Diagnostico De Apendicitis Recargado

Yazmín A. Márquez Rodríguez Gabriela Portillo Bencomo

 Sexo:

Masculino.  Edad: 78 años.  Lugar de nacimiento: Cd. Madera, Chih.  Residencia: Cd. Madera, Chih.  Estado civil: Divorciado.  Escolaridad: Ninguna.  Religión: Católica.  Fecha de ingreso: 8 de octubre de 2008  Ocupación: Agricultura y el trabajo rústico



Paciente masculino de 78 años de edad, que inicia súbitamente su padecimiento actual hace 15 días con dolor intenso tipo punzante en fosa iliaca derecha y sin irradiación. Fue tratado en la clínica de su comunidad con analgésicos q solo le calmaban el dolor algunos minutos.



Días después el dolor se irradiaba a todo el abdomen con intensidad EVA 10 acompañado de nauseas e intento de vómito, presento melena en una ocasión, disnea y deshidratación.



Lo trasladaron a la ciudad de Chihuahua el 8 de octubre con cuadro de abdomen agudo por apendicitis complicada por perforación al llegar al hospital se le realizó una hemicolectomia derecha que abarcó apéndice, ciego, colon ascendente hasta tercio proximal de colon izquierdo.



Al momento de la interrogación el paciente se encontraba estable, con dieta líquida.

Es

la alteración inflamatoria y generalmente infecciosa del apéndice vermiforme

 Es

la causa más frecuente de urgencia quirúrgica en adolescentes y adultos jóvenes  Representa el 1% de todas las intervenciones quirúrgicas  Su máxima incidencia es entre los 10 y 30 años

 Su

predominio por sexos es de 3:2 a favor del sexo masculino en adolescentes y adultos, en las edades más extremas no hay predomino  La frecuencia general de apendicitis ha disminuido desde la década de los ´40, probablemente por la introducción de los antibióticos .

 Continuación

del ciego  Confluencia de las tenias del colon enla base apendicular  tamaño variable de 2 a 25 cm  En el 65% de los casos intraperitoneal y ligeramente retrocecal, puede tener otras posiciones como son retrocecal extraperitoneal, intrapélvica, retroileal  Tiene tejido linfoide submucoso el cual es abundante durante la juventud

 La

apendicitis es el resultado de una forma especial de obstrucción intestinal.

 El

60% de los casos se relaciona con hiperplasia linfoide submucosa  Infecciones víricas (p.ej, el sarampión), bario concentrado, gusanos (p.ej, oxiuros, Ascaris y Taenia)  El 35% de los casos se relaciona con la presencia de fecalito  Producidos por acumulación y espesamiento de materia fecal alrededor de fibras vegetales.  El 4% de los casos hay otros cuerpos extraños  El 1% de los casos está relacionada con estrecheces o tumores

 La

interacción de los siguientes factores: contenido de la luz, grado de obstrucción, secreción continua de moco, y la falta de elasticidad de la pared del órgano, determinan el curso de la enfermedad

 Las

bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apéndice.  Aumenta de la presión intraluminal  Se produce congestión venosa y posterior afección arterial.  Por último ocurren gangrena y perforación.

Si el proceso evoluciona con lentitud:  Los

órganos adyacentes, como el íleon terminal, el ciego o el epiplón, pueden cubrir el apéndice, con lo que se desarrolla un absceso localizado.  La posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fístulas entre el apéndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoides o el ciego.

Si el avance es rápido:  La

alteración vascular puede provocar una perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal.

 Apendicitis

aguda focal o (temprana)  Apendicitis aguda supurada  Apendicitis aguda gangrenada  Apendicitis aguda perforada  Apendicitis crónica  Otras lesiones: (mucocele, carcinoide)

 Diagnóstico

clínico  Diagnóstico de laboratorio  Diagnóstico radiológico  Otros métodos de imagen

Es

la piedra angular en el diagnóstico de este padecimiento, los exámenes de laboratorio y de imagen son complementarios.

El

diagnóstico clínico se establece:

 Síntomas  Signos

en la exploración física

 Síntomas:  Dolor

abdominal  Manifestaciones neuro/vegetativas

 Dolor

abdominal:

 Secundario

a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz.  Presente en el 55% de los casos  Se presenta en forma típica: 

 

con dolor iniciado en el epigastrio o región periumbilical, Difuso, mal localizado, Seguido 4-6 horas después de dolor localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen, definido, más intenso y persistente.

 Dolor  En

abdominal:

el 45% de los casos el dolor es atípico, y no presenta la secuencia ya mencionada, puede ser que inicie localizado el C.I.D. del abdomen o solamente sea difuso en área periumbilical o epigástrio  En los ancianos el dolor tiende a ser atípico, menos intenso, y se localiza tardíamente.

 Dolor  La

abdominal:

vía aferente del dolor es por vía simpática a través del plexo mesentérico superior y nervios esplácnicos siendo éste el dolor de tipo visceral, y el dolor referido es conducido a través de los nervios espinales de los segmentos T7 a T12  El dolor abdominal en lactantes y mujeres embarazadas en el último trimestre puede ser muy atípico y difícil de interpretar.

 Dolor  El

abdominal:

dolor puede disminuir en forma pasajera cuando se presenta perforación, para después presentarse en forma más intensa y difusa.

 Manifestaciones

neurovegetativas:

 Anorexia  Náuseas

(vómito) 50 -60% de los casos  Constipación  Diarrea

 Signos

de la exploración física:

 Sensibilidad

localizada  Sensibilidad de rebote  Defensa muscular  Hiperestesia cutánea  Sensibilidad pélvica  Fiebre (37.2 a 38°C) superior a 38.3°C debe hacer pensar en la posibilidad de una perforación.

 Maniobras  Signo

clínicas especiales:

del psoas  Signo del obturador  Signo de Rovsing

 Recuento

leucocitario total

 leucocitosis

de 10 000 a 18 000 células/ l  Una leucocitosis superior a 20 000 células/ l hace pensar en perforación.  Recuento

leucocitario diferencial  Examen general de orina  En los casos en que el apéndice se encuentra junto al uréter derecho o la vejiga, la orina puede contener algunos hematíes o leucocitos, pero no bacterias.  El análisis de orina es de la máxima utilidad para excluir enfermedades genitourinarias que pueden simular apendicitis aguda.

 Nivel

de hemoglobina o cuenta eritrocitaria

 La

anemia y la presencia de sangre en las heces sugieren un diagnóstico inicial de carcinoma de ciego, sobre todo en personas de edad avanzada.

 Amilasa

 Radiografía  auxiliar

simple de abdomen de pie:

útil pero inespecífico  datos de íleo segmentario  escoliosis derecha antiálgica  borramiento de la silueta del psoas  presencia de fecalito en el 5%  presencia de imagen de lito ureteral

 Radiografía

de torax:

 Ocasionalmente

útil para descartar la presencia de perforación de viscera hueca o neumonía

 Sonografía

abdominal:

 Aún no se ha establecido bien el papel de este

método en el diagnóstico de apendicitis temprana ya que se menciona que en apendicitis perforada es muy útil con sensibilidad hasta de 88%.  Muy útil para diagnostico diferencial en problemas ginecológicos o urológicos.

 Sonografía

abdominal:

 Es

muy probable que en el futuro sea un estudio muy valioso en el diagnóstico temprano sobre todo con el avance de la tecnología los datos más sobresalientes son:     

Presencia de colección líquida o absceso imagen de tiro al blanco (Diana) Presencia de coprolito Pared apendicular engrosada Diámetro de la luz > 6 mm

 Tomografía

axial y Resonancia magnética:

 Actualmente

no se ha encontrado un uso práctico de estos métodos para el diagnóstico temprano de este padecimiento.  Pueden ser útiles en apendicitis complicada con peritonitis y absceso abdominal.

 Rotura

de folículo de Graff  Embarazo ectópico  Torsión de quiste o tumores ováricos  Enf. pélvica inflamatoria  Adenitis mesentérica  Enteritis regional

 Infección

urinaria o cálculo ureteral  Perforación de úlcera péptica  colecistitis aguda  Pancreatitis aguda  Pleuritis basal  Diverticulitis Meckel  Intususcepción

 Médico:

solo con preparación para la cirugía y consiste en:  ayuno  soluciones

parentérales  tricotomía de la región  micción  antibióticos endovenosos  Analgésicos (si ya se estableció diagnóstico)  otros

 Quirúrgico  Indispensable

y consiste en apendicectomía  Técnica abierta clásica  Técnica laparoscópica

 Consideraciones  LAVADO

quirúrgicas:

DE CAVIDAD ABDOMINAL: no siempre se requiere, se utiliza en caso de peritonitis difusa o abscesos y contaminación transoperatoria  DRENAJES: se colocan en caso de abscesos o colecciones pélvicas o de la corredera parietocólica, su uso no es de rutina, los más utilizados son el de tipo Penrose y Saratoga

 Consideraciones  INCISIÓN:

quirúrgicas:

Se recomienda en general incisiones de tipo Rockey-Davies transversal, tipo McBurney oblicua en parrilla, en caso de diagnóstico dudoso incisión media infraumbilical de laparotomía  APENDICECTOMÍA COMPLETA: con manejo del muñón expuesto o invaginado en caso de necrosis del ciego resección intestinal segmentaria

 Consideraciones  HERIDA:

quirúrgicas:

Normalmente se ocluye con sutura en caso de absceso de cavidad con drenaje de pus abundante y contaminación de la herida así como apendicitis gangrenosa es útil dejarla total o parcialmente abierta  TECNICA LAPAROSCÓPICA: se utiliza únicamente en apendicitis que no están complicadas, desgraciadamente es más lenta y costosa

 ayuno

de 24 a 48 hr dependiendo del estado del abdomen  Soluciones Parenterales: de tipo glucosada con electrolitos para cubrir necesidades hídricas durante el ayuno o por déficit

 ANTIBIÓTICOS:

Es variable y discutido su uso en caso de apendicitis edematosa.

 En

los estados más avanzados o con peritonitis difusa se recomienda uso combinado de doble o triple esquema  (cefalospirina-aminoglucosido)  (cefalosporina,

clindamicina).

aminoglucósido + metronidazol o

 ANALGÉSICOS:

Necesarios las primeras 24-48 hrs por vía endovenosa tipo dipirona o ketorolaco

 SUCCIÓN

GÁSTRICA: Necesaria en casos de íleo por peritonitis difusa.

 DEAMBULACIÓN

TEMPRANA: Necesaria para la recuperación rápida del paciente e incorporación a su vida normal

 OTROS

MEDICAMENTOS: En algunos casos se usan procinéticos tipo metoclopramida, o bloqueadores de la producción de ácido sobre todo en pacientes sépticos como medida protectora.

 VIGILANCIA

DE HERIDA QUIRURGICA O APARICIÓN DE FIEBRE: Es necesario hacerlo para detectar tempranamente la infección de la herida y practicar drenaje y aparición de fiebre puede indicar la aparición de absceso en la herida o en la cavidad abdominal

  

Apendicitis No gangrenada : 0.1 % Apendicitis gangrenada : 0.6% Apendicitis perforada : 5%

 Infección

de Herida: 1/3  Apendicitis gangrenada – perforada 

Riesgo 4 - 5 veces

 Infección

de herida op. : 15 - 50%

 Ocurren

complicaciones postoperatorias en:

el 5% de los pacientes con apendicitis no perforada  30% en los pacientes con apendicitis perforada. 

C. PRE OPERATORIAS

 Peritonitis localizada  Plastrón apendicular  Peritonitis generalizada  Pileflebitis

C . P O S T O P E R A T O R I A S

 Infección de herida operatoria  Abscesos: 15 - 20%  Hemorragia - Hematoma  Fístulas  Íleo :  Infección urinaria  Infección Ap. Respiratorio: 

Neumonía - Atelectasias

 Eventraciones  Evisceraciones

P. Localizada : 20% P. Generalizada : 50%

 Las

complicaciones comunes de la apendicectomía son.  infección

de la herida  abscesos pélvicos e intraperitoneales  abscesos frénicos  obstrucción intestinal  fístula fecal  pileflebitis

 Hace

80 años 15 de cada 100,000 personas morian de apendicitis.  Actualmente es esperada 1 muerte por cada 100,000 personas.  Mortalidad global e 0.2-0.8% para apendicitis no perforada

 En

apendicitis perforada el porcentaje puede ser del 5 o más sobre todo en ancianos con diagnóstico tardío.  La morbilidad ya mencionada anteriormente continúa igual que en el pasado, probablemente debido al retraso en el diagnóstico y tratamiento temprano.