Data Pkk.xlsx

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAY

BULAN : ....................... TAHUN: ........................ : .................................................. : .................................................. : .................................................. : ..................................................

DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI

JUMLAH JUMLAH IBU

NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN

NO

1

RW 2

JUMLAH

DASA WISMA

RT 3

4

HAMIL 5

MELAHIRKAN 6

NIFAS 7

8

REKAPITULASI DATA NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ............................. TAHUN: ..............................

JUMLAH BAYI

AH IBU

JML. BALITA MENINGGAL LAHIR MENINGGAL

L 9

AKTE KELAHIRAN P

10

ADA 11

12

TIDAK 13

MENINGGAL L

P 14

L 15

P 16

17

KETERANGAN

18

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI M BULAN : ............................. TAHUN : ............................. KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI

NO 1

: ................................................ : ................................................ : ................................................

NAMA DESA/ KELURAHAN 2

JUMLAH

JUMLAH DUSUN LINGK

RW

RT

DESA WISMA

3

4

5

6

JUMLAH IBU HAMIL 7

MELAHIRKAN 8

NIFAS 9

REKAPITULASI DATA NINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ............................. TAHUN : .............................

JUMLAH BAYI

LAH IBU

LAHIR MENINGGAL 10

L 11

AKTE KELAHIRAN P 12

L 13

P 14

MENINGGAL L 15

P 16

JML. BALITA MENINGGAL L 17

P 18

KETERANGAN 19

DATA UMUM PKK TP. PKK DESA/KEL KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI TAHUN

: ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................

JUMLAH KELOMPOK NO

1

NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN ATAU SEBUTAN LAIN

2

TP PKK DESA/KELURAHAN JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH JIWA

PKK RW

PKK RT

DASA WISMA

KRT

KK

L

3

4

5

6

7

8

DATA UMUM PKK

JUMLAH JIWA

P 9

JUMLAH KADER ANGGOTA TP. PKK L P 10 11

UMUM L 12

P 13

JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT KHUSUS L 14

P 15

HONORER L 16

P 17

BANTUAN L 18

P 19

KETERANGAN

20

T TA POKJA I

PENGHAYATAN DAN PENGALAMAN PANC JUMLAH KADER

NAMA WILAYAH/ NO DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/K OTA/PROV

PKBN L

JUMLAH

P

PKBN

KADARKUM

POLA ASUH

L

L

P

P

JML KEL. SIMULASI

DATA KEGIATAN PKK TP. PKK TAHUN

: .................................. : ..................................

DAN PENGALAMAN PANCASILA PKBN

GOTONG ROYO KADARKUM

POLA ASUH

JUMLAH KJML KEL. JUMLAH JML KEL. JUMLAH PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN

KARJA BAKTI

JUMLAH KELOMPOK RUKUN KEMATIAN KEAGAMAAN

GOTONG ROYONG

MLAH KELOMPOK

SUMBERDAYA KELOMPOK

JIMPITAN ARISAN SUMBER

NILAI (RP)

KETERANGAN

DATA KEGIATAN

TP. PKK :.................................. TAHUN : .................................. POKJA II NAMA WILAYAH

PENDIDIKAN DAN KETERA JUMLAH KELOMPOK BELAJAR

8

L 9

P 10 11

WARGA BELAJAR

L 12

P 13 14

WARGA BELAJAR

L 15

PAUD/SEJENIS

P 7

KF JUMLAH

5

L 6

WARGA BELAJAR

PAKET C KEL. BELAJAR

2

P 4

WARGA BELAJR

PAKET B KEL. BELAJAR

1

L 3

PAKET A KEL. BELAJAR

JUMLAH WARGA NO (DUSUN/LINGK/DESA/KEL/K YANG MASIH EC/KAB/KOTA/PROV) & BUTA

P 16 17

JUMLAH

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK :................................................................ TAHUN : ................................................................. PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN JUMLAH KADER YANG SUDAH DI LATIH

PRA KOPERASI/ USAHA BERSAMA/ UP2K

DAMAS PKK

KADER KHUSUS

JML. PESERTA

KOPERASI BERBADAN HUKUM

TUTOR

L P L P L P L P L P L P L P L P 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

L 40

JML. KLP

JM. KLP

TPK3 PKK

LP3 PKK

KETERAMPILAN

KOMPERAS

BKB

PAUD/SEJENIS

KF

20

JML. APE/SET

19

JML. IBU PESERTA

JML. KLP

JML. TAMAN BACAAN/PERPUSTAKAAN 18

BKB

P 41 42

BANGAN KEHIDUPAN ERKOPERASI KOPERASI BERBADAN HUKUM

L 43

P 44

KETERANGAN

JML. ANGGOTA

45

DATA KEGIATAN PKK TP. PKK : ....................................... TAHUN : ....................................... POKJA III NO NAMA WILAYAH (DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/KOTA/PROV)

PANGAN JUMLAH KADER

6 7

WARUNG HIDUP

L

PERIKANAN

4 5

P

PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

PETERNAKAN

JUMLAH

3

L

NON BEBAS

2

P

BEBAS

1

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

SANDANG

PANGAN L

MAKANAN POKOK

P 8

9

10

11

12

13

DATA KEGIATAN PKK PKK : ......................................................... HUN : .........................................................

PEKARANGAN/HATINYA PKK

25

26

KURANG SEHAT

24

JUMLAH RUMAH

SEHAT

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

23

BIDANG SANDANG

22

BIDANG PANGAN

21

JUMLAH WARUNG PKK

20

JUMLAH PENYULUHAN

LAIN-LAIN

19

JASA

18

KONVEKS

17

SANDANG

16

PANGAN

15

TANAMAN KERAS

TOGA

LUMBUNG HIDUP 14

JUMLAH INDUSTRI RT

27

KETERANGAN

28

POKJA IV NO

NAMA WILAYAH (DUSUN/DESA/KEL/K EC/KAB/KOTA/PROV)

KASEHATAN JUMLAH KADER KESEHATAN

4

P 5

L 6

P 7

L 8

P 9

JUMLAH RUMAH UBU HAMIL DENGAN STICKER P4K

3

L

PHBS

JUMLAH

P

PENYULUHAN NARKOBA

2

KESLING

1

GIZI

POSYANDU L

POSYAND

L 10

P 11

12

13

DATA KEGIATAN PKK TP. PKK : ................................. TAHUN : ...............................

KASEHATAN

KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDU POSYANDU

JUMLAH RUMAH YANG MEMILIKI

17

18

19

20

P 21

22

23

24

JUMLAH MCK

16

L

SPAL

15

P

JAMBAN

JML. KLP

JUMLAH

MANDIR

MADYAPURNAMA

PRATAMA

JML. ANGGOTA

L 14

JML. YANG MEMILIKI KARTU BEROBAT GRATIS

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

LANSIA

25

26

PDAM

SUMUR

SUNGAI

LAIN-LAIN

JUMLAH KADER KB

JUMLAH PUS

JUMLAH WUS

JUMLAH AKSEPTOR KB

JML KK YANG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH YANG MENGGUNAKAN AIR

37 36 35 34 33

P L P L

32 31 30 29 28 27

PERENCANAAN SEHAT TARIAN LINGKUNGAN HIDUP

KETERANGAN

38

TP. PKK DESA/KEL KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI

: ...................... : ...................... : ...................... : ......................

NO

DASA JUML JML JML RW JML RT JML WISMA KRT KK

1

NAMA DESA/ LINGKUNGAN 2

3

4

5

6

7

JUMLAH AN TOTAL L P 8 9

MUDA L P 10 11

JUMLAH

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK DESA/ KELURAHAN TAHUN : ......................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA PUS

WUS 12

13

IBU HAMIL 14

IBU MENYUSUI 15

LANSIA 16

SEHAT

BUTA L

P 17

18

19

MEMILIKI KURANG TMP PMB SEHAT SAMPAH 20

21

ATAN WARGA RAHAN .................

MEMILIKI MEMILIKI STATUS SPAL PKK 22

23

SUMBER AIR KELUARGA PDAM 24

SUMUR 25

SUNGAI 26

JUMLAH JAMBAN LAIN-LAIN KELUARGA 27

28

MAKANAN POKOK MMS

WARGA M

NON MMS 29

30

LP 26 31

WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PERAWATAN POSISI TAMAN RUMAH KESEHATAN PEKARANGAN TANGGA KELUARGA 32

33

34

KETERANGAN 35

DATA KEGIATAN NAMA POSYANDU DESA/KELURAHAN KECAMATAN TAHUN

9

10

11

12

SUNTIK

8

IUD

7

MOW

6

MOP

5

IMPLANT

4

PIL

JUMLAH

3

KONDOM

2

JML. ASEPTOR KB

JML. IBU MENYUSUI

1

FE TAB (TABLET BESI)

BULAN

DIPERIKSA

JML. IBU HAMIL

NO

: ........................... : ........................... : ........................... : ...........................

13

DATA KEGIATAN POSYANDU

PENIMBANGAN BALITA

LAIN-LAIN

JML. YG JML JML. BALITA YG DITIMBANG BALITA (S) MEMILIKI KMS (K) (D) L

14

15

P 16

L

P 17

L 18

19

P

JML. YG NAIK (N)

L 20

IMUNISASI TT IBU HAMIL

21

P 22

JML YG MNDAPAT VIT. A L

P 23

24

JML. YG MENDAPAT PMT L

I

P 25

26

27

MUNISASI TT IBU HAMIL BCG II L 28

P 29

30

DATA KEGIATAN POSYANDU NAMA POSYANDU DESA/KELURAHAN KECAMATAN TAHUN

: ........................... : ........................... : ........................... : ........................... JUMLAH BAYI YANG DI IMUNISASI DPT

I L 31

POLIO II

P 32

L 33

III P 34

L 35

I P 36

L 37

II P 38

L 39

III P 40

L 41

IV P 42

L 43

DATA KEGIATAN POSYANDU

NISASI

BALITA YANG MENDERITA DIARE HEPATITIS B

CAMPAK IV P 44

L 45

P 46

I L 47

P 48

II L 49

P 50

JUMLAH III L 51

P 52

YANG MENDAPAT ORALIT

L

P

L

P

53

54

55

56

KETERANGAN

57

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAY NAMA POSYANDU DESA/ KALURAHAN KECAMATAN TAHUN JUMLAH PENGUNJUNG BALITA NO

0-12 BLN

BULAN

1-5 TH

BARU 1

2

JUMLAH

L 3

LAMA P 4

L 5

BARU P 6

L 7

LAMA P 8

L 9

P 10

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL : ............................................... : ............................................... : ............................................... : ...............................................

NG

JUMLAH PETUGAS YANG HADIR IBU WUS 11

KADER PUS 12

PLKB

HAMIL MENYUSUI 13

14

L 15

P 16

L 17

P 18

JUMLAH BAYI

MEDIS DAN PARA MEDIS

YANG LAHIR

L 19

L 21

P 20

P 22

JUMLAH BAYI MENINGGAL L 23

P 24

KETERANGAN

25

REKAP IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELOMPOK DASAWISMA KELOMPOK PKK RT KELOMPOK PKK RW DUSUN/ LINGKUNGAN DESA/ KELURAHAN BULAN TAHUN

: .............................. : ..............................

CATATAN KELAHIRA

NO

NAMA IBU 1

STATUS ( HAMIL/ MELAHIRKAN/ NIFAS )

NAMA SUAMI 2

3

4

JENIS KELAMIN NAMA BAYI L 5 6

JUMLAH

REKAPITULASI DATA RKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KALAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA KELOMPOK DASAWISMA KELOMPOK PKK RT KELOMPOK PKK RW DUSUN/ LINGKUNGAN DESA/ KELURAHAN

: ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................

CATATAN KELAHIRAN JENIS KELAMIN P 7

AKTE KELAHIRAN TGL LAHIR ADA TIDAK 8 9 10

CATATAN KEMATIAN NAMA IBU/ BALITA/ BAYI

STATUS ( IBU/ JENIS KELAMIN BALITA/ BAYI) L P 11 12 13 14

CATATAN KEMATIAN TGL MENINGGAL 15

SEBAB MENINGGAL 16

KETERANGAN 17

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KALAHIRAN BAYI, BAYI M BULAN TAHUN

RT/ RW/ DUS/ LING DESA/ KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI

NO

: ...................................... : ...................................... : ...................................... : ...................................... : ......................................

2

JUMLAH

J

JUMLAH IBU

NAMA KELOMPOK DASA WISMA

1

: .............................. : ..............................

HAMIL 3

MELAHIRKAN 4

NIFAS MENINGGAL 5 6

LAHIR L 7

EKAPITULASI DATA GAL, KALAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

LAHIR P 8

JUMLAH BAYI AKTE KELAHIRAN ADA TIDAK ADA 9 10

MENINGGAL L P 11 12

JML. BALITA MENINGGAL L 13

P 14

KETERANGAN 15