Dieu-tri-dtd.pdf

ĐiỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Slide 1

Kiểm soát ĐH là chưa đủ để giảm biến cố tim mạch Đái tháo đường tăng biến cố tim mạch độc lập  Có nhiều yếu tố đóng góp vào biến cố tim mạch  Kiểm soát đường huyết đơn thuần: 

– –

Giảm biến chứng mạch máu nhỏ Ít ảnh hưởng lên biến cố tim mạch, có thể thấy được khi theo dõi đủ dài

Slide 2

Tăng đường huyết là yếu tố nguy cơ hàng thứ 3 góp phần vào tử vong tim mạch chung

Slide 3

Khói bụi do nhiên liệu rắn Nhẹ cân lúc nhỏ Uống rượu Tình dục không an toàn Tăng Cholesterol Thừa cân và béo phì Lối sống tĩnh tại Tăng đường huyết Thuốc lá Tăng huyết áp 0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

Tử vong do các yếu tố nguy cơ chọn lọc(000’)

Source: WHO 2011. Global Atlas on CVD prevention and Control 1-164

7,000

8,000

Kiểm soát đa yếu tố: nghiên cứu STENO 2 cho đến các Guideline  

Kiểm soát đường huyết Kiểm soát HA



Aspirin



Hạ lipid máu



Thay đổi lối sống

Mục tiêu điều trị

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ Y tế

Slide 5

Cá nhân hóa mục tiêu điều trị

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ Y tế Slide 6

Bệnh Sinh ĐTĐ týp 2: rối loạn đa yếu tố

Diabetes. 2009 Apr;58(4):773-95.

ĐTĐ type 2 là bệnh tiến triển – chức năng tế bào beta giảm dần theo thời gian

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 2001, 86(9):4047–4058

Mất kiểm soát đường huyết theo thời gian 10 9.6%

9.1%

Mean A1C at Last Visit (%)

9

8.8%

8.6% 8

ADA Goal 7 Sulfonylurea Combination

Diet/Exercise Metformin 2.5 năm

2.9 năm

2.2 năm

Brown JB, et al. Diabetes Care. 2004;27:1535-1540.

2.8 năm

ĐIỀU TRỊ TỪNG BƯỚC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 Tăng cường hơn

Tăng cường

Basal Bolus

Khởi trị insulin

Basal Plus Thêm 1 insulin nhanh vào bữa ăn chính

Basal Thêm insulin nền và chỉnh liều

Thêm thuốc viên khác

Thay đổi lối sống + Metformin

Suy giảm chức năng tế bào 

ADA 2017

Metformin  

An toàn, đã được sử dụng lâu dài Metformin: Chống chỉ định nếu Scr ≥133 mmol/L (1.5 mg/dL) nam, ≥124 mmol/L (1.4 mg/dL) nữ  ADA 2016: Mở rộng chỉ định trên bệnh nhân suy thận mạn có độ lọc cầu thận >= 30ml/ph/1.73m2

Vai trò của SU trong điều trị đái tháo đường type 2 hiện nay?  Hiệu

quả  Giá rẻ  Nguy cơ hạ đường huyết cao

Pioglitazone Phù  Tăng cân  Tăng nguy cơ gãy xương  Còn nhiều bàn cải 

Slide 14

Ức chế DDP-4 Ăn thức ăn

Phụ thuộc Glucose  Insulin (GLP-1 và GIP)

GLP-1 analogues

 bắt giữ Glucose ở mô ngoại biên

Ống tiêu hóa Tụy

Giải phóng Incretins hoạt tính GLP-1 và GIP

X

Ức chế DPP-4 GLP-1 bất hoạt

Enzyme DPP-4 GIP bất hoạt

 đường huyết lúc đói và sau ăn

Tế bào  Tế bào a

Phụ thuộc Glucose

 sản xuất glucose ở gan

 Glucagon (GLP-1)

Adapted from: Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:153-65.

DPP4i đã chứng minh an toàn tim mạch theo FDA

Product

Study Name

Completion Date

Patients

Results

Saxagliptin

SAVOR

Jun 2013

16,500

Sitagliptin

TECOS

Dec 2014

14,000

Alogliptin

EXAMINE

May 2015

5,400

No increase MACE vs. placebo

Linagliptin

CAROLINA

Sep 2018

6,000

Waiting

Reference: Clin.Trials.Gov 3/2013; CI quarterly update 12/2012. * CANVAS final data collection date for primary outcome measure; first cohort of 4,391 patients is expected to complete in Q2 '13;data release expected by EOY '13 early ’14, CANVAS will re-open and cohort 2 (~14,000 patients ) will begin enrolling

Đồng vận GLP-1 Ăn thức ăn

Phụ thuộc Glucose  Insulin (GLP-1 và GIP)

GLP-1 analogues

 bắt giữ Glucose ở mô ngoại biên

Ống tiêu hóa Tụy

Giải phóng Incretins hoạt tính GLP-1 và GIP

X

Ức chế DPP-4 GLP-1 bất hoạt

Enzyme DPP-4 GIP bất hoạt

 đường huyết lúc đói và sau ăn

Tế bào  Tế bào a

Phụ thuộc Glucose

 sản xuất glucose ở gan

 Glucagon (GLP-1)

Adapted from: Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:153-65.

GLP-1 receptor agonists giảm biến cố tim mạch: không có hiệu quả nhóm Patients with event/n treated n/N (%)

Trial

ELIXA1 (Lixisenatide)

LEADER®2 (Liraglutide)

SUSTAIN-6®3 (Semaglutide)

Outcome

Placebo + usual care

Study drug + usual care

HR (95% CI)

p-value

4P-MACE

399/3034 (13.2) 406/3034 (13.4)

1.02 (0.89, 1.17)

0.81

CV death

158/3034 (5.2)

156/3034 (5.1)

0.98 (0.78, 1.22)

0.85

HHF

127/3034 (4.2)

122/3034 (4.0)

0.96 (0.75, 1.23)

0.75

3P-MACE

694/4672 (14.9) 608/4668 (13.0)

0.87 (0.78, 0.97)

0.01*

CV death

278/4672 (6.0)

219/4668 (4.7)

0.78 (0.66, 0.93)

0.007

HHF

248/4672 (5.3)

218/4668 (4.7)

0.87 (0.73, 1.05)

0.11

3P-MACE

146/1649 (8.9)

108/1648 (6.6)

0.74 (0.58, 0.95)

0.02*

CV death

46/1649 (2.8)

44/1648 (2.7)

0.98 (0.65, 1.48)

0.92

HHF

54/1648 (3.3)

59/1648 (3.6)

1.11 (0.77, 1.61)

0.12

Direct comparison of trials is not valid due to differences in study design, populations and methodology

Favours study drug

*p-value for superiority. 3P-MACE: CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke; 4P-MACE: CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke, hospitalisation for unstable angina; CV, cardiovascular; GLP-1, glucagon-like peptide-1;HHF, hospitalisation for heart failure 1. Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373:2247; 2. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:311; 3. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834

Favours placebo

18

Nhóm thuốc ức chế kênh SGLT2 Cầu thận

Ống lượn gần

Ống lượn xa

Ống thu thập

S1 S1 Đường lọc qua nước tiểu

SGLT2 SGLT2

Đường được tái Đường được tái hấp thu hấp thu

SGLT1 SGLT1

S3 S3

SGLT2 inhibitor

Quai Henle Henle

Không có Tăng đường thải rađường nước tiểu trong nước tiểu

~70 g/ngày tương ứng với

280 kcal/ngày

aIncreases

19

a

urinary volume by only ~1 additional void/day (~375 mL/day) in a 12-week study of healthy subjects and patients with T2DM

Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–8; Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; Han S. Diabetes 2008;57:1723–9.

SGLT2 inhibitor giảm biến cố tim mạch Patients with event/n treated n/N (%)

Trial

EMPA-REG OUTCOME®1 (Empagliflozin) 2015

CANVAS®2 (Canagliflozin) 2017

Outcome

Placebo + usual care

Study drug + usual care

HR (95% CI)

p-value

3P-MACE

282/2333 (12.1)

490/4687 (10.5)

0.86 (0.74, 0.99)

0.04*

CV death

137/2333 (5.9)

172/4687 (3.7)

0.62 (0.49, 0.77)

<0.001†

HHF

95/2333 (4.1)

126/4687 (2.7)

0.65 (0.50, 0.85)

0.002†

3P-MACE

426/4347 (9.8)

585/5795 (10.1)

0.86 (0.75, 0.97)

0.02*

CV death

185/4347 (4.3)

268/5795 (4.6)

0.87 (0.72, 1.06)

–

HHF

120/4347 (2.8)

123/5795 (2.1)

0.67 (0.52, 0.87)

–

Direct comparison of trials is not valid due to differences in study design, populations and methodology

Favours study drug

Favours placebo

Empagliflozin is not indicated in all countries for CV risk reduction *p-value for superiority. †nominal p-value. 3P-MACE: CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke; 4P-MACE: CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke, hospitalisation for unstable angina; CV, cardiovascular; HHF, hospitalisation for heart failure; SGLT2, sodium-glucose transporter 2 1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015:373:2117; 2. Neal B et al. N Engl J Med 2017; doi:10.1056/NEJMoa1611925

20

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018

ADA 2018: chọn lựa thuốc dựa vào bệnh nhân có biến cố tim mạch do xơ vữa chưa?

Slide 22

ADA 2018: Bệnh nhân chưa có biến cố tim mạch

Slide 23

Bệnh nhân đã có biến cố tim mạch: Empagliflozin và hoặc liraglutide là lựa chọn số 1 kết hợp với metformin

Slide 24

Bệnh nhân đã có biến cố tim mạch: Canagliflozin có thể kết hợp với metformin

Slide 25

ADA 2017

Combination Injectable Therapy in T2DM

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85

ĐIỀU TRỊ TỪNG BƯỚC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 Tăng cường hơn

Tăng cường

Basal Bolus

Khởi trị insulin

Basal Plus Thêm 1 insulin nhanh vào bữa ăn chính

Basal Thêm insulin nền và chỉnh liều

Thêm thuốc viên khác

Thay đổi lối sống + Metformin

Suy giảm chức năng tế bào 

Glucose (mmol/l)

Phác đồ Basal bolus 12

Insulin nền

8 4 0

Ăn sáng Insulin tác dụng nhan

Ăn trưa Insulin tác dụng nhan

Ăn chiều

22.00 giờ

Insulin tác dụng nhan

29

ADA 2017: Vai trò tích cực của insulin premixed analog

Slide 30

ADA 2016

ADA 2017: Vai trò tích cực của insulin premixed analog

Sự khác nhau giữa human insulin và analog insulin

Slide 33

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA CÁC LOẠI INSULIN HIỆN CÓ

Hạn chế của human Insulin trộn sẵn 30/70 Insulin huyết thanh (pM)

400 300

Nguy cơ Hạ ĐH

200 100 0

• •

Nguy cơ Hạ ĐH

0

4

8

12

16

20

Không đủ insulin theo bữa ăn: gây Tăng ĐH sau ăn Cung cấp nhiều insulin giữa các bữa ăn: gây tăng nguy cơ hạ ĐH

1. Luzio S et al, Diabetologia 49:1163-8, 2006

24 hrs

Cách chỉnh liều

Slide 36

ADA 2017: Vai trò tích cực của insulin premixed analog

Developed by the Global NovoMix® Advisory Board

Starting and adjusting NovoMix® 30 in a patient receiving no insulin, NPH insulin, basal insulin analogue or another premixed insulin Patient naïve to insulin Start with NovoMix® 30; 6U breakfast, 6U evening meal

Adjust dose of NovoMix® 30 once a week Fasting or pre-evening meal glucose (mg/dL)

Patient already receiving insulin Transfer on 1:1 unit basis to NovoMix® 30, BID (if coming from once-daily, divide equally between breakfast and evening meal) If patient receiving: •metformin - continue •thiazolidinedione - follow country specific recommendations •sulphonylurea - suggest discontinue

(mmol/l)

Adjustment of breakfast and/or evening meal dose

< 80

< 4.54

-2 U

80110

4.56.0

-

111140

6.17.8

+2 U

141180

7.910.0

+4 U

> 180

> 10.0

+6 U

Aim for HbA1c ≤6.5%

• Dinner dose adjusted to pre-breakfast BG • Breakfast dose adjusted to pre-dinner BG

Check postprandial glucose levels to determine whether intensification is needed Follow local guidelines if alternative target for HbA1c is specified

38

Hypertension/BP Control: Recommendations Treatment Goals  Most

people with diabetes and hypertension should be treated to a systolic BP goal of <140 mmHg and a diastolic BP goal of <90 mmHg. A

 Lower

systolic and diastolic BP targets, such as 130/80 mmHg, may be appropriate for individuals at high risk of CVD, if they can be achieved without undue treatment burden. C

Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S86-S104

Hypertension/BP Control: Recommendations Pharmacologic Interventions  Treatment

for hypertension should include drug classes demonstrated to reduce CV events in patients with diabetes: A –

ACE Inhibitors

–

Angiotensin receptor blockers (ARBs)

–

Thiazide-like diuretics

–

Dihydropyridine calcium channel blockers

Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S86-S104

Hypertension/BP Control: Recommendations Pharmacologic Interventions 

Combinations of ACE inhibitors and ARBs and combinations of ACE inhibitors or ARBs with direct renin inhibitors should not be used. A

Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S86-S104

High- and Moderate-Intensity Statin Therapy

Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S86-S104

Antiplatelet Agents: Recommendations  Use

aspirin therapy (75-162 mg/day) as a secondary prevention strategy in those with diabetes and a history of ASCVD. A

 For

patients with ASCVD and documented aspirin allergy, clopidogrel (75 mg/day) should be used. B

 Dual

antiplatelet therapy (with low-dose aspirin and a P2Y12 inhibitor) is reasonable for a year after an acute coronary syndrome A and may have benefits beyond this period. B

Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S86-S104

Antiplatelet Agents: Recommendations  Aspirin

therapy (75-162 mg/day) may be considered as a primary prevention strategy in those with type 1 or type 2 diabetes who are at increased CV risk.

 This

includes most men and women with diabetes aged ≥50 years who have at least one additional major risk factor (family history of premature ASCVD, hypertension, dyslipidemia, smoking, or albuminuria) and are not at increased risk of bleeding. A

Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S86-S104

Coronary Heart Disease: Recommendations

Screening  In

asymptomatic patients, routine screening for CAD is not recommended as it does not improve outcomes as long as ASCVD risk factors are treated. A

 Consider

investigations for CAD in the presence of:

Atypical cardiac symptoms (e.g. unexplained dyspnea, chest discomfort) – Signs or symptoms of associated vascular disease including carotid bruits, transient ischemic attack, stroke, claudication or PAD – ECG abnormalities (e.g. Q waves). E –

Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S86-S104

Thuốc giảm triệu chứng 

The U.S. Food and Drug Administra-on (FDA) chấp thuận 03 loại thuốc – –

–



Pregabalin Duloxetine, Tapentadol

Các loại thuốc khác: Tricyclic antidepressants, gabapentin, venlafaxine, carbamazepine, tramadol

ADA STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1–S2 | DOI: 10.2337/dc16-S001 Slide 47

Các thuốc điều trị đau cách hồi chi dưới

I IIa IIb III

Cilostazol (100 mg uống x 2 lần/ngày) được chỉ định điều trị bệnh nhân BĐMCD có đau cách hồi nhằm cải thiện triệu

chứng, làm tăng quãng được đi được (trong trường hợp không có suy tim).

Các thuốc điều trị đau cách hồi chi dưới I IIa IIb III

Pentoxifylline (400 mg x 3 lần/ngày) có thể

được cân nhắc điều trị xen kẽ với cilostazol nhằm cải thiện quãng đường đi được. I IIa IIb III

Hiệu quả điều trị triệu chứng đau cách hồi của pentoxifylline trên lâm sàng còn chưa rõ ràng.

Naftidrofuryl (praxilene) Naftidrofuryl (praxilene), 5-hydroxytryptamine-2-receptor antagonist , làm gia tăng 44m đi lại so với placebo  Năm 2007 TASC II khuyến cáo sử dụng, hiện sử dụng ở Châu Âu 