriksaan Resiko Jatuh “HUMPTY DUMPTY” PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR Usia <3 tahun 4

3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

≥ 13 tahun

1 Jenis kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1 Diagnosis Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sink p, pusing, dsb) 3

Gangguan perilaku / psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1 Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasannya 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap dirinya sendiri 1

Faktor linkungan Riwayat jatuh / bayi diletakan ditempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu / atau bayi diletakan didalam tempat tidur bayi / perabot rumah 3

Pasien diletakan ditempat tidur 2

Area diluar rumah sakit 1 Pembedahan/ sedasi/anesthesi Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam 2

>48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anasthesi 1 Penggunaan medikamentosa Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnotis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,diuretik, narkose 3

Penggunaan salah satu obat diatas 2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1 Jumlah Skor Humpty Dumpty Skor asesment risiko jatuh : (Skor minimum 7, skor maksimum 23) Skor 7-11 : Risiko rendah Skor ≥12 : Risisko tinggi Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan 6. INTAGUMEN Warna kulit: Ptekie: Ada Tidak ada Memar: Ada Tidak ada Perdarahan dari membran mukosa/luka suntikan/ fungsi vena: Ada Tidak ada Luka: Ada Tidak ada Jenis luka: Terbuka Tertutup Luka bakar Pennyebab luka: Tumpul Tajam Grade luka : Letak luka : Jenis perawatan luka : Frekuensi perawatan luka: Lain – lain ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan : 7. KEBERSIHAN PERORANGAN. Rambut : bersih kotor bau Mata : Sekret ya tidak Telinga : bersih kotor Hidung : Sekret ya tidak Kulit : bersih kotor utuh rash Bullae pustule ptechiae lesi Kering nekrosis lain-lain:

Phlebitis Genetalia perempuan : Vagina : bersih kotor Menstruasi : ya tidak Pemasangan kateter : ya tidak Genetalia laki-laki Preputium : bersih tidak phimosis Hipospadia : ya tidak Skrotum : Testis kanan/kiri ya tidak Pemasangan kateter : ya tidak Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Masalah keperawatan :

8. PENGOBATAN Obat-obatan yang diberikan : Obat oral

Hasil pemeriksaan penunjang :

Obat injeksi

Hasil

Satuan

Nilai normal/Rujukan

9. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL Persepsi klien/keluarga terhadap kesehatan saat ini ....................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .............................................................................................................. Harapan klien/keluarga terhadap keperawatan dan pengobatan saat ini .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ............................................................................................................ 10. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL A. KELUARGA Klien, adalah anak yang diharapkan : ya tidak Dukungan keluarga lain : Ada tidak ada Tempat tinggal anak : penitipan anak rumah pengasuh Anak dirawat oleh : ibu nenek pengasuh Interaksi orang tua – anak Berkunjung : ya tidak Kontak mata : ya tidak menyentuh : ya tidak berbicara : ya tidak menggendong : ya tidak ekspresi wajah : ………………………………………………………………………. Masalah Keperawatan :

B. LINGKUNGAN YANG ASEPTIK Adakah anggota keluarga yang lain mempunyai penyakit infeksi saat ini : Tidak ya, siapa……………………penyakit……………………. Adakah penyakit keturunan : tidak ya Asthma Kencing manis Penyakit jantung Thalassemia Lain – lain ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Kebiasaan anak :

Mencuci tangan : ya tidak Sarapan pagi : ya tidak Senang jajan : ya tidak Membawa bekal makanan dari rumah : ya tidak Lain – lain …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan : C. KEPERCAYAAN AGAMA Aturan dalam agama yang memperngaruhi kesehatan hal : Diet …………………………………………………………………………………... pengobatan………………………………………………………………………..….. lain – lain …………………………………………………………………………….. Masalah Keperawatan:

Bandung,……………………. Mahasiswa yang melakukan pengkajian

Mengetahui

.

.

(PPB/Pembimbing Pendidikan)

.

.

NIM

PENGORGANISASIAN DATA DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

ANALISA DATA Data senjang

Etiologi

Masalah

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas masalah) 1………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………………….. 3. …………………………………………………………………….. 4. …………………………………………………………………….. 5. ……………………………………………………………………..

III. RENCANA KEPERAWATAN No. DK

Dianosa keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl & jam

No. DK

Implementasi (tindakan keperawatan)

Profesi

Nama & Ttd

V. EVALUASI Tanggal

No. DK

Evaluasi (SOAP)

Nama & Ttd