Distrofia Muscular Duchenne.docx

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Definición y causas La distrofia muscular de Duchenne es la más frecuente (Restrepo, 2008) (afectando a 1 cada 3500 varones nacidos vivos (Passarge, 2007)) y la más severa de todas las enfermedades asociadas a distrofias musculares, teniendo un desenlace fatal (Tiidus, 2008). Se define como un desorden a nivel genético recesivo ligado al cromosoma X, en el que se presenta una delección en la región p21 de su brazo corto, la cual codifica la proteína conocida como distrofina, que se localiza en la superficie interna de la membrana muscular, en estrecha asociación con un complejo de glicoproteínas del sarcolema, actuando como puente entre los microfilamentos de actina y el sarcolema y otorgándole un rol mecánico y de señalización aún no muy estudiado (Tiidus, 2008). Las mutaciones espontáneas (y por tanto, no hereditarias) son muy comunes (Passarge, 2007). El músculo esquelético y el músculo cardíaco contienen cantidades significativas de distrofina, y se encuentra en menor proporción en el músculo liso, el cerebro, los pulmones y los fibroblastos de la piel. Las características fundamentales de esta enfermedad son: 1. La degeneración progresiva del tejido muscular con reemplazo de tejido fibroso no contráctil, necrosis de miofibrillas y 2. Debilidad muscular progresiva como consecuencia de lo primero. Estas características son visibles histológicamente incluso antes de mostrar evidencia clínica visible (Restrepo, 2008). Distrofina La distrofina es una proteína alargada en forma de cordón, que por su extremo NH2 se conecta con la actina citoplasmática y, por su extremo COOH, con el sarcolema a través de glicoproteínas. Su principal función es proporcionar un soporte flexible para las membranas de las fibras musculares, contribuye a la rigidez y estabilidad del sarcolema por su interacción simultánea entre el citoesqueleto y la membrana lipídica (Sarkis, 2012). Las glicoproteínas se denominan distroglicanos, que son receptores que organizan la unión entre la lámina de la matriz extracelular y la distrofina que se enlaza con el citoesqueleto. Cuando ocurren trastornos distroflicanopáticos surgen problemas en la unión distrofina distroglicano que provoca pérdida de estabilidad estructural, y en los ciclos de degeneración y regeneración de la fibra muscular, además de una desorganización marcada de la lámina basal. Esto genera alteraciones en las células musculares, por ejemplo, de las pantorillas, causando pseudohipertrofias (Ross, 2012). La enfermedad de Duchenne se produce específicamente por delecciones que afectan el marco de lectura, esto es en la mayoría de los casos el dominio COOH, esencial para la función de unión con el sarcolema por medio de los distroglicanos. La falta o mutación de distrofina en DMD tiene como resultado la degeneración progresiva de los músculos, cambios estructurales en la unión neuromuscular, y la desestabilización de los receptores nicotínicos de ACh (Ghedini, 2012). Esto se ve reflejado en el niño en aspectos como la postura del niño, músculo cardíaco anormal, insuficiencia cardíaca congestiva o latidos cardíacos irregulares, deformidades del pecho y la espalda (escoliosis), agrandamiento de los músculos de la pantorrilla, los cuales finalmente son remplazados por grasa y tejido conectivo (seudohipertrofia), pérdida de masa muscular (atrofia), contracturas musculares en las piernas y los talones, deformidades musculares, trastornos del aprendizaje (un tercio de los casos), retraso en el desarrollo del habla y lenguaje.

Diagnóstico Es importante obtener un diagnóstico formal, ya que algunas otras enfermedades poseen los mismos síntomas que la DMD. La distrofia muscular de Duchenne ha sido pasada por alto con frecuencia o ha sido diagnosticada erróneamente. Por tal motivo, es importante que se haga tanto un análisis genético como una biopsia muscular antes de suponer que el problema es en realidad DMD.

Temprano durante el proceso del diagnóstico, los médicos frecuentemente solicitan un análisis especial de sangre llamado nivel de creatina quinasa. La creatina quinasa es una enzima que cataliza la formación de fosfocreatina, la cual es una reserva energética rápida utilizable por el músculo esquelético al contraerse, en presencia de algún tipo de daño a nivel muscular la creatina quinasa se fuga de éste. Cuando se encuentran niveles elevados de creatina quinasa en la muestra de sangre, esto indica generalmente que el músculo está siendo destruido por algún proceso anormal, tal como una distrofia muscular o una inflamación. Por consiguiente, un nivel alto de creatina quinasa sugiere que los músculos en sí son la causa probable de la debilidad, pero no indica exactamente cuál podría ser el desorden muscular específico. Para determinar qué desorden está causando un problema, un médico puede solicitar una biopsia muscular, es decir, la extirpación quirúrgica de una pequeña muestra de músculo del paciente. Al analizar esta muestra, los médicos pueden proporcionar información acerca de qué proteínas musculares se encuentran presentes en las células musculares y si están presentes en cantidades normales y en las ubicaciones correctas, es este caso, pueden distinguir si está o no presente la distrofina. El análisis genético consta en identificar si finalmente existe una mutación en el gen que codifica a la distrofina, el cual es el gen más largo conocido, ergo, es más fácil de identificar y detectar una posible mutación.

Evolución de la DMD Pre-sintomático La mayoría de los niños con Duchenne no son diagnosticados durante esta etapa a menos que exista una historia familiar de la condición o a menos que se realicen análisis en sangre por otras razones. Síntomas de retraso al caminar o retraso en el habla están presentes, pero son típicamente sutiles y con frecuencia pasan inadvertidos o no reconocidos en esta etapa. Ambulatoria Temprana Los niños estarán mostrando lo que típicamente se observa, la maniobra de Gowers (necesitan soportase ellos mismos con manos sobre los muslos mientras se levantan del piso), marcha tipo balanceo y marcha sobre la punta de los pies. Todavía pueden subir escaleras, pero lo hacen juntando su segundo pie con el primero para subir un escalón, en lugar de subir con pies alternados. En esta etapa se recomiendan pruebas específicas para identificar si existe una alteración en el ADN o mutación genética provocada por Duchenne. Además, se recomienda monitoreo cardíaco al conocer el diagnóstico y de ahí cada dos años hasta los 10 años. Después de esta edad, el monitoreo debe hacerse con mayor frecuencia. Ambulatoria Tardía Caminar se vuelve cada día más difícil y hay más problemas al subir escaleras y levantarse del piso. El manejo en curso del tratamiento con corticoides es importante en esta etapa, con atención al régimen específico y dosis usada así como la atención a los efectos secundarios. A partir de esta etapa se recomienda el uso de silla de ruedas. Etapa No-Ambulatoria Temprana En esta etapa el niño ya comienza a requerir el uso de silla de ruedas, y la movilización la puede realizar él mismo y no presenta mayores problemas de postura (escoliosis). Se comienzan a atender las contracturas y rigidez de miembros superiores. Se continúa con el uso de corticoides lo cual ha disminuido la progresión acelerada de la escoliosis. Al perder la ambulación independiente comienza a declinar la función respiratoria, y si llegase a aparecer algún deterioro en la función cardiaca debe ser tratado con prontitud.

Etapa No-Ambulatoria Tardía La función de las extremidades superiores, así como el mantenimiento de la buena postura comienzan a ser más difíciles de llevar, siendo más probable que se presenten complicaciones. La independencia de movimientos comienza a dificultarse mucho más, necesitando ayuda para actividades como comer, ir al baño, beber, etc. Y la utilización de corticoides debe ser discutida con los profesionales a cargo. La frecuencia de los monitoreos cardiacos y respiratorios debe hacerse más frecuentes.

Tratamientos No existe cura conocida para la distrofia muscular de Duchenne, pero el objetivo de los tratamientos es controlar los síntomas para optimizar la calidad de vida. En los últimos años, se ha visto que el tratamiento con corticoides como la prednisona, durante 12-18 meses, permite un retraso en la progresión de la enfermedad, porque mejora temporalmente la debilidad muscular. Sin embargo, los efectos de estos tratamientos no han sido comprobados. Aunque es probable que el uso de células madre y la terapia génica se haga a futuro. Se estimula la actividad muscular, ya que la inactividad (como permanecer en cama) puede empeorar la enfermedad muscular. La fisioterapia puede ser de gran ayuda para mantener la fuerza y la función musculares. Con frecuencia, se necesita logopedia. Otros tratamientos pueden abarcar:  Ventilación asistida (utilizada durante el día o la noche)  Medicamentos para ayudar a la actividad cardíaca, tales como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueadores y diuréticos  Aparatos ortopédicos (tales como corsés y sillas de ruedas) para mejorar la movilidad.  Cirugía correctora de la escoliosis mejora la posición y también la ventilación. Una nueva terapia, llamada AVI-4658 tiene resultados comprometedores. Se trata de una terapia antisentido y consiste en inyectar porciones de ARN de antisentido -una especie de "bisturí molecular"- con el cual se extrae una pieza del código genético para reparar la porción defectuosa. El resultado, es un gen de la distrofina más corto, pero funcional. Donde el mejor resultado fue de 20% de los niveles normales de distrofina.

Caso clínico “Pilar acude a un servicio médico, ya que su hijo de 3 años, presenta serias dificultades para levantarse del piso y sobretodo subir las escaleras; menciona que siempre le ha costado levantarse del piso pero ella pensaba que era porque hace poco había aprendido a caminar. El médico tratante diagnostica distrofia de Duchenne, en etapa ambulatoria tardía, al ver los síntomas y luego de comprobarlo a través de un examen genético“ Lo que, posiblemente, Pilar observó se trata del signo característico del trastorno ya mencionado: la maniobra de Gowers, la única forma para los niños Duchenne de ponerse en pie apoyando sus manos en sus muslos, de manera de lograr soportar su peso y levantarse. El diagnostico se corrobora con el examen genético donde es posible identificar la carencia o posible mutación de la proteína distrofina en el paciente. Por último cuando nos referimos a etapa ambulatoria tardía del trastorno, se habla que, además de la dificultad en ponerse de pie, del retraso al caminar, con marcha de “pato” y postura hiperlordótica lumbar; lo que se traduce en una problemática constante para el diario vivir del paciente y su familia.