Diagnosa Keperawatan.docx



Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut b.d agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, nioplasma) (domain 12, kelas 1, kode diagnosa 00132) Batasan karakteristik :  Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar priksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (mis., neonatal infant pain scale, pain assessment checklist for senior with limited ability to communicate)  Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrymen nyeri (mis., McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory)  Diaforesis  Dilatasi pupil  Laporan tentang prilaku nyeri/ perubahan aktifitas (mis., anggota keluarga, pemberi asuhan).  Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis).  Mengespresikan prilaku ( mis., gelisah merengek, menangis waspada).  Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berfikir, interaksi dengan orang dan lingkungan)  Perilaku distraksi  Fokus pada diri sendiri  Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi pernafasan, saturasi oksigen, dan end-tidal karbon dioksida [CO2])  Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis.,skala WongBaker FACES, skala analog visual, skala penilaian numerik)  Perubahan posisi untuk menghindari nyeri  Perubahan selerah makan  Putus asa  Sikap melindungi area nyeri  Sikap tubuh melindungi

Faktor yang berhubungan : 

Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)



Agen cederah fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan)



Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agensmustard).

Interfensi : 

Pasangan akses nasogastrik, vena, subkutan atau spinal, sesuai kebutuhan



Instruksikan pasien dan anggota keluarga mengenai bagai mana cara menggunakan alat PCA



Monitor ketat ada tidaknya depresi pernafasan pada pasien yang beresiko (misalnya., usia lebih dari 70 tahun; riwayat henti nafas saat tidur; penggunaan bersama PCA dengan agen penekan fungsi sistem saraf pusat, obesitas, pembedaan abdomen bagian atas atau pembedahan thorak dan pemberian bolus PCA lebih darai 1 mg; riwayat kerusakan ginjal, hati paru-paru dan jantung)



Instruksikan pasien bagaimana meningkatkan atau menurunkan titrasi dosis, sesuai dengan laju pernafasan, intensitas dan kualitas nyeri.



Dokumentasikan nyeri pasien, jumlah dan frekuensi dosis obat dan respon terhadap pengobatan nyeri dalam catatan perkembangannya.

Hasil kriteria : setelah dilakukan pemeriksaan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien mampu: 

Pasien sering menunjukkan atau mengenali kapan nyeri terjadi



Pasien kadang- kadang menunjukkan atau mengenali apa yang terkait dengan gejalah nyeri

2.

Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan persepsi. (domain :5, kelas :5, kode diagnosa : 00051) Batasan karakteristik :  Defisit penglihatan total  Defisit visual parsial  Disorientasi orang  Disorientasi ruang  Disorientasi waktu  Dispnea  Gagap  Kesulitan dalam kehadiran tertentu  Kesulitan memahami komunikasi  Kesulitan mempertahankan komunikasi  Kesulitan mengekpresikan pikiran secara verbal (mis., afasia, disfasia, apraksia, disleksia)  Kesulitan menggunakan ekpresi tubuh  Kesulitan menggunakan ekpresi wajah  Kesulitan menyusun kalimat  Kesulitan menyusun kata-kata (mis., afonia, dislalia, disatria)  Ketidakmampuan bicara dalam bahasapemberi asuhan  Ketidakmampuan menggunakan ekpresi tubuh  Ketidakmampuan menggunakan ekpresi wajah  Ketidaktepatan verbalisasi  Menolak bicara  Pelo  Sulit Bicara  Sulit mengungkapkan kata-kata  Tidak ada kontak mata  Tidak bicara

 Tidak dapat berbicara

faktor yang berhubungan: 

Defek orofaring



Gangguaan emosi



Gangguan fisiologis (mis., tumor otak, penurunansirkulasi ke otak, sistem muskulokeletal melemah)



Gangguan perkembangan



Gangguan persepsi



Gangguan psikotik



Gangguan konsep diri



Gangguan sistem syaraf pusat



Hambatan fisik (mis,, trakeostomi, intubasi)



Hambatan lingkungan



Harga diri rendah



Kerentanan



Ketiadaan orang terdekat



Ketidak cukupan informasi



Ketidak cukupan stimuli



Ketidak sesuaian budaya



Perogram pengobatan

Interfensi: 

Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien) sebagai bentuk komunikasi (mereka)



Sediakan metode alternatif untuk berkomunikasi dengan berbicara (misalnya., menulis di meja, menggunakan kartu, kedipan mata, papan komunikasi dengan gambar dan huruf, tanda dengan tangan atau postur, dan menggunakan komputer).



Monitor proses kognitif, anatomis dan terkait dengan kemampuan berbicara (misalnya., memori pendengaran, dan bahasa).



Modifikasi lingkungan untuk bisa meminimalkan kebisingan yang berlebihan dan menurunkan distres emosi (misalnya., pembatasan kunjungan dan membatasi suara dari alat yanag berlebihan)



Kolaborasi bersama keluarga dan ahli/terapi bahasa patologis untuk mengembangkan rencana agar bisa berkomunikasi secara efektif.



Instruksikan pasien atau keluarga untuk menggunakan proses kongnitif, anatomis dan fisiologi yang terlibat dalam kemampuan berbicara

Hasil kriteria:  Pasien tidak terganggu dalam menggunakan bahasa tertulis  Pasien sedikit terganggu ketika menggunakan bahasa lisan  Pasien cukup terganggu ketika menggunakan foto dan gambar

3.

Mual b.d lingkungan yang tidak menyenangkan ditandai dengan mual (domain 12, kelas 1, kode diagnosa 00134)

Batasan karakteristik: 

Keenganan terhadap makanan



Mual



Peningkatan menelan



Peningkatan salivasi



Rasa asam di dalam mulut



Sensasi muntah

Faktor Yang Berhubungan:

Biofisik 

Ditensi lambung



Gangguan biokimia ( mis., uremia, ketoasidosis diabetik)



Iritasi gastrointestinal



Kehamilan



Labirinitis



Mabuk perjalanan



Meningitis



Peningkatan tekanan intrakranial(TIK)



Penyakit esofagus



Penyakit meniere penyakit pangkreas



Peregangan kapsul hati



Peregangan kapsul limpah



Program pengobatan



Tumor intra abdomen



Tumot terlolalisasi(mis., neuroma akustik, tumor otak, metastasis tulang)

situasinal 

Ansientas



Gangguan psikologis



Rasa makanan/ minuman yang tidak enak



Stimuli lingkungan yang tidak menyenangkan



Stimuli penglihatan yang tidak menyenangkan



Takut

Interfensi : 

Dorong pasien untuk memantau pengalaman diri terhadap mual



Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual sendiri



Obserfasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada bayi, anakanak, dan orang-orang yang tidak mampu untuk berkominikasi secara efektif, seperti individu dengan penyakit alzheimer



Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap mual (misalnya, obat-obatan dan prosedur)



Monitor asupan makanan terhadap kandungan gizi dan kalori



Evaluasi dampak dari pengalaman mual pada kualitas hidup (misalnya, nabsumakan, aktivitas, perestasi kerja, tanggung jawab peran dan tidur)

Hasil kriteria: 

Pasien secara konsisten di tunjukan dalam mengenali onsep mual



Pasien sering di tunjukan untuk mendeskripsikan faktor-faktor penyebab



Pasien kadang-kadang di tunjukan untuk mengenali pencetus stimulus ( muntah)

4.

Intoleransi aktivitas b.d tirah baring ( domain 4, kelas 3, kode diagnosa 00154) Batasan karakteristik :  Dispnea setelah beraktivitas  Keletitan  Ketidak nyamanan setelah beraktivitas  Perubhan elektrokardio gram (EKG) (mis., aritrima, atnormalitas konduksi, iskemia)  Respon frekuensi jantung up noramal terhadap aktivitas  Respon tekanan darah up normal terhadap aktivitas

Faktor yang berhubungan:  Gaya hidup kurang gerak  Imobilitas  Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen  Tirah baring

Interfensi :

 Intruksikan pasien dan keluarga mengenai resep yang tepat dan pengobatan diluar tempat pasien dirawat  Instruksikan pasien mengenai perawatan diri pada saat mengalami nyeri dada (minum mitrogliserin suplimual setiap 5 menit selama 3 kali, jika nyeri dada belum hilang, dari pelayanan medis gawat darurat)  Instruksikan kepada pasien dan keluarga mengenai modivikasi vaktor resiko jantung ( misalnya, menghentikan kebiasaan merokok, diet dan olahraga), sebagi mana mestinya.  Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas  Berikan dukungan harapan yang realistis pada pasien dan keluarga  Skreining akan adanya kecemasan dan depresi pada pasien sebagai mana mestinya

Hasil Kriteria:  Pasien tidak terganggu saat saturasi oksigen ketika beraktivitas  pasien sedikit terganggu pada frekuensi nadi ketika beraktivitas  pasien cukup terganggu pada vrekunsi pernafasan ketika beraktivitas