Decompensasi Cordis Ok.docx

2017

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH

ASKEP DECOMPENSASI CORDIS

1. Diagnosa Keperawatan 1) Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi. 2) Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. 3) Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal. 4) Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi

metabolisme otot

rangka, kongesti

pulmonal

yang

menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. 2. Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan Pola Nafas tidak

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) NOC :

NIC :

efektif

 Respiratory

Airway Management

hiperventilasi

b/d

status

:

Ventilation  Respiratory

Intervensi (NIC)

1. status

Airway patency  Vital sign Status

:

Buka

jalan

nafas,

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3) Identifikasi

pasien

RSUD TELUK KUANTAN 1

2017

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH Kriteria Hasil :

perlunya pemasangan alat

 Mendemonstrasikan batuk

jalan nafas buatan

efektif dan suara nafas

4) Pasang mayo bila perlu

yang bersih, tidak ada

5) Lakukan fisioterapi dada

sianosis

dan

(mampu

dyspneu

mengeluarkan

sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

yang paten (klien tidak tercekik,

nafas,

6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7) Auskultasi suara nafas, catat

 Menunjukkan jalan nafas

merasa

jika perlu

irama

frekuensi

pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

adanya

tambahan 8) Lakukan

rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

suction

pada

mayo 9) Berikan

bronkodilator

bila perlu 10) Berikan pelembab udara Kassa

 Tanda Tanda vital dalam

suara

basah

NaCl

Lembab 11) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12) Monitor

respirasi

dan

status O2

Terapi Oksigen 1) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 2) Pertahankan jalan nafas yang paten 3) Atur peralatan oksigenasi

RSUD TELUK KUANTAN 2

2017

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH

4) Monitor aliran oksigen 5) Pertahankan posisi pasien 6) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 7) Monitor

adanya

kecemasan

pasien

terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring 1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2) Catat

adanya

fluktuasi

tekanan darah 3) Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk,

atau

berdiri 4) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5) Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama,

dan

setelah aktivitas 6) Monitor kualitas dari nadi 7) Monitor

frekuensi

dan

irama pernapasan 8) Monitor suara paru 9) Monitor pola pernapasan abnormal 10) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

RSUD TELUK KUANTAN 3

2017

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH

11) Monitor sianosis perifer 12) Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik) 13) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Gangguan pertukaran

NOC :

NIC :

gas b/d kongesti paru,

 Respiratory Status : Gas

Airway Management

hipertensi pulmonal, penurunan

perifer

yang mengakibatkan asidosis

laktat

penurunan jantung.

dan

exchange

1) Buka

 Respiratory

Status

:

ventilation

jalan

nafas,

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Vital Sign Status

2) Posisikan

curah

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi 3) Identifikasi

Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara

perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4) Pasang mayo bila perlu

kebersihan 5) Lakukan fisioterapi dada

paru paru dan bebas dari tanda

tanda

jika perlu

distress 6) Keluarkan sekret dengan

pernafasan

batuk atau suction

 Mendemonstrasikan batuk 7) Auskultasi efektif dan suara nafas

catat

yang bersih, tidak ada

tambahan

sianosis (mampu

pasien

dan

dyspneu 8) Lakukan

mengeluarkan

suara

adanya

suction

nafas, suara

pada

mayo

sputum, mampu bernafas 9) Berika bronkodilator bial dengan mudah, tidak ada

perlu

RSUD TELUK KUANTAN 4

2017

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH pursed lips)

10) Barikan pelembab udara

 Tanda tanda vital dalam 11) Atur intake untuk cairan rentang normal

mengoptimalkan keseimbangan. 12) Monitor

respirasi

dan

status O2

Respiratory Monitoring 1) Monitor

–

rata,

irama

dan

rata

kedalaman,

usaha respirasi 2) Catat

pergerakan

dada,amati

kesimetrisan,

penggunaan tambahan,

otot retraksi

otot

supraclavicular

dan

intercostal 3) Monitor

suara

nafas,

seperti dengkur 4) Monitor

pola

nafas

:

bradipena,

takipenia,

kussmaul,

hiperventilasi,

cheyne stokes, biot 5) Catat lokasi trakea 6) Monitor

kelelahan

diagfragma

otot

(gerakan

paradoksis) 7) Auskultasi

suara

nafas,

catat area penurunan /

RSUD TELUK KUANTAN 5

2017

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH

tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 8) Tentukan

kebutuhan

suction

dengan

mengauskultasi

crakles

dan ronkhi pada jalan napas utama 9) Uskultasi setelah

suara

paru

tindakan

untuk

mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen 1) Monitro IV line 2) Pertahankanjalan

nafas

paten 3) Monitor AGD, tingkat elektrolit 4) Monitor

status

hemodinamik(CVP, MAP, PAP) 5) Monitor

adanya

tanda

tanda gagal nafas 6) Monitor pola respirasi 7) Lakukan terapi oksigen 8) Monitor status neurologi 9) Tingkatkan oral hygiene Kelebihan cairan berkurangnya

volume b/d curah

NOC :

NIC :

 Electrolit and acid base

Fluid management

balance

1) Timbang popok/pembalut

RSUD TELUK KUANTAN 6

2017

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH jantung,

retensi

 Fluid balance

cairan dan natrium

Kriteria Hasil:

oleh

 Terbebas

hipoperfusi

ginjal, ke

jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

jika diperlukan 2) Pertahankan catatan intake

dari

edema,

efusi, anaskara

3) Pasang urin kateter jika

 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas vena

dan output yang akurat

dari

4) Monitor hasil lAb yang

distensi

jugularis,

diperlukan

reflek

hepatojugular (+)

sesuai

dengan

retensi

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

 Memelihara tekanan vena 5) Monitor sentral,

tekanan

kapiler

status

hemodinamik

termasuk

paru, output jantung dan

CVP, MAP, PAP, dan

vital sign dalam batas

PCWP

normal

6) Monitor vital sign

 Terbebas dari kelelahan, 7) Monitor indikasi retensi / kecemasan

atau

kebingungan  Menjelaskan kelebihan cairan

kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena

indikator

leher, asites) 8) Kaji lokasi dan luas edema 9) Monitor makanan

masukan /

cairan

dan

hitung intake kalori harian 10) Monitor status nutrisi 11) Berikan

diuretik

sesuai

masukan

cairan

interuksi 12) Batasi pada

keadaan

hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

RSUD TELUK KUANTAN 7

2017

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH

13) Kolaborasi tanda

dokter

cairan

jika

berlebih

muncul memburuk

Fluid Monitoring 1) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi 2) Tentukan

kemungkinan

faktor resiko dari ketidak seimbangan

cairan

(Hipertermia,

terapi

diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) 3) Monitor berat badan 4) Monitor

serum

dan

elektrolit urine 5) Monitor

serum

dan

osmilalitas urine 6) Monitor BP, HR, dan RR 7) Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung 8) Monitor

parameter

hemodinamik infasif 9) Catat secara akutar intake dan output 10) Monitor adanya distensi

RSUD TELUK KUANTAN 8

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH leher,

2017 rinchi,

eodem

perifer dan penambahan BB 11) Monitor tanda dan gejala dari odema Intoleransi b/d

aktivitas

curah

yang

NOC :

NIC :

jantung

 Energy conservation

Energy Management

rendah,

 Self Care : ADLs

1) Observasi

ketidakmampuan

pembatasan klien dalam

memenuhi

rangka,

otot kongesti

pulmonal

yang

menimbulkan hipoksinia,

melakukan aktivitas

Kriteria Hasil :

metabolisme

 Berpartisipasi aktivitas disertai

dalam

fisik

tanpa

peningkatan

tekanan darah, nadi dan dyspneu

RR  Mampu

yang buruk selama

aktivitas

sakit

(ADLs) secara mandiri

status

Intoleransi b/d fatigue

aktivitas

2) Dorong

anal

mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan 3) Kaji adanya factor yang

melakukan sehari

hari

4) Monitor

nutrisi

dan

sumber energi tangadekuat 5) Monitor

pasien

akan

adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 6) Monitor

.

untuk

menyebabkan kelelahan

nutrisi

dan

adanya

respon

kardivaskuler

terhadap

aktivitas 7) Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat

pasien

Activity Therapy 1) Kolaborasikan

dengan

RSUD TELUK KUANTAN 9

2017

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH Tenaga

Rehabilitasi

Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. 2) Bantu

klien

untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3) Bantu

untuk

aktivitas

memilih konsisten

yangsesuai

dengan

kemampuan

fisik,

psikologi dan social 4) Bantu

untuk

mengidentifikasi

dan

mendapatkan yang

sumber

diperlukan

untuk

aktivitas yang diinginkan 5) Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan

aktivitas

seperti kursi roda, krek 6) Bantu

untu

mengidentifikasi aktivitas yang disukai 7) Bantu

klien

untuk

membuat jadwal latihan diwaktu luang 8) Bantu

pasien/keluarga

untuk

mengidentifikasi

kekurangan

dalam

RSUD TELUK KUANTAN 10

PROGRAM PROFESI NERS STIKES AL-INSYIRAH

2017

beraktivitas 9) Sediakan

penguatan

positif bagi yang aktif beraktivitas 10) Bantu

pasien

untuk

mengembangkan motivasi diri dan penguatan 11) Monitor

respon

fisik,

emoi, social dan spiritual

RSUD TELUK KUANTAN 11