Data Visa Bpn Yazid.xlsx

NIK 1271025911840001

Nama Lengkap (sesuai paspor) LAILAN SYAFRINA LUBIS

Nama Panggilan PIPIN

No dan Masa Berlaku Pasport Tempat-Tgl Lahir Jenis Kelamin B 5851270 - 14 DESEMBER 2021TEBING TINGGI 19 NOV PEREMPUAN

YAZID

C2935457 - 14 FEBRUARI 2024 JEMBER 24 MEI 1970

Afdol

C2827071-19maret2024

WAHDANIA LALI TANTY KOROMPOT SITI DJUARIAH SAHLI JAYA MARDANA TOLINDI IVAN AMRIN MAKALALAG DAHLIANTI MONGILONG ENDAH SRI ISMAYAWATI

6402142405700002

YAZID MOCHAMMAD NUR

LAKI LAKI

BUDI KUNCORO HARDIANSYAH BAHARUDDIN COMPUNG KASMAWATI TAWILE BEDDU SELVIE SIRA JAMIAN KASMUDI NASIKUN RAHDATU FAKANUR ROZI NURJANAH BAHRUNI ARIFIN MUHAMMAD JUNAID IDRIS MAHAFUDDIN NASARUDDIN SAMID

6471055905840003

SITTI AFDALIAH HUSAIN MUHAMMAD SUPARNO SUYAT YULIHA SARAH SUDARSONO AKHMAD TAUFIK FACHRUDIN DWI HARNO SUDIRMAN ERWIN FEBRIYANTO ISROFIL WAHYU RETNO WULANDARI DEWI SARI MANAN YUDI HARIYOKO BIN RAPAUN SABRIA NASSER DJIBRAN MOH IKBAL MUHAMMAD ALI PALANRO

Balikpapan 19 Mei 1984 Perempuan

NURUL EKSAN EHWAN SARTIKA BAHRI MAHMUD MASITI SUHADI DULHARIS SALMAWATI NAJIR ARSYAD WINARTI YASIN MATAMPUKU NURYANTI DARMO SWITO MOH NASIR SAKKA MOHAMAD ANAS MAKMUR SITI UTAMI MALIK ANTONI MOHAMMAD NASIR

NIP/NRP Pekerjaan 198411192010012037DOKTER

Instansi Jabatan Pangkat/Golongan Sudah Pernah Haji No dan Nama RekenAlamat Email DINAS KESEHATAN KOT DOKTER FUNFSIONPENATA TK I / III d BELUM 0691732083 LAILA [email protected]

197005242010011004DOKTER

PUSKESMAS SAMBOJA DOKTER UMUM

198405192009032007Perawat

Dinas Kesehatan Kota B Perawat FungsionalPenata Muda / III ABelum

PENATA TK I / III D BELUM

0215598697 YAZI [email protected]

0806215229 Sitti [email protected]

Tinggi (CM) dan BerJenis Petugas 167 cm 70 kg TKHI

Jenis Tugas DOKTER

Provinsi Kota SUMATERA UTARA MEDAN

Kecamatan Desa/Kelurahan MEDAN SELAYANG TANJUNG SARI

160 cm 53 kg

TKHI

DOKTER

KALIMANTAN TIMUKUTAI KARTANEGA MUARA JAWA

MUARA JAWA ULU S1 KEDOKTERAN

153 cm 78kg

TKHI

Perawat

Kalimantan Timur Balikpapan

Margasari

Balikpapan Barat

Pendidikan Terakhir S1 KEDOKTERAN U

D3 Keperawatan

Nama Ayah & Ibu Alamat Lengkap Kode Pos Alm. M.CHOLIL LUBKOMPLEK DEBANG 2T0312

Golongan Darah B

No. Ponsel 081375876869

Y. POERNOMO, SULIJL. IR SOEKARNO

75261 O

081257571011

H.Husain/Hj.Husni Jl.Pandan Barat Rt.

76131 A

08125587201

No. Telp -

-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PETUGAS HAJI INDONESIA Catatan : Penulisan dengan Huruf Balok No.SPPH :……………………………………….. Petunjuk Pengisian : 1. Di isi dengan huruf cetak yang jelas dan memakai tinta hitam 2. Penulisan nama sesuai dengan yang tertera dalam paspor biasa 3. Pada Kolol pilihan, cukup di isi dengan nomor yang sesuai 1 No.KTP 2 NIP 3 Nama Lengkap 4 Nama Ayah 5 Tempat Lahir 6 Jenis Kelamin 7 No.Paspor Biasa 8 Tgl Pembuatan Paspor 9 Tempat Pembuatan Paspor 10 Alamat Rumah 11 Desa/ Kelurahan 12 Kecamatan 13 Kodepos 14 Kab/ Kodya 15 Provinsi 16 Pendidikan 17 Pekerjaan

: : : : : 1.Pria : : : : : : : : :

21 Jenis Petugas 22 Instansi 23 Unit Kerja 24 Jabatan 25 Masa Kerja 26 Pangkat/ Golongan 27 Alamat Kantor 28 No.Telp 29 Penguasaan Bahasa

No.Telp

1.A

2.B

3.AB

4. O

No.HP :

1. SD 2.SLTP 3.SLTA 4.Akademi 5.Sarjana 6.S2 7. S3 8.Lainnya 1. PNS 2.TNI/POLRI 3.Dagang 4.Tani 5.Pegawai Swasta 6. Ibu Rumah Tangga 7.Pelajar/ Mahasiswa 8.Peg.BUMN/BUMD 9.Lainnya 1. Pernah 2. Belum1. Jemaah : …………….. kali 2. Petugas Kloter : …………….. Kali 3. PPIH : …………….. Kali Tahun Keberangkatan Terakhir ………………………

18 Pernah Haji

19 Ciri-Ciri Rambut Alis Hidung 20 Embarkasi Haji

Tanggal/Bulan/Tahun 2. Wanita Gol Darah 2

: : :

Muka Tinggi

: :

CM

1. BTJ 2.MES 3.BTH 4.JKG 5.JKS 6.SOC 7.SUB 8.BPN 9.UPG 10.BDJ 11.PDG 12.PLM 13.LOP 1.PPIH 2. TPHI 3.TPIHI 4.TKHI

: : : : TAHUN : : : B.Arab 1.Aktif B.Inggris 1.Aktif 2.Pasif 2.Pasif 30 Nama dan No.Rekening Bank BRI Nama No.Rekening Cabang Rekening 31 Nama Ahli Waris Terdekat (suami/istri) (anak) (orang tua kandung) …………….., …. Maret 2019 Photo terbaru 3x4