Diabetes Mellitus.docx

Etiology Diabetes tipe 1 terutama merupakan hasil dari penghancuran sel beta pankreas dan ditandai oleh defisiensi insulin. Diabetes tipe 2 ditandai oleh resistensi insulin dan defisiensi insulin relatif. Kategori luas dari jenis spesifik lainnya (lihat Kotak 14.1) terdiri lebih dari 56 kondisi patologis yang dikaitkan dengan cacat genetik pada fungsi sel beta, serta penyakit atau infeksi yang menyebabkan diabetes. Diabetes gestasional adalah toleransi glukosa abnormal yang pertama kali muncul atau terdeteksi selama kehamilan. Selain itu, ada dua jenis pradiabetes: gangguan toleransi glukosa dan gangguan glukosa puasa.

Orang-orang yang memiliki kadar glukosa darah abnormal yang tidak cukup tinggi diklasifikasikan sebagai diabetes dengan diagnosis prediabetes. Gambar 14.1 mengilustrasikan gangguan glikemia menurut tipe etiologi. Diabetes hasil dari beberapa proses patogen mulai dari penghancuran autoimun sel beta pankreas pada diabetes tipe 1 hingga kelainan yang menyebabkan resistensi insulin (diabetes tipe 2). Diabetes tipe 1 dianggap sebagai hasil faktor genetik, autoimun, dan lingkungan.

Gambar. 14.2 mengilustrasikan urutan kejadian yang menyebabkan hilangnya sel beta pankreas dan diabetes akhir serta perkembangannya seiring waktu.

Komponen genetik ditunjukkan oleh data yang menunjukkan tingkat kesesuaian 30% hingga 40% di antara kembar identik. gen antigen leukosit manusia pada kromosom 6 terkait dengan diabetes tipe 1. Autoantibodi terhadap konstituen sel beta terdapat pada 85% hingga 90% pasien dengan diabetes tipe 1, dan penghancuran sel beta dimodulasi oleh sel T. Infeksi virus (gondong, rubella, dan infeksi coxsackievirus) disarankan sebagai faktor lingkungan yang dapat memicu respons autoimun yang

terkait dengan penyakit tipe 1. Sekitar 10% hingga 15% kasus diabetes tipe 1 adalah etiologi yang tidak diketahui (mis., Idiopatik). Diabetes tipe 2 memiliki komponen genetik, lingkungan, dan penuaan. Riwayat keluarga yang positif memberikan risiko seumur hidup sebesar 38% kepada anak jika satu orang tua terpengaruh dan 60% jika kedua orang tua terpengaruh. Tingkat konkordansi kembar identik mendekati 100%. Gen peroksisom proliferator-activated receptor γ (PPAR-γ) gen, yang memiliki peran kunci dalam regulasi diferensiasi adipogenik, adalah gen kandidat diabetes tipe 2; Namun, penyakit ini kemungkinan multigenik. Bersama-sama faktor genetik dan lingkungan berkontribusi terhadap cacat dalam fungsi reseptor insulin, transduksi sinyal reseptor insulin, sekresi insulin, transpor glukosa dan fosforilasi, sintesis glikogen, oksidasi glukosa yang berkontribusi terhadap resistensi insulin, dan percepatan produksi glukosa endogen. Obesitas dan kurangnya aktivitas fisik adalah faktor lingkungan utama yang terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 2. Jenis diabetes spesifik lainnya dapat disebabkan oleh cacat gen tertentu, kondisi endokrin seperti primary destruction of islet melalui peradangan, kanker, pembedahan, hiperpituitarisme, atau hipertiroidisme. Penyakit iatrogenik yang terjadi setelah pemberian steroid adalah penyebab yang diketahui. Diabetes melitus gestasional terjadi pada 5% hingga 7% wanita hamil selama kehamilan. Obesitas selama kehamilan adalah faktor risiko yang diketahui untuk kondisi tersebut. Setelah melahirkan, kontrol glikemik ibu biasanya kembali normal, tetapi wanita ini memiliki risiko lebih tinggi terkena diabetes dalam 5 hingga 10 tahun. Gestational diabetes meningkatkan risiko untuk kehilangan janin dan berhubungan dengan peningkatan ukuran hidup janin. Resistensi insulin adalah mekanisme etiopatogenik yang mendasarinya. Sebuah dasar genetik mungkin memainkan peran; Namun, faktor genetik yang mendasari belum diidentifikasi Pathophysiology and Complications Peningkatan kadar glukosa darah yang persisten membuat orang berisiko terkena diabetes. Bahkan, sekitar 11% orang dengan pradiabetes yang diikuti setiap tahunnya dikembangkan diabetes yang nyata setiap tahun selama rata-rata 3 tahun masa tindak lanjut. Glukosa dengan cepat diambil oleh sel beta pankreas dan berfungsi sebagai stimulus paling penting untuk sekresi insulin. Insulin tetap beredar hanya beberapa menit (paruh, 4-8 menit); kemudian berinteraksi dengan jaringan target (mis., otot, hati, sel lemak) dan berikatan dengan reseptor insulin permukaan sel. Utusan intraselular sekunder diaktifkan dan berinteraksi dengan sistem efektor seluler, termasuk enzim dan protein transpor glukosa. Kurangnya insulin atau kurangnya aksi insulin menyebabkan kelainan pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein (yaitu, peningkatan produksi glukosa dari glikogen, lemak, dan protein). Kombinasi kurang dimanfaatkan dan kelebihan produksi glukosa yang dicapai melalui glikogenolisis dan metabolisme lemak menghasilkan akumulasi glukosa dalam cairan jaringan dan dalam darah.

Hiperglikemia menyebabkan ekskresi glukosa dalam urin, yang menghasilkan peningkatan volume urin. Peningkatan cairan yang hilang melalui urin dapat menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Dengan diabetes tipe 2, hiperglikemia yang berkepanjangan dapat menyebabkan kehilangan cairan yang signifikan dalam urin. Ketika jenis dehidrasi parah ini terjadi, output urin turun, dan dapat terjadi koma nonketotik hiperosmolar. Kondisi ini terlihat paling sering pada orang dewasa yang lebih tua dengan diabetes tipe 2. Kurangnya pemanfaatan glukosa oleh banyak sel tubuh menyebabkan kelaparan seluler. Pasien sering menambah asupan makanan tetapi dalam banyak kasus berat badannya masih turun. Jika kejadian ini terus berlanjut, orang dengan diabetes tipe 1 mengembangkan asidosis metabolik. Untuk sementara waktu, tubuh mungkin dapat mempertahankan pH pada tingkat yang hampir normal, tetapi karena sistem buffer dan regulator pernapasan dan ginjal gagal mengompensasi, cairan tubuh menjadi lebih asam (mis., PH turun). Asidosis berat menyebabkan koma dan kematian jika tidak diidentifikasi dan diobati. Manifestasi utama dari diabetes — hiperglikemia, ketoasidosis, dan penyakit dinding pembuluh darah — berkontribusi terhadap ketidakmampuan pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol untuk melawan infeksi dan pada karakteristik penyembuhan luka yang buruk. Oleh karena itu, pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol lebih rentan terhadap infeksi dan penyebaran infeksi, dan penyembuhan luka traumatis dan bedah tertunda.

Beberapa kematian terjadi di antara pasien yang didiagnosis sebelum usia 30 tahun. Namun, pada orang yang didiagnosis sebelum usia 40 tahun, kurang dari setengahnya masih hidup pada usia 55 tahun. Selain menurunkan harapan hidup setidaknya 5 hingga 10 tahun, komplikasi diabetes mellitus mengarah pada tanda dan gejala signifikan yang mengganggu kualitas hidup (Tabel 14.1).

Komplikasi Komplikasi diabetes berhubungan dengan tingkat hiperglikemia dan perubahan patologis yang terjadi dalam sistem vaskular dan sistem saraf perifer (Kotak 14.2).

Komplikasi vaskular dihasilkan dari mikroangiopati dan aterosklerosis. Mekanisme dimana hiperglikemia dapat menyebabkan komplikasi mikrovaskuler dan aterosklerotik termasuk peningkatan akumulasi poliol melalui jalur aldosa reduktase, produk akhir glikasi yang berlanjut, dan

peningkatan produksi faktor pertumbuhan sel endotel pembuluh darah (VEGF). Perubahan pembuluh meliputi penebalan intima, proliferasi endotel, deposisi lipid, dan akumulasi bahan positif asam para-aminosalisilat. Perubahan-perubahan ini dapat dilihat di seluruh tubuh tetapi memiliki kepentingan klinis khusus ketika mereka terjadi di dalam retina dan pembuluh-pembuluh kecil ginjal. Retinopati terjadi pada semua bentuk diabetes. Ini terdiri dari perubahan nonproliferatif (mikroaneurisma, perdarahan retina, edema retina, dan eksudat retina) dan perubahan proliferatif (neovaskularisasi, proliferasi glial, dan traksi vitreoretinal) dan merupakan penyebab utama kebutaan di Amerika Serikat. Retinopati proliferatif paling umum di antara pasien dengan diabetes tipe 1; insiden yang jauh lebih rendah terlihat di antara mereka yang menderita diabetes tipe 2. Katarak terjadi pada usia yang lebih dini dan dengan frekuensi yang lebih besar pada mereka yang menderita diabetes tipe 1. Katarak tipikal, senile cataract, diidentifikasi pada 59% penderita diabetes yang berusia 35 hingga 55 tahun, tetapi hanya pada 12% penderita tanpa penyakit itu. Orang muda dengan diabetes rentan terhadap perkembangan katarak metabolik. Risiko bahwa seseorang dengan diabetes akan menjadi buta adalah 20 kali lebih besar daripada populasi umum. Orang dengan diabetes 25 kali lebih mungkin untuk mendapatkan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) daripada orang tanpa diabetes. Nefropati diabetik, yang disebabkan oleh mikroangiopati kapiler glomerulus, menyebabkan ESRD pada 30% hingga 40% pasien dengan diabetes tipe 1 (Gambar 14.4) dan pada 5% pasien dengan diabetes tipe 2. Namun, karena diabetes tipe 2 jauh lebih umum daripada tipe 1, jumlah orang dengan gagal ginjal sama untuk kedua jenis diabetes. Gagal ginjal adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan diabetes tipe 1. Dari semua pasien yang menjalani dialisis, 37% menderita diabetes.

Penyakit makrovaskular (aterosklerosis) terjadi lebih awal dan lebih luas dan lebih parah pada diabetisi. Pada pasien dengan diabetes tipe 1, aterosklerosis tampaknya berkembang secara independen dari penyakit mikrovaskular (mikroangiopati). Hiperglikemia berperan dalam evolusi plak aterosklerotik. Orang dengan diabetes yang tidak terkontrol mengalami peningkatan kadar kolesterol LDL (low density lipoprotein) dan penurunan kadar kolesterol HDL (highdensity lipoprotein). Pencapaian glikemia normal sering meningkatkan rasio LDL-ke-HDL. Penentu utama morbiditas terkait dengan kontrol glikemik yang buruk pada diabetes adalah aterosklerosis yang dipercepat. Aterosklerosis meningkatkan risiko ulserasi dan gangren kaki (Gbr. 14.5), hipertensi, gagal ginjal, insufisiensi koroner, infark miokard (MI), dan stroke.

Penyebab kematian paling umum pada pasien dengan diabetes tipe 2 adalah infark miokard. Pada usia 60 tahun, sepertiga dari semua penderita diabetes meninggal karena komplikasi penyakit jantung koroner (PJK). Wanita dengan diabetes yang diobati dengan insulin berisiko lebih tinggi untuk PJK daripada wanita yang tidak diobati dengan insulin. Hal ini tidak benar untuk pria yang menggunakan insulin. Juga, penderita diabetes memiliki risiko dua hingga empat kali lipat lebih besar untuk MI dan stroke daripada orang tanpa penyakit, dan orang dengan diabetes memiliki lebih sedikit kesempatan untuk bertahan hidup MI daripada yang khas untuk orang tanpa diabetes. Pada ekstremitas, neuropati diabetik dapat menyebabkan kelemahan otot, kram otot, nyeri terbakar yang dalam, sensasi kesemutan, dan mati rasa. Selain itu, refleks tendon, diskriminasi dua titik, dan pengertian posisi mungkin hilang. Beberapa kasus paresthesia oral dan lidah terbakar disebabkan oleh komplikasi ini. Neuropati diabetes juga dapat melibatkan sistem saraf otonom. Disfungsi kerongkongan dapat menyebabkan disfagia, keterlibatan lambung mungkin melibatkan hilangnya motilitas dengan distensi lambung, dan keterlibatan usus kecil dapat menyebabkan diare diabetes nokturnal. Impotensi seksual dan disfungsi kandung kemih juga dapat terjadi. Neuropati diabetes adalah umum pada diabetes tipe 1 dan tipe 2 dan dapat terjadi pada lebih dari 50% pasien. Neuropati berkembang dari waktu ke waktu pada diabetes tipe 2, dan peningkatan ini mungkin lebih besar pada pasien dengan hipoinsulinemia.

Diabetes dikaitkan dengan ruam kulit, timbunan lemak di kulit (xanthoma diabeticorum), ulserasi dekubitus, penyembuhan luka yang buruk, dan ekstremitas gangren. Risiko relatif bahwa pasien dengan diabetes akan membutuhkan amputasi ekstremitas karena komplikasi diabetes lebih dari 40 kali lipat dari orang normal. Tingkat keparahan komplikasi diabetes sebagian besar tergantung pada tingkat kontrol glikemik. Dalam satu penelitian longitudinal yang dilakukan selama lebih dari 17 tahun, para peneliti menunjukkan bahwa pasien diabetes dengan kontrol glikemik yang baik (hemoglobin A1c [HbA1c] <7%) memiliki komplikasi sistemik 42% lebih sedikit dan 57% lebih sedikit kematian daripada yang dilaporkan untuk pasien. dengan diabetes dan hiperglikemia yang tidak terkontrol (kadar HbA1c di atas 8%). Dengan demikian, kasus yang kuat dapat dibuat untuk diagnosis dini dan kontrol glikemik yang tepat untuk mencegah atau mengurangi perkembangan komplikasi.