Demam Dengue.docx

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran

MARET 2019

Universitas Halu oleo

DEMAM DENGUE

Oleh : Pipit Layakharisma, S.Ked (K1A113046)

Pembimbing dr. Yeni Haryani, M.Kes., Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI BAHTERAMAS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO KENDARI 2019

1

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama

: AN. AN

Tanggal Lahir

: 09 Agustus 2014

Umur

: 5 Tahun 6 Bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

BBL

: 1700 gram

PBL

: Lupa

BB masuk

: 14 Kg

PB masuk

: 99 cm

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Tolaki

Alamat

: Jl. Sao-Sao No. 55 Kelurahan Bende

No. RM

: 14 40 86

Tanggal masuk

: 25 Februari 2019

B. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan Ibu pasien Keluhan utama

: Demam

Anamnesis Terpimpin

:

Anak perempuan usia 5 tahun 6 bulan datang ke RSUD Kota Kendari diantar oleh orang tuanya dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu bersifat terus menerus, menggigil (-), kejang (-), berkeringat (-), sakit kepala (+), pilek (-), batuk (-). Keluhan disertai bintik-bintik merah pada kedua lengan, mimisan (-), perdarahan gusi (-). Selain itu pasien juga mengeluh nyeri perut (-), mual muntah (+) 1 kali dua hari yang lalu, muntah berisi makanan, pasien juga mengalami penurunan nafsu makan bersamaan dengan munculnya gejala. Buang air besar dan buang air kecil kesan normal. Riwayat demam sebelumnya

: Tidak ada

2

Riwayat pengobatan sebelum masuk RS : pasien mendapat Sanmol, pasien datang membawa hasil laboratorium serologi anti dengue IgM (+) Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga: Tidak ada Riwayat Sosial/Lingkungan/sekolah

: Tetangga (2 hari yang lalu dirawat

dengan DBD) Riwayat Persalinan

: Pasien dilahirkan melalui persalinan

cesar, curang bulan, ditolong oleh dokter di rumah sakit, dengan berat badan lahir 1700 gr, segera menangis dan tidak ada kelainan. Ibu sehat selama kehamilan dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat Imunisasi

: Lengkap

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit sedang/Compos mentis/gizi kurang (87%) Antropometri

: BB : 14 kg │PB : 99 cm │LK : 49 cm│LD : 53 cm │LP :

50 cm│LLA : 16 cm Tekanan Darah

:90/60 mmHg

Nadi

: 110 kali/menit

Pernapasan

: 30 x/menit

Suhu

: 38,0O C

Pucat

: (-)

Sianosis

: (-)

Ikterus

: (-)

Tonus

: Baik Busung/edema

Turgor

: Baik : (+)

Keadaan spesifik Kulit Gigi

: Peteki (+), ekimosis(-), tes Rumple Leede (+) : 2212 2122 2212 2122

Kepala

:Normocephal

Muka

: Simetris ka/ki

Rambut

: Hitam sedikit merah, tidak mudah tercabut

UUB

: Tertutup, menonjol (-), cekung (-)

Telinga

: Otorhea (-)

3

Mata

: konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Rinorhea (-), epistaksis(-/-)

Bibir

: Kering (-), pucat (-)

Lidah

: Kotor (-), tremor (-)

Mulut

: Stomatitis (-) kandidiasis (-)

Tenggorok

: Hiperemis (-)

Tonsil

: T1-T1, hiperemis (-)

Leher

: Kaku kuduk (-), pembersaran KGB (-)

Dada Paru-paru

:

Inspeksi

: Simetris Kiri = Kanan, Retraksi (-)

Palpasi

: massa (-/-), nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: Bunyi pernapasan

: bronkovesikuler (+/+)

Bunyi tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung

:

Inspeksi

: Iktus cordis tidak nampak

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: Pekak : Batas kiri ICS V Linea Midclavicularis sinistra : Batas kanan ICS IV Linea parasternalis dekstra

Auskultasi Abdomen

: Bunyi jantung I/II, murni regular, murmur (-) :

Inspeksi

: Datar, ikut gerak napas.

Auskultasi

: Peristaltik(+) kesan normal

Perkusi

: Timpani (+)

Palpasi

: Nyeri tekan (+) pada uluh hati, massa tumor (-)

Limpa

: Spleenomegali (-/-)

Hati

: Hepatomegali (-/-)

Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran

Alat kelamin

: Tidak ada kelainan

4

Anggota gerak

: Rumple Leede (+), peteki ekskremitas superior, akral

teraba hangat Tasbeh

: (-)

Col. vertebralis : skoliosis (-), spondilitis (-) KPR

: +/+

APR

: +/+

Reflex patologis : (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeiksaan Laboratorium - Darah Rutin (25/022019) hasil pemeriksaan Prodia PARAMETER

-

NILAI

HASIL

RUJUKAN

WBC

2,9

[103/µL]

(4.00-10.00)

RBC

4,73

[106/µL]

(4.00-6.00)

HB

11,9

g/dl

(12,0-16,0)

HCT

36,7

%

(35,0-49,0)

MCV

77,2

fL

(73-101)

MCH

25,2

pg

(23-31)

MCHC

32,6

g/dL

(26-34)

PLT

168

[103/µL]

(229-553)

Imuno Serologi (25/022019) hasil pemeriksaan Prodia Anti-Dengue IgM dan IgG Anti-Dengue IgG

Negatif

Negatif

Anti-Dengue IgM

Positif

Negatif

E. ANJURAN PEMERIKSAAN -

Darah Rutin

-

PCR

5

F.

RESUME Anak perempuan usia 5 tahun 6 bulan datang ke RSUD Kota Kendari diantar oleh orang tuanya dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu bersifat terus menerus, menggigil (-), kejang (-), berkeringat (-), sakit kepala (+), pilek (-), batuk (-). Keluhan disertai bintik-bintik merah pada kedua lengan, mimisan (-), perdarahan gusi (-). Selain itu pasien juga mengeluh nyeri perut (-), mual muntah (+) 1 kali dua hari yang lalu, muntah berisi makanan, pasien juga mengalami penurunan nafsu makan bersamaan dengan munculnya gejala. Buang air besar dan buang air kecil kesan normal. Riwayat pengobatan sebelum masuk rumah sakit pasien mendapat Sanmol, pasien datang membawa hasil laboratorium serologi anti dengue IgM (+), riwayat keluhan yang sama dalam keluarga Tidak ada, riwayat Sosial/Lingkungan/sekolah tetangga 2 hari yang lalu dirawat dengan DBD. Riwayat Persalinan pasien dilahirkan melalui persalinan cesar, curang bulan, ditolong oleh dokter di rumah sakit, dengan berat badan lahir 1700 gr, segera menangis dan tidak ada kelainan. Ibu sehat selama kehamilan dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat Imunisasi Lengkap. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sakit sedang, composmentis, gizi kurang (87%), tekanan darah 90/60 mmHg nadi 110x/menit, pernapasan 30 x/menit, suhu 38,00C, peteki (+) dan uji Rumple Leed (+) pada kedua lengan. Pemeriksaan kepala, paru, jantung, hati,dan limpa dalam batas normal, abdomen terdapat nyeri tekan pada uluh hati. Pada pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin pada tanggal 25 Februari 2019 dari Prodia, WBC 2,9 X 103 (kesan menurun), RBC 4,73 X 106/µl, HB 11,9 g/dL, HCT 36,5%, dan PLT 168X 103/ µL. Pada pemeriksaan serologi anti dengue IgM dan IgG didapatkan hasil anti dengue IgM (+).

G. DIAGNOSA KERJA - Demam Dengue

6

H. DIFERENSIAL DIAGNOSIS -

Demam Berdarah Dengue

-

Demam Tyfoid

I. PENATALAKSANAAN Non Farmakologi

Farmakologi



Tirah baring



IVFD RL 20 tpm



Edukasi



INJ PCT 110 mg (jika > suhu 380C)

ibu/keluarga pasien



Multivitamin syrup 1x2 cth



Rawat biasa



Makanan biasa



Follow up/3 jam

J. FOLLOW UP Tanggal

Perjalanan penyakit

Intruksi pengobatan

25/02/2019 S: Demam(+), sakit kepala (+), batuk (-), pilek (-),

-

Nyeri perut (+), Mual(-),

Muntah (-), nafsu makan berkurang,

IVFD

RL

20

tpm -

INJ PCT

110

BAB dan BAK kesan normal.

mg (jika > suhu

O: KU: sakit sedang/sadar/gizi kurang

380C)

(87%) TD : 90/60 mmHg

N : 110 x/m

P : 30 x/m

S : 38,0 oC

BB: 14 kg Lemah, Muka udem (-), peteki (+) dan uji Rumple Leed (+) pada kedua lengan. Hepatomegali (-), abdomen

terdapat

nyeri tekan (+) pada uluh hati, asites (-). Anggota gerak udem (-).

7

A: Demam Dengue 26/02/2019 S: Demam(-), sakit kepala (-), batuk (-), pilek (-),

-

Nyeri perut (+), Mual(-),

Muntah (-), nafsu makan berkurang,

IVFD

RL

20

tpm -

INJ PCT

110

BAB dan BAK kesan normal.

mg (jika > suhu

O: KU: sakit ringan/sadar/gizi kurang

380C)

(87%)

-

TD : 100/60 mmHg

N : 100 x/m S : 37,1 oC

P : 28 x/m BB: 14 kg

Multivitamin syrup 1x2 cth

-

Makanan biasa

-

Cek DR

-

IVFD

Lemah, Muka udem (-), bengkak pada palpebra (+), peteki (+) pada kedua lengan.

Hepatomegali

(-),

abdomen

terdapat nyeri tekan (+) pada uluh hati, asites (-). Anggota gerak udem (-). A: Demam Dengue 27/02/2019 S: Demam(-), sakit kepala (-), batuk (-), pilek (-),

Nyeri perut (-), Mual(-),

Muntah (-), nafsu makan berkurang,

RL

20

tpm -

INJ PCT

110

BAB dan BAK kesan normal.

mg (jika > suhu

O: KU: sakit ringan/sadar/gizi kurang

380C)

(87%)

-

TD : 90/60 mmHg

N : 98 x/m

P : 26x/m

S : 37,0 oC

Multivitamin syrup 1x2 cth

-

Makanan biasa

BB: 14 kg Muka udem (-), bengkak pada palpebra (-), peteki (+) pada kedua lengan. Hepatomegali (-), abdomen

terdapat

nyeri tekan (-) pada uluh hati, asites (-). Anggota gerak udem (-).

8

Darah Rutin (27-02-2019) WBC 4.53 103/µl RBC 3.94 106/µl HGB 9,5 g/dL HCT 29,9 % MCV 75.9 fL MCH 24.4 pg MCHC 37.1 g/dL PLT 108 103/µl A: Demam Dengue 28/02/2019 S: Demam(-), sakit kepala (-), batuk (-), pilek (-),

Nyeri perut (-), Mual(-),

-

Aff infus

-

Boleh pulang

Muntah (-), nafsu makan berkurang, BAB dan BAK kesan normal. O: KU: sakit ringan/sadar/gizi kurang (87%) TD : 90/60 mmHg

N : 100 x/m

P : 26x/m

S : 36,8 oC

BB: 14 kg Muka udem (-), bengkak pada palpebra (-), peteki (-) pada kedua lengan. Hepatomegali (-), abdomen

terdapat

nyeri tekan (-) pada uluh hati, asites (-). Anggota gerak udem (-). A: Demam Dengue

K. DIAGNOSIS UTAMA: DEMAM DENGUE

9

BAB II ANALISIS KASUS A. DIAGNOSIS Kasus ini didiagnosis sebagai Demem Dengue. Demam dengue merupakan penyakit infeksi tropis disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk Aedes aegipty dan Aedes albopictus. Infeksi virus dengue pertama kali disebut dengan dengue primer, sedangkan jika seseorang terinfeksi oleh virus dengue untuk kedua kalinya oleh serotipe yang lain disebut dengue sekunder. Transmisi virus tergantung dari faktor biotik dan abiotik. Faktor biotik adalah virus, vektor nyamuk dan penjamu manusia, sedangkan faktor abiotik adalah suhu lingkungan, kelembapan dan curah hujan. Penegakkan

diagnosis

demam

dengue

berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan penunjang. Manifestasi klinis infeksi virus dengue sangat luas dapat bersifat asimptomatik/ tak bergejala, demam yang tidak khas/ sulit dibedakan dengan infeksi virus lain.

Gambar 1. Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue(2,3).

Pada lebih dari separuh pasien, gejala klinis timbul dengan mendadak, disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri dibelakang bola mata, nyeri punggung, otot, sendi dan disertai rasa menggigil. Demam umumnya timbul mendadak, tinggi (39oC-40oC), terus menerus biasanya berlangsung antara 27 hari. Pada hari ketiga sakit pada umumnya suhu tubuh menurun, namun 10

masih diatas normal, kemudian suhu tinggi kembali. Gejala lain dapat ditemukan berupa gangguan pencernaan (diare atau konstipasi), nyeri perut, tenggorok dan depresi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan manifestasi perdarahan pada umumnya sangat ringan berupa uji tourniquet yang positif (> 10 petekie dalam area 2,8 x 2,8 cm) atau beberapa patekie spontan. Pada beberapa kasus demam dengue dapat terjadi perdarahan massif. Pada pemeriksaan laboratorium fase awal demam hitung leukosit dapat normal atau dengan peningkatan neutrophil, selanjutnya diikuti penurunan jumlah leukosit dan neutrophil, yang mencapai titik terendah pada akhir fase demam. Perubahan jumlah leukosit (<4000 sel/mm3) tanpa atau dengan adanya penurunan trombosit. Pada pemeriksaan imun serologi anti dengue IgM/IgG positif. Dari anamnesis pada kasus ini ditemukan adanya gejala yang sesuai dengan demam dengue yaitu demam yang timbul mendadak terus menerus disertai nyeri kepala. Pada hari ketiga suhu tubuh menurun, namun masih diatas normal, kemudian suhu tinggi kembali disertai keluhan nyeri perut. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bintik-bintik merah pada kedua lengan pasien yang timbul pada hari ke 4 demam. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan jumlah leukosit (2900 sel/mm3), dan pada pemeriksaan imun serologi anti dengue IgM positif.

B. PENATALAKSANAAN Pasien dengan keadaan demam tinggi, terus-menerus, kurang dari 7 hari yang disertai nyeri kepala, nyeri retro orbita, myalgia, atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan baik spontan maupun hasil uji tourniquet, jumlah leukosit yang rendah (< 4000/mm3) tanpa atau dengan jumlah trombosit yang menurun dan apalagi bila diketahui adanya kasus dengue di lingkungan sekitar tempat tinggal atau di sekolah, maka harus dicurgai pasien tersebut menderita infeksi dengue.

11

Pasien dengan demam dengue yang tidak memiliki komorbiditas dan indikasi sosial, diperlakukan sebagai pasen rawat jalan. Pasien diberi pengobatan simptomatik berupa antipiretik sepert paracetamol dengan dosis 10-15 mg/kgBB/dosis yang dapat diulang setiap 4-6 jam bila demam. Hindarkan pemberian antipiretik berupa asetil salisilat, antiinflamasi non steroid seperti ibuprofen. Upaya menurunkan demam dengan metode fisik seperti kompres hangat. Anak dianjurkan cukup minum, boleh minum air putih atau teh, namun lebih baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus buah, oralit atau air tajin. Tanda kecukupan cairan adalah diuresis setiap 4-6 jam. Pasien diharuskan untuk kembali kontrol berobat seitap hari. Hal ini mengingat tanda dan gejala DBD pada fase awal sangat menyerupai DD, tanda dan gejala karakteristik baru timbul setelah beberapa hari kemudian. Oleh karena itu pada pasien dengan diagnosis klinis DD yang ditegakkan pada saat masuk, baik yang kemudian diperlakukan sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap masih memerlukan evaluasi lanjut. Tatalaksana pasien dirumah harus disampaikan kepada orangtua dengan jelas sebaiknya dalam bentuk edukasi/nasihat untuk pasien-pasien rawat jalan. Untuk mengantisipasi kemungkinan pasien menderita DD dengan penyulit DBD yang mungkin timbul selama rawat jalan, orang tua diminta untuk memantau kondisi anak, bila ditemukan tanda bahaya harus segera kembali ke rumah sakit. Nasihat yang diberikan kepada orang tua berupa: 1.

Anak harus istirahat

2.

Cukup minum selain air putih dapat diberikan susu, jus buah, cairan elektrolit. Cukup minum ditandai dengan frekuensi buang air kecil setiap 4-6 jam

3.

Paracetamol 10 mg/kgBB/kali diberikan apabila susu>38oC dengan interval 4-6 jam, hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen. Berikan ompres hangat Pasien harus segera dibawa ke rumah sakit jika ditemukan suatu atau

lebih keadaan berikut: pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, nyeri

12

perut hebat, muntah terus menerus, tangan dan kaki dingin, letargi, gelisah/rewel, anak tampak lemas, perdarahan (buang air besar warna hitam atau muntah hitam), sesak napas, tidak buang air kecil lebih dari 4-6 jam atau kejang. Pada pasien yang dirawat inap dengan demam dengue atau asupan peroral kurang, diberikan cairan intravena dan dilakukan balans cairan ketat. Kebutuhan total cairan per hari seorang anak dihitung dengan formula berikut : 100ml/kgBB untuk 10 kg pertama, lalu 50 ml/kgBB untuk 10 kg berikutnya, selanjutnya 25 ml/kgBB untuk setiap tambahan kg-BBnya. Jadi pasien ini dengan BB =14 kg, kebutuhan cairannya yaitu 1400ml/hari. Pasien mengalami kesulitan dalam intake oral sehingga membutuhkan terapi cairan intravena dan juga sebagai jalur masuk untuk obat-obatan yang diberikan IV. Untuk tetesan permenitnya yaitu Tetes = BB x kebutuhan cairan x jenis infus 24x60 = 14 x100x20 24x60 = 20 tetes per menit (makro) Pasien mendapatkan terapi antipiretik seperti paracetamol intravena dengan dosis 110 mg ( jika suhu tubuh pasien >380C). C. KOMPLIKASI Komplikasi demam dengue walaupun jarang dilaporkaan ialah orkhitis ataau ovaritis, keratitis, dan retinitis. Berbagai kelainan neurologis dilaporkan, diantaranya menurunnya kesadaran, paralisis sensorium yang bersifat sementara, meningismus, dan ensefalopati. Penyulit lain yang dapat terjadi yaitu: (1) kelebihan cairan (fluid overload) yang dapat menyebabkan edema paru atau gagal jantung yang akan menyebabkan gagal napas dan kematian. (2) ensefalopati-ensefalitis dengue yang ditandai dengan adanya kejang ataupun penurunan kesadaran. (3) perdarahan masif dapat ringan sampai berat. Perdarahan hebat umumnya akibat KID dan gagal multiorgan seperti disfungsi hati dan ginjal, hipoksia yang berhubungan dengan syok

13

yang berat dan berkepanjangan, asidosis metabolic yang disertai dengan trombositopenia. (4) infeksi ganda, di daerah endemis terdapat laporan infeksi dengue yang terjadi bersamaan dengan demam tifoid, diare akut, pneumonia, campak, cacar air, infeksi saluran kemih, leptospirosis dan malaria. (5)miokarditis, terjadi disfungsi kontraktilitas miokardium pada pasien infeksi dengue yang mengalami syok berkepanjangan. Penyebabnya terutama asidosis metabolic, hipokalsemia dan kardiomiopati D. PROGNOSIS Demam dengue merupakan penyakit self-limiting dengan angka kematian kurang dari 1%. Ketika tidak diobati, demam berdarah memiliki angka kematian yang tinggi yaitu 50%. Pasien biasanya sembuh tanpa sekuele dan memiliki imunitas terhadap serotipe yang menginfeksi. Tingkat fatal sindrom syok dengue beragam di tiap negara, mulai dari 12-44%. E. PENCEGAHAN Demam dengue / penanggulangan DBD terutama tergantung pada kontrol nyamuk Aeses aegypti, program pengendalian vektor DBD di wilayah Asia Tenggara secara umum telah tercatat sukses. Upaya sebelumnya mengandalkan hampir secara eksklusif pada ruang penyemprotan insektisida untuk pengendalian nyamuk dewasa. Namun, ruang penyemprotan diperlukan operasi tertentu yang sering tidak dipatuhi, dan sebagian besar negara menemukan biaya yang mahal juga. Selanjutnya, pengurangan sumber oleh kampanye pembersihan dan atau larvasida dengan insektisida telah dipromosikan secara luas. Namun, keberhasilan mereka telah terbatas pada derajat kepatuhan oleh masyarakat dan penerimaan non pengobatan larvasida baik karena bau buruk dari larvasida digunakan atau was-was yang melekat tentang hal itu yang lazim di beberapa komunitas Untuk mencapai keberlanjutan program pengendalian vektor DF / DHF sukses adalah penting untuk fokus pada pengurangan sumber larva sementara erat bekerja sama dengan sektor-seperti non-kesehatan sebagai organisasi non pemerintah, organisasi sipil dan kelompok masyarakat-untuk memastikan

14

pemahaman masyarakat dan keterlibatan dalam pelaksanaan. Oleh karena itu, perlu untuk mengambil sebuah pendekatan terpadu untuk pengendalian nyamuk dengan memasukkan semua metode yang tepat (lingkungan, biologi dan kimia) yang aman, hemat biaya dan ramah lingkungan. Sebuah program pengendalian nyamuk Aedes aegypti yang sukses dan berkelanjutan harus melibatkan

kemitraan

antara

lembaga

pemerintah

dan

masyarakat.

Pendekatan yang dijelaskan di bawah ini dianggap perlu untuk mencapai jangka panjang dan kontrol berkelanjutan Aedes aegyptikepada data/informasi tentang vektor, disamping itu masih mengandalkan kepada penggunaan insektisida dengan cara penyemprotan dan larvasidasi.

15

DAFTAR PUSTAKA Hadinegoro, Sri Rezeki, Ismoedijanto Moedjito, dan Alex Chairullah. Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2014 Kementerian Kesehatan RI. Buletin Jendela Epidemiologi. Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi Kementerian Kesehatan RI. Vol 2. Agustus Pudjiadi, AH, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009 Suprapto, Novita dan Mulya Rahma Karyanti. “Demam Berdarah Dengue”. Dalam Chris Tanto, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi IV. Jakarta: Media Aesculapius. 2014 UKK Infeksi dan Penyakit Tropis IDAI. 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Dengue pada Anak. IDAI: Jakarta.

World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. 2009 WHO. 2011. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemmorhagic Fever. WHO: India.

16