Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda. Servicio de Cirugía General. Dr. Reidan A. Casañas C.

Recuento Histórico.     

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1554 Jean Jernell informa 1er caso. 1735 Claudius Amyand 1era Qx. 1883 Abraham Groves 1era electiva. 1884 Mikulicz inflamación = Qx. 1886 Fitz descripción de enf. Introduce “apendicitis”. 1889 Mc Burney y Treves publican técnica

En Venezuela.   

1era por Dr. Miguel Ruiz. 1898. 2da por Dr. Miguel Seco. 3era por Dr. Luís Razetti.

Anatomía. 

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Pared interna de ciego 2-3 cms de orificio íleo cecal. Mide 8-10cms x 48mm de diámetro. Art. Apendicular rama de la cecal post o de la íleo cólica der.

Histología.  

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Serosa. Muscular: long y circular. Mucosa. Submucosa: epitelio cilíndrico.

Etiologia. 

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Hiperplasia de foliculos linfoides 60%. Obstruccion por fecalito 35%. Cuerpos extraños 4% Tu de pared apendicular o ciego 1%.

Incidencia.    

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Proporción H/M 2:1. Grupo etario entre 12 y 30 años. Menos frecuente <2 y >80. Por cada 10 ptes abdomen agudo 7 son por apendicitis. Mortalidad varia 0,7 a 3%.

Síntomas generales Taquicardia 2) Fiebre ( más de 1° axilo-rectal ) 3) Constipación – íleo 4) Vómitos 5) Malestar general 6) Anorexia. 7) Dolor en epigastrio. 1)

Formas clínicas. 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Apendicitis simple o congestiva Apendicitis flegmonosa Apendicitis gangrenosa Apendicitis perforada Peritonitis apendicular localizada Peritonitis apendicular generalizada

Bacteriologia.   

Bacteriodes fragilis. Escherichia coli. Otros: Streptococo, Pseudomona, Klebsiella y Clostridium.

Evolución Anatomo-Patológica Infiltración inflamatoria  Supuración  Gangrena  Absceso apendicular  Peritonitis localizada  Peritonitis generalizada  Peritonitis séptica difusa (septicemia peritoneal de Mikulicz) Causa: Infección de la cavidad y de las paredes del órgano 

Diagnóstico Típico 1) 2) 3)

4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

Hombre joven Se encontraba sano Inicia dolor epigástrico que al cabo de algunas horas se irradia a fosa iliaca derecha Constipación de 2 o 3 días Estado nauseoso o 1 o 2 vómitos Presenta triada sintomática Pulso alto Diferencia T° a/r más de 1° Oliguria Leucocitosis

Cuadro Atípico  

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Edades extremas: Lactantes con diarrea, dolor abdominal o distensión. Peritonitis generalizada precozmente. Tasa de perforación entre 50 y 85%. Pacientes con tratamiento previo. Analgésicos, antibióticos. Apéndice de localización atípica. (retrocecal, pélvica, retroileal)

Diagnostico. 

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Examen físico completo. Cabeza, cuello y tórax. El diálogo y la comunicación son esenciales. Iniciar en las zonas de menos dolor. Tacto Rectal.

Signos Apendiculares Punto de McBurney  Signo de Rovsing  Signo de Blumberg  Signo contralateral de Blumberg  Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)  Punto de Lanz unión externo derecho y 1/3 medio línea biespinosa ( apéndice pélvica ) 

Signos Apendiculares 

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Punto de Lecene: Presión 2 traveses de dedos encima y detrás de cresta ilíaca superior. ( patognomónico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.) Punto de Morris: 1/3 interno línea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente interna) Hiperestesia cutánea de Sherren. Prueba del Psoas. Signo de la Roque: ( presión continua en P. Mc Burney, contracción del cremaster)

Pruebas Diagnosticas.     

Hematologia completa. Examen de orina. Rx de abdomen. Ecografía abdominal. T.A.C de abdomen.

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Ventajas de vía laparoscópica

Si hay dudas diagnósticas, mejor método Menor tasa de infecciones de pared, sobre todo en obesos, ap. Ectópico y peritonitis Mejor resultado cosmético Igual tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios

POSICIÓN DEL PACIENTE    

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Decúbito supino Brazo derecho en ángulo recto Brazo izquierdo a lo largo del cuerpo Variante: posición ginecológica(dudas diagnósticas) Cirujano y ayudante a la izquierda del paciente

TRÓCARES  

Tres trócares (1 óptica y 2 de trabajo) Trócar para óptica:  

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Trócares de trabajo (5/10 mm)    

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10 mm (5 mm en niños) Supraumbilical (o sub o látero) FII y Suprapúbico 2 en FII FII y FID 2 suprapúbicos 8(razones cosméticas)

Retráctor adicional en HD (obesos..)

PRECAUCIONES Trócares 

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Zona periumbilical: : aorta, cava inferior, vasos ilíacas Epigastrio: arterias epigástricas Región suprapúbica: vejiga y arterias umbilicales

TÉCNICA 

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Trócar umbilical por minilaparotomía o tras Veress. 1.- Revisión de: Colon dcho  Ileon terminal  Genitales femeninos  Colecciones intraabdominales 

TÉCNICA 

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2.- Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza atraumática. 3.- En casos de plastrón, despegar epiplon y asas de íleon adheridas. 4.- Visualización y sección de vasos de mesoapéndice con hook (hemorragia se controla con bipolar).

TÉCNICA 

2.- Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza atraumática.

5.- Ligadura de la base apendicular

Varios (2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta. 

Ligadura de la base

6.- Sección del apéndice entre las ligaduras.

TÉCNICA

TÉCNICA 

5.- Ligadura de la base apendicular con varios (2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta. Puede aplicarse un clip (previa expresión).  Preferible stapler si muy inflamado 

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6.- Sección del apéndice entre las ligaduras.

TÉCNICA 

7.- Exteriorización del apéndice Bolsa  Aposición de dos trócares 

TÉCNICA 8.- Bolsa de tabaco (facultativo) 9.-Lavado exhaustivo de cavidad peritoneal, principalmente   

Fondo de saco de Douglas Espacio parieto-cólico derecho Región subhepática

Complicaciones 1) De la herida: - Hematoma - Seroma - Dehiscencia - Infección – absceso 2) Generales: - Absceso intraabdominal (Douglas, Subfrénico) - Pileflebitis ( trombosis de la vena porta ) - Flemón del muñón apendicular 3) Tardías: Cuadros oclusivos por bridas o adherencias

Complicaciones.    

1er. Dia postoperatorio: Hemorragia. Evisceración por mala técnica. Íleo adinámico. 2o ó 3er dia postoperatorio. Dehiscencia del muñon apendicular. Atelectasia; Neumonía. I.V.U. Fístula Estercorácea o cecal.

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Complicaciones.  

4o ó 5o día postoperatorio. Infección de herida operatoria. 7o día postoperatorio. Absceso intrabdominal. 10o día. Adherencias. 15o día o más. Bridas.

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Diagnostico Diferencial.         

Neumonía basal derecha. Gastroenteritis aguda. Estreñimiento. Infección genitourinaria. Adenitis mesentérica. Diverticulitis de Meckel sin hemorragia. Peritonitis primaria. Intususcepción. Pancreatitis aguda.

Diagnostico Diferencial.     

TBC peritoneal . Sarampión . Tumoraciones. Colecistitis. Anemia de células falciformes.

Diagnostico Diferencial. Sexo femenino:  Anexitis.  Embarazo ectópico.  Quiste torcido de ovario.  Ruptura de ovario (folículo de Graff).  Endometritis.  Perforación uterina.  EIP. 

Embarazo.

Gracias