Commotio Cordis

Facultad de Medicina – Carrera de Kinesiología – Cátedra de Fisiología del Ejercicio

Commotio Cordis Autores : Manuel Barahona, Carlos Poblete, Paulina Rojas, Constanza Vallejos. RESUMEN Un trauma por un golpe no penetrante en la pared torácica puede derivar en un síncope agudo o en la muerte. Aunque el trauma, en general encabeza las causas de mortalidad en niños y jóvenes del mundo, los aislados clínicos de trauma por un golpe en el pecho son poco frecuentes. Existen distintos rangos de contusiones en el pecho, desde contusiones benignas en la pared torácica, hasta contusiones que pueden amenazar con la vida como una laceración de la arteria coronaria o una conmoción cardíaca (commotio cordis). De estas contusiones, la más preocupante es la conmoción cardíaca ya que se produce con relativamente poca fuerza; las victimas poseen una anatomía cardíaca normal; y porque no es apreciable un daño estructural en el corazón, incluso en una autopsia. Diferentes casos de commotio cordis han sido reportados en atletas jóvenes en los cuales objetos romos como pelotas de baseball, tejos de hockey, y otros proyectiles han golpeado su pared torácica resultando en una muerte instantánea. Las victimas colapsan inmediatamente después del golpe. El impacto mecánico del golpe en el tórax conlleva a desordenes en el ritmo cardíaco incluyendo la fibrilación ventricular que ha sido reproducida experimentalmente en cerdos, pero que aun no está completamente entendida. Los impactos en el pecho gatillan la fibrilación ventricular solo cuando el proyectil golpea directamente sobre el corazón. Un peak en la presión ventricular generado instantáneamente por el golpe en el pecho está directamente relacionado al riesgo de fibrilación ventricular. Se hipotetiza que el aumento en la presión ventricular causa un estiramiento en los canales iónicos de las células del miocardio que conlleva a una despolarización por la unión de la vía mecano-eléctrica. La despolarización promueve la fibrilación ventricular si el golpe ocurre durante el período vulnerable del ciclo cardíaco donde la onda T del ECG muestra un período heterogéneo debido a la dispersión de la repolarización. Personal de emergencia como médicos, enfermeras y otros profesionales especializados, particularmente los interesados en prevención de daños deberían estar familiarizados con la conmoción cardíaca porque la tasa de mortalidad es tan alta como el 85% de los casos y porque a menudo es prevenible.

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Introducción La Muerte Súbita adquiere características dramáticas por su forma de presentación. Si se da en un atleta joven competitivo es una tragedia con gran impacto en la opinión pública, debido a la percepción generalizada de que los deportistas constituyen el segmento más sano de la sociedad. Estos eventos han despertado un considerable interés en intentar entender su causa, diferenciar la fisiología y comprender el corazón del atleta de manera de desarrollar estrategias de screening preparticipación y la formulación de criterios dirigidos a prevenir la Muerte Súbita. Es así como el estudio de una de sus causas menos conocidas; el Commotio Cordis, se ha vuelto un tema fundamental para muchos. La Conmoción Cardíaca es un suceso muy raro, no obstante se considera importante cuando un atleta muere de forma abrupta. Ésta se puede producir en el contexto deportivo, así como en una variedad de circunstancias que forman parte de la vida diaria, en muchos casos no hay problemas cardíacos predisponentes y las autopsias no revelan ninguna evidencia de daño cardíaco. Nuestras observaciones destacarán los peligros implícitos en golpear fuertemente el tórax en cualquier situación, enfocándose en la epidemiología de la enfermedad, el mecanismo de lesión, la implicancia

Kinésica en la prevención de este evento inesperado destacando una mayor educación y conciencia acerca de la Conmoción Cardíaca. Epidemiología Muchas de las causas que conducen a una Conmoción Cardíaca están íntimamente relacionadas a los deportes que tienen un riesgo de causar de traumas o golpes con algún objeto no penetrante en la zona anterior del tórax, por ejemplo: el béisbol, fútbol, hockey sobre hielo, polo, cricket, esgrima y lacrosse sumada a deportes de contacto neto como son el boxeo, rugby, karate, kung fu y otras artes marciales. Los niños son especialmente vulnerables, posiblemente debido a las propiedades mecánicas de su esqueleto torácico. Desde 1996 hasta la primavera de 2007 en los EE.UU. la Secretaria Nacional de Conmoción Cardíaca había registrado 188 casos, con aproximadamente la mitad ocurridos durante los deportes competitivos. Casi todas (96%) de las víctimas eran del sexo masculino, la edad media de las víctimas durante ese período fue de 14,7 años y de cada 5 víctimas menos de 1 sobrevivieron el incidente. La Conmoción Cardíaca ocurre también en situaciones de la vida diaria no ligadas al ambiente deportivo, como en los niños que son castigados con golpes en la región precordial, en accidentes como las colisiones frontales de los vehículos motorizados (cuando hay impacto del volante contra el tórax, aunque esto ha disminuido sustancialmente con el uso de los cinturones de seguridad y también puede ser gatillada por la gran presión que producen armas de

Facultad de Medicina – Carrera de Kinesiología – Cátedra de Fisiología del Ejercicio fuego o balines plásticos en la región precordial aún con el uso de chalecos antibalas.

bloqueo total. Los investigadores también estudiaron el efecto del choque en otras porciones del ciclo cardiaco, los cuales produjeron Fisiopatología variados efectos electrofisiológicos El commotio Cordis se produce como tales como una elevación del resultado de un impacto romo y no segmento ST, una contracción penetrante en la región precordial, a ventricular prematura y un bloqueo menudo causados por el impacto de de la rama izquierda del corazón, una bola, un bate o algún otro pero nunca terminando en una proyectil . El impacto es transmitido al fibrilación ventricular.(Christopher músculo cardiaco, y dependiendo de Madias, MD1, Barry J. Maron, MD2, su fuerza, ubicación y la velocidad Alawi A Alsheikh-Ali, MD1, N A Mark induce instantáneamente a una Estes III, MD1, Mark S. Link, MD1 fibrilación ventricular (FV), llevando “Commotio Cordis” Indian Pacing and como consecuencia (de la VF) a una Electrophysiology Journal 7(4): 235muerte súbita. 245 (2007) La información de la La fibrilación ventricular es la fisiopatología existente se debe causa más común de muerte en mayormente a las investigaciones Commotio Cordis, pero independiente realizadas con modelos de eso sigue siendo considerado un experimentales en cerdos y otros acontecimiento raro. Esto se explica animales. por la pequeña ventana de vulnerabilidad, porción específica de 10-30 milisegundos del ciclo cardíaco. Este período se produce en la fase ascendente de la onda T, cuando el miocardio ventricular es repolarizado, pasando de la sístole a la diástole (relajación). Teniendo en cuenta que el ciclo cardiaco tiene una duración total de 1000 milisegundos (para una base de la frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto), la probabilidad de un traumatismo mecánico en la reado por el electrocardiograma. Se lanza una pelota que impacta directamente la base del ventrículo izquierdo. ventana sobre de vulnerabilidad es de 1 a Un estimulador 3% solamente. Eso también explica Los hallazgos más por qué el corazón se vuelve más significativos en estos experimentos vulnerable cuando uno se encuentra describen las consecuencias del realizando actividad física. El golpe en el pecho en distintas etapas aumento del ritmo cardiaco del ciclo cardiaco. Si éste ocurre (taquicardia ejercicio) puede duplicar entre 10 y 30 mseg antes del Peak de la frecuencia normal en reposo y la onda T ( ventana de vulnerabilidad) disminuir a la mitad el tiempo del ciclo se desarrolla una fibrilación cardiaco por ejemplo, con 120 latidos ventricular, cuando el impacto se por minuto se acorta el ciclo cardíaco realiza en la onda QRS a 500 milisegundos sin alterar frecuentemente el corazón sufriría un

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fundamentalmente la ventana de tamaño de la vulnerabilidad. Anteriormente se mencionó que el desarrollo de la fibrilación ventricular depende de la ubicación, fuerza y la velocidad del golpe recibido en el pecho. Usando orientación ecocardiográfica, fue revelada la importancia del punto de impacto directamente sobre la posición anatómica del corazón. La fibrilación ventricular ocurrió con más frecuencia nto por electrocardiograma (1) con una grabación simultánea de cinco potenciales de acción monofásicos del ventrículo izquierdo ( MA cuando los golpes fueron directamente sobre el centro de la Mecanismo Celular silueta cardiaca (30% de los impactos) versus aquellos sobre la El mecanismo fundamental para la base del ventrículo izquierdo (13% de iniciación de la fibrilación ventricular los impactos), en el ápex (4% de los en commotio cordis permanece impactos). incompletamente comprendido, pero La relación entre la dureza del aparecen latidos ectópicos y golpes objeto del impacto y la probabilidad de inducción de VF también se ha en la pared torácica durante la identificado como un factor asístole que producen la importante. Se ha descubierto que repolarización ventricular. Este impactos con pelotas más suave fenómeno, llamado unión mecanotienen una menor incidencia de eléctrica, ha sido atribuido a la fibrilación ventricular que los impactos presencia de canales ionicos mecano con pelotas que se les describe un sensibles que son activados por la núcleo sólido (como las pelotas de béisbol). deformación de la membrana celular Por último, los experimentos de las células del miocardio. que estudian la velocidad del impacto, concluyen que a mayores En commotio cordis un velocidades existe la generación los incremento rápido de la presión peak’s más elevados de la presión ventricular inmediatamente seguido ventricular izquierda. por el impacto en el pecho puede La mayor incidencia se hizo causar una fibrilación ventricular evidente con el pico de las presiones mediada a través del estiramiento ventriculares izquierdas de 250 a 450 mmHg. miocardial y la activación de los canales iónicos por la vía de unión

Facultad de Medicina – Carrera de Kinesiología – Cátedra de Fisiología del Ejercicio mecano-eléctrica. Christopher Madias; Barry J. Maron; Stacey Supron; Mark Estes y Mark S. Link. Journal of Cardiovascular Electrophysiology “Cell Membrane Stretch and Chest Blow-Induced Ventricular Fibrillation: Commotio Cordis” (Vol. 19, No. 12, December 2008)

cordis está relacionada con la dispersión de la repolarización que está presente durante el período vulnerable en el ciclo cardíaco cuando el impacto en el pecho ocurre. Este potencial de vulnerabilidad para la inducción de la fibrilación ventricular se realiza cuando el impacto en el pecho resulta en una repentina elevación de la presión miocardial conllevando la promoción del incremento de la dispersión de la repolarización. Implicancia Kinésica

La implicancia kinésica en el área de la prevención no es mucha, salvo que el kinesiologo se dedique a la investigación de nuevos metodos preventivos o en el desarrollo de mejoras en los chalecos protectores mantienen la arquitectura de la célula y le otorga a la membrana resistencia a la deformación. La interrupción de los microtúbulos cond que permitan por ejemplo mejor movilidad de las extremidades. Por Es sugerido que la activación otro lado, el kinesiologo, al tratar a inmediata de los canales mecanoalgún deportista de algúno de estos sensibles de K+ATP por un golpe en deportes, debe siempre observar con la pared torácica es en parte especial cuidado, a torso desnudo, el responsable de la inducción de la pecho de su paciente, con el fin de fibrilación ventricular. Los canales de percatarse de algúna protuberancia K+ATM son los principales anormal que pueda propagar de responsables para que el segmento mejor manera la energía del choque. ST del ECG se eleve. Los datos sugieren que los impactos en el Si el kinesiologo llega a pecho en la conmoción cardíaca presenciar el desmayo de un generan la apertura de estos canales deportista inmediatamente despues ionicos mecano sensibles que son de un golpe en el pecho, debe actuar probablemente causa de rápidamente y sin bacilos ya que de despolarizaciones ventriculares 128 casos de commotio cordis prematuras, las cuales gatillan la estudiados , 25% de los tratados fibrilación ventricular. sobrevivieron inmediatamente. De esas víctimas, cuyo tratamiento se Otra característica necesaria para la producción de commotio

Facultad de Medicina – Carrera de Kinesiología – Cátedra de Fisiología del Ejercicio demoró por un período de tiempo, el 3% sobrevivió. Su acción no difiere en nada a la de otros profesionales de la salud ya que, más que nada debe aplicar sus conocimientos de reanimación cerebrocardiovascular. Es por eso que se recomienda que los kinesiologos de algún club o asociación deportiva, tenga conocimientos óptimos de cómo realizar una reanimación efectiva. También se recomienda que estén capacitados en el uso de desfibriladores automatizados.

La prevención resulta dificil ya que normalmente los afectados no conllevan de antemano una afección cardiaca que pueda ser tomada como factor de riesgo. Es por eso que una de las medidas principales para la prevención es el uso de chalecos protectores.

Conclusiones Como conclusión podemos decir que el commotio cordis es una afección de alta incidencia a pesar de la minima cantidad de casos registrados. Para que termine en muerte súbita deben existir una combinación de factores: mecánicos del esqueleto torácico, de velocidad,

l pecho con pelotas de baseball y lacrosse para cada uno de los ocho protectores de pecho en baseball y de los 7 protectores estudiad

angulación, fuerza y ubicación del impacto Para que el commotio cordis termine en una muerte súbita, según lo estudiado, casi siempre se necesita el desarrollo de una fibrilación ventricular. La fibrilación ventricular es la consecuencia de un aumento rápido de la presión ventricular seguido por el golpe en el pecho, el cual debe tener caracteristicas especiales como lo son la velocidad, la fuerza y la ubicación.

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