Treatment Of Odontogenic Infections.docx

Treatment of Odontogenic Infections Sejak zaman kuno, infeksi odontogenik - yang merupakan rongga mulut paling sering - telah menjadi infeksi paling umum pada tubuh manusia. Infeksi ini, karena komplikasi yang jarang tetapi mengancam jiwa (mis., Penyebaran intrakranial, retrofaringeal atau pleuropneumonik, penyebaran hematogen ke katup jantung dan bahan prostetik), memerlukan evaluasi yang cermat dan pengobatan yang tepat yang bertujuan untuk drainase yang tepat serta pemberian antibiotik yang sesuai terapi. Berbagai rejimen telah disarankan dan digunakan dalam praktek klinis untuk pengobatan infeksi odontogenik, banyak prinsip dasar yang masih berlaku saat ini. Namun, dalam dua dekade terakhir, sebagai akibat dari meluasnya penggunaan antibiotik untuk pengobatan infeksi, telah terjadi perubahan signifikan terkait resep. Perubahan ini dianggap perlu karena dua alasan utama. Pertama adalah munculnya mikroorganisme yang lebih resisten dan bertanggung jawab atas infeksi odontogenik (sebuah fenomena yang terutama disebabkan oleh penggunaan antibiotik secara sembarangan), dan yang kedua adalah harapan hidup yang lebih besar dari populasi umum dan pasien dengan penyakit serius atau pasien immunocompromised, yang mengembangkan lebih banyak infeksi odontogenik yang serius. Selain itu, terdapat peningkatan tajam dalam jumlah antibiotik dan spesifikasi masing-masing berdasarkan indikasi, kontraindikasi, rute pemberian yang direkomendasikan, sensitivitas bakteri, karakteristik farmakologis, interaksi obat, reaksi merugikan atau efek samping, biaya, dan kerjasama pasien. Dalam praktik umum faktor-faktor ini dan potensi terapeutik yang tersedia saat ini dapat membuat pilihan rejimen terapi yang paling efektif menjadi sulit. Prinsip dan data dasar tertentu mengenai pilihan antibiotik untuk pengobatan infeksi odontogenik dijelaskan di bawah ini.

Principles of Treatment of Odontogenic Infections Langkah pertama dalam mengevaluasi pasien adalah menentukan tingkat keparahan infeksi. Ini dilakukan dengan memastikan waktu presentasi dan perkembangan infeksi serta dengan memeriksa pasien. Tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan kebutuhan mendesak untuk pemberian antibiotik termasuk trismus, demam atau kedinginan, dan limfadenitis lokal. Tanda dan gejala penting lainnya adalah kelemahan, pusing, takipnea dan selulitis, yang tidak terlokalisasi dan menyebar. Langkah kedua adalah evaluasi pertahanan pasien. Dokter gigi harus mewaspadai penyakit apa pun yang dimiliki pasien atau obat yang diminumnya yang dapat mempengaruhi kondisi pasien. Keadaan khusus yang memerlukan penggunaan antibiotik termasuk bakteremia, penekanan kekebalan tubuh,

transplantasi organ, dan diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Pemberian antibiotik tidak diperlukan dalam edema pascatrauma sederhana, nyeri akibat pulpitis atau trauma, abses terlokalisasi kecil, fistula gigi nonvital, radang periodonsium yang mengelilingi gigi, dry socket, dan radang gusi di sekitar mahkota suatu erupsi gigi yang tidak menimbulkan komplikasi. Langkah ketiga adalah perawatan bedah, yang meliputi drainase dan pengangkatan jaringan nekrotik. Perlunya terapi endodontik atau ekstraksi gigi yang mengalami peradangan dan yang merupakan lokasi fokus utama infeksi adalah prioritas. Perawatan bedah yang efektif membutuhkan pengetahuan terperinci tentang jalur potensial penyebaran infeksi, sementara faktor yang sama pentingnya adalah waktu insisi dan drainase (lihat Bab 9). Langkah keempat melibatkan pemberian antibiotik secara empiris, yang didasarkan pada pengetahuan tentang patogen yang paling mungkin. Akhirnya, langkah kelima adalah pemeriksaan ulang pasien, untuk mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan untuk menyelidiki setiap reaksi yang merugikan atau efek samping. Respon positif terhadap terapi diharapkan dalam waktu 48 jam dan terapi harus dilanjutkan selama 3 hari setelah gejalanya hilang. Mematuhi prinsip-prinsip ini dengan hati-hati memastikan efektivitas maksimum dengan risiko minimal bagi pasien. Memilih antibiotik yang paling tepat untuk masing-masing pasien memerlukan pengetahuan tentang efektivitas antimikroba, efek samping, reaksi merugikan, kontraindikasi, dan biaya antibiotik yang paling umum digunakan untuk pengobatan infeksi odontogenik.

Penicillins Penisilin menghambat sintesis dinding sel. Ini sangat efektif terhadap batang Gram-positif aerobik dan kokus Gram-positif dan negatif-anaerob. Ini sama sekali tidak efektif terhadap batang Gramnegatif aerobik, sementara, di sisi lain, itu efektif terhadap spektrum luas dari anaerob yang sesuai. Dengan demikian, itu dianggap sebagai antibiotik pilihan untuk pengobatan infeksi odontogenik. Namun, selama beberapa tahun terakhir, melalui produksi B-laktamase, resistensi bakteri terhadap penisilin meningkat, seperti spesies Bacteroides dan Prevotella, yang berakibat pada kegagalan pengobatan dengan penisilin. Meski begitu, data terbaru menunjukkan bahwa pengobatan awal dengan penisilin (seperti fenoksimetilpenisilin atau penisilin V untuk pemberian oral dan sebagai penisilin G untuk pemberian intravena) tetap menjadi pilihan yang paling tepat. Dosis yang disarankan untuk penisilin V adalah 1.500.000IU setiap 6 jam dengan sebelum makan atau setidaknya 2 jam setelah makan. Turunan semisintetik dari penisilin, ampisilin dan amoksisilin, memiliki mekanisme aksi yang sama dengan penisilin serta spektrum antimikroba yang serupa. Mereka menguntungkan dibandingkan dengan penisilin, meskipun, bahwa mereka relatif efektif terhadap batang Gram-negatif aerobik. Amoksisilin lebih disukai daripada ampisilin untuk pemberian oral (per os, p.o.), karena penyerapannya lebih baik (dua kali lipat), yang tidak dipengaruhi oleh asupan makanan. Derivat semisintetik tidak memberikan keuntungan yang signifikan dibandingkan dengan penisilin sebagai pengobatan empiris pilihan pertama. Dosis yang disarankan untuk p.o. pemberian 500-1000mg setiap 6-8 jam untuk ampisilin, dan 500mg setiap 8 jam untuk amoksisilin. Baru-baru ini, dalam upaya untuk mengatasi masalah resistensi, yang disebabkan oleh produksi enzim (B-laktamase) yang membuat antibiotik B-laktam tidak aktif, kombinasi penisilin semisintetik dengan berbagai inhibitor B-laktamase telah tersedia, seperti ampisilin dengan sulbaktam dan amoksisilin dengan asam klavulanat, menghasilkan perluasan aerob antimikroba dan spektrum

anaerob antibiotik ini. Mereka dapat diberikan secara oral, dan dosis yang direkomendasikan adalah 375-750mg setiap 12 jam untuk ampisilin / sulbaktam, dan 625mg setiap 8 jam untuk amoksisilin / asam klavulanat. Reaksi merugikan yang paling umum dan paling serius terhadap penisilin adalah reaksi hipersensitivitas (3-5% dari populasi). Ini terutama memerlukan reaksi kulit ringan, seperti gatal, ruam makulopapular atau urtikaria, dan urtikaria, sedangkan reaksi yang mengancam jiwa, seperti syok anafilaksis, jarang terjadi (4 / 10.000- 100.000), terutama setelah pemberian oral. Perlu dicatat bahwa penisilin tidak dikontraindikasikan selama kehamilan, dan digolongkan sebagai obat yang relatif aman (kategori B menurut kategorisasi FDA)), sedangkan dosis harian oral perlu penyesuaian hanya dalam kasus gagal ginjal lanjut. Kombinasi dengan inhibitor B-laktamase memiliki biaya yang jauh lebih besar, yang juga harus dipertimbangkan.

Macrolides Erythromycin dan makrolida yang lebih baru (roxithromycin, clarithromycin, azithromycin dan dirithromycin) menghambat sintesis protein oleh sel-sel mikroba pada tingkat ribosom. Spektrum antimikroba mereka termasuk aerob Gram-positif dan kokus anaerob mulut, sedangkan aerob Gramnegatif dan anaerob resisten. Dengan demikian, mereka adalah solusi alternatif yang baik untuk pengobatan infeksi odontogenik tanpa komplikasi keparahan ringan dan menengah pada pasien yang alergi terhadap B-laktam. Biaya tinggi makrolida baru dibandingkan dengan eritromisin harus dicatat, tanpa perbedaan besar dalam efektivitas terhadap patogen oral. Gangguan gastrointestinal (mual, muntah, kram perut, diare) adalah efek samping paling umum dari eritromisin. Makrolida yang lebih baru lebih menguntungkan dibandingkan dengan eritromisin karena lebih baik ditoleransi dan dapat diberikan, karena waktu paruh yang lebih lama, setiap 12 atau 24 jam daripada setiap 6 jam. Erythromycin dan azithromycin dianggap sebagai obat yang relatif aman untuk pasien hamil (kategori B menurut kategorisasi FDA), sedangkan klaritromisin dapat diberikan hanya jika tidak ada pilihan lain (kategori C menurut kategorisasi FDA). Dosis harian perlu disesuaikan hanya dalam kasus gagal ginjal lanjut

Nitroimidazoles Terutama metronidazole dan ornidazole termasuk dalam kelompok obat nitroimidazole, yang mekanisme kerjanya belum sepenuhnya diklarifikasi bahkan hingga hari ini. Mereka adalah obatobatan dengan aksi bakterisidal cepat terutama terhadap anaerob Gram-negatif, aksi bakterisidal yang sedikit lebih terbatas terhadap anaerob Gram-positif (streptokokus aerob dan mikroaerofilik dan aerob harus dianggap resisten), dan pada dasarnya tanpa efektivitas terhadap patogen aerob. Dengan demikian, mereka tidak boleh diberikan sebagai pengobatan tunggal untuk infeksi odontogenik, kecuali dalam kasus gingivitis ulseratif nekrotikans akut dan periodontitis lanjut. Dosis umum untuk pemberian oral adalah 500mg setiap 8 jam untuk metronidazole, dan 500mg setiap 12 jam untuk ornidazole. Gangguan gastrointestinal (rasa logam, mual, muntah, kram perut) juga merupakan efek samping yang paling tidak diinginkan, sementara konsumsi alkohol bersamaan dilarang. Kehamilan bukan merupakan kontraindikasi untuk pemberian (kategori B dari kategorisasi FDA), tetapi nitroimidazol harus dihindari selama trimester pertama, sementara dosis harus dikurangi hingga setengah dari dosis normal hanya pada kasus gagal ginjal berat.

Tabel 16.3 menjelaskan secara singkat antibiotik yang paling umum digunakan untuk pengobatan infeksi odontogenik dan dosis yang direkomendasikan. Singkatnya, pengobatan antibiotik dianggap penting dalam menghambat penyebaran infeksi lokal dan untuk profilaksis penyebaran hematogen. Pasien immunocompromised yang serius dianggap berisiko tinggi untuk infeksi odontogenik yang tidak terkendali dan menyebar, dan, dengan demikian, pengobatan empiris dengan antibiotik spektrum luas diindikasikan. Pada pasien dengan infeksi yang mengancam jiwa pada ruang fasia yang dalam dan pada pasien yang tidak merespons atau yang memiliki respons tertunda terhadap terapi awal, biasanya dengan penisilin, rejimen yang efektif terhadap anaerob serta batang Gram-negatif aerob fakultatif harus diberikan (lihat Tabel 16.4A). Pasien rawat jalan dengan infeksi odontogenik yang kurang serius dapat diobati dengan salah satu antibiotik yang disebutkan di atas, yang akan dipilih berdasarkan karakteristik spesifiknya. Akhirnya, pasien immunocompromised, mis., Pasien dengan keganasan hematologi dan neutropenia berat atau neutropenia sekunder akibat kemoterapi untuk tumor padat, harusdirawat di rumah sakit dan diberikan terapi antimikroba untuk patogen anaerob dan aerob, terutama batang Gram-negatif aerob (termasuk Pseudomonas aeruginosa), seperti yang ditunjukkan pada Tabel 16.4B.

Fundamental Principles of Treatment of Infection Untuk mengobati infeksi dentoalveolar akut serta abses ruang fasia dengan benar, hal-hal berikut ini dianggap mutlak diperlukan: -

Ambil riwayat medis terperinci dari pasien. Drainase nanah, ketika keberadaannya dalam jaringan terbentuk. Ini tercapai

(1) melalui saluran akar, (2) dengan sayatan intraoral, (3) dengan sayatan ekstraoral, dan (4) melalui alveolus ekstraksi. Tanpa evakuasi nanah, yaitu dengan pemberian antibiotik saja, infeksi tidak akan menyelesaikan. -

-

-

Drilling gigi yang bertanggung jawab selama fase awal peradangan, untuk mengalirkan eksudat melalui saluran akar, bersama dengan heat teurapic. Dengan cara ini, penyebaran peradangan dihindari dan pasien dibebaskan dari rasa sakit. Drainase juga dapat dilakukan dengan trephination dari tulang bukal, ketika saluran akar tidak dapat diakses. Antisepsis area dengan larutan antiseptik sebelum sayatan. Anestesi daerah di mana sayatan dan drainase abses harus dilakukan, dengan teknik blok bersama-sama dengan anestesi infiltrasi perifer agak jauh dari daerah yang meradang, untuk menghindari risiko mikroba yang ada menyebar ke jaringan yang dalam. O Perencanaan sayatan sehingga: - Cedera saluran (Wharton, Stensen) dan pembuluh darah besar dan saraf dihindari (Gambar.9.11-9.9.13).- Drainase yang memadai diizinkan. Sayatan dilakukan secara dangkal, pada titik terendah akumulasi, untuk menghindari rasa sakit dan memfasilitasi evakuasi nanah akibat gravitasi (Gbr.9.14).- Sayatan tidak dilakukan di area yang mudah terlihat, karena alasan estetika; jika memungkinkan, dilakukan secara intraoral. Insisi dan drainase abses harus dilakukan pada waktu yang tepat. Ini adalah ketika nanah telah menumpuk di jaringan lunak dan berfluktuasi selama palpasi, yaitu ketika ditekan di antara ibu jari dan jari tengah, ada gerakan gelombang mirip cairan di dalam abses. Dari

-

-

-

-

sayatan prematur, biasanya ada sejumlah kecil perdarahan, tidak ada rasa sakit untuk pasien dan edema tidak mereda Lokalisasi tepat nanah di jaringan lunak (jika tidak ada fluktuasi hadir) dan sayatan untuk drainase harus dilakukan setelah interpretasi data tertentu; misalnya, memastikan titik pembengkakan yang paling lembut selama palpasi, kemerahan pada kulit atau mukosa, dan titik paling menyakitkan untuk ditekan. Area ini menunjukkan di mana sayatan superfisial dengan pisau bedah harus dibuat. Jika tidak ada indikasi akumulasi nanah untuk memulai, bilas intraoral panas dengan chamomile dianjurkan untuk mempercepat perkembangan abses dan untuk memastikan bahwa abses sudah matang. Hindari Penerapan kompres panas secara ekstra, karena ini memerlukan peningkatan risiko evakuasi nanah ke kulit (drainase spontan) (Gbr.9.15). Drainase abses awalnya dilakukan dengan hemostat, yang, dimasukkan ke dalam rongga abses dengan paruh tertutup, digunakan untuk mengeksplorasi rongga dengan paruh terbuka dengan lembut dan digambar lagi dengan paruh terbuka (Gbr.9.16). Pada saat yang sama dengan diseksi tumpul sedang dilakukan, jaringan lunak di daerah tersebut dipijat dengan lembut, untuk memfasilitasi evakuasi nanah. Penempatan saluran karet di dalam rongga dan stabilisasi dengan jahitan pada satu bibir sayatan (Gbr.9.17), bertujuan untuk menjaga sayatan tetap terbuka untuk drainase berkelanjutan dari nanah yang baru terakumulasi. Pengangkatan gigi yang bertanggung jawab sesegera mungkin, untuk memastikan drainase langsung dari bahan inflamasi, dan penghapusan situs infeksi. Ekstraksi dihindari jika gigi dapat dipertahankan, atau jika ada peningkatan risiko komplikasi serius dalam kasus di mana pencabutan gigi sangat sulit. Pemberian antibiotik, ketika pembengkakan umumnya menyebar dan menyebar, dan terutama jika ada demam, dan infeksi menyebar ke ruang-ruang fasia, terlepas dari apakah ada indikasi adanya kehadiran fus. Terapi antibiotik biasanya bersifat empiris, mengingat fakta bahwa perlu waktu untuk mendapatkan hasil dari sampel kultur. Karena mikroorganisme yang paling sering diisolasi pada infeksi odontogenik adalah streptokokus (aerob dan anaerob), penisilin tetap menjadi antibiotik pilihan untuk pengobatan.