Dokumentasi-akreditasi-rs-lengkap_opt.doc

Dokumentasi Akreditasi RS Dr Abdul Rochman

1

15 pokja

2

SURVEI ULANG (RE – SURVEI)

4

MUTU YAN KESELA MATAN PASIEN

5

6

P

7

P

O

a

tan

8

K

Prof

9

10

NASIONAL PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN RUMAH SAKIT REGULASI

UNIT KERJA

• •

Undang-undang Peraturan Pemerintah PMK, KMK Pedoman Kebijakan Pelayanan RS Panduan Pelayanan SPO

• •

RKA/RBA Kebijakan Pelayanan

•

Unit Kerja Pedoman

• • •

Pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Program

• • • • •

KETENTUAN TERTULIS

11

ISTILAH

PENGERTIAN

KEBIJAKAN

Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN

Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu

12

ISTILAH

PENGERTIAN

PANDUAN (buku) petunjuk Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 STANDAR PROSEDUR OPERASION AL

yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensu s bersam untu melaksanak berbagai a k an kegiata dan fungsi pelayanan n yang

dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi 13

POKJA 8 PMKP

14

éꀮ 妒 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê匬⧯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ëƮ燖 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì琂勇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í뇆⮵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ó杰玼 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô梖⠎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ㣞 恑 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ö괌☢ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷畖 枙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ý䌀ὀ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿þआᅮ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ㴌䭨 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ā䇘 ‫ݮ‬࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ā燜 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ă㊊礆 ⻢䬣 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĉ瓎ᖜ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĉ꿒䫓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ċを㳹 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ċ档 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿đ扔⇐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ē仐儙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ē䓢 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĕ鬲ȡ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĕ‫ﯜ‬眻 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ěᘒ圇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĝ뿮劓 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĝ古㢿 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ğ匠≯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ğdž娂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĥ࿿Ȓ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ħ‫ﲈ‬氬 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ħ켜洛 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĩ쩒䳥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĩⴚ⤦࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿İ䙸䇗 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ı戞 燥 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿IJ뚨乂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ij䏸 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĵ巺 椡 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

࿿࿿࿿࿿࿿࿿

éꀮ 妒 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê匬⧯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ëƮ燖 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì琂勇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í뇆⮵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ó杰玼 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô梖⠎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ㣞 恑 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ö괌☢ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷畖 枙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ý䌀ὀ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿þआᅮ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ㴌䭨 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ā䇘 ‫ݮ‬࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ā燜 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ă㊊礆 ⻢䬣 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĉ瓎ᖜ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĉ꿒䫓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ċを㳹 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ċ档 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿đ扔⇐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ē仐儙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ē䓢 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĕ鬲ȡ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĕ‫ﯜ‬眻 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ěᘒ圇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĝ뿮劓 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĝ古㢿 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ğ匠≯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ğdž娂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĥ࿿Ȓ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ħ‫ﲈ‬氬 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ħ켜洛 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĩ쩒䳥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĩⴚ⤦࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿İ䙸䇗 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ı戞 燥 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿IJ뚨乂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ij䏸 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĵ巺 椡 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ UU no 44 tahun 2014 tentang RS

࿿࿿࿿࿿࿿࿿

05è阠咵 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿éꀮ 妒 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê匬⧯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ëƮ燖 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ 藈曓 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ñ涊奯 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ò㘞 坉 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ó杰玼 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô梖 ࿿ø㲈 ᠳ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ù茚䮩 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ú࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ۗ û猠 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ü霚ᐡ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿ā燜 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ă㊊礆 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ă밖‫ܫ‬࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ą飂癭 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ą ࿿࿿࿿࿿ĉ꿒䫓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ċを㳹 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ċ档 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Č憘皉 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ đ扔⇐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ē仐儙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ē䓢 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĕ鬲ȡ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĕ‫ﯜ‬ 糬㍓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ě䫞❑ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ěᘒ圇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĝ뿮劓 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĝ古㢿 ࿿ġ薪 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ģ뷜愭࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ģ춤℉ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĥ婌坿 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĥ ⴚ⤦࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ī럮啿 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ī⯪䍯 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĭ䑦 沋 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĭ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ 뚨乂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ij䏸 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĵ巺 椡 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĵᥪ窿 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ķ륨幍 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran

éꀮ 妒 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê匬⧯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ëƮ燖 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì琂勇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í뇆⮵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ó杰玼 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô梖⠎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ㣞 恑 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ö괌☢ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷畖 枙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ý䌀ὀ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿þआᅮ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ㴌䭨 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ā䇘 ‫ݮ‬࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ā燜 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ă㊊礆 ⻢䬣 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĉ瓎ᖜ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĉ꿒䫓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ċを㳹 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ċ档 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿đ扔⇐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ē仐儙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ē䓢 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĕ鬲ȡ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĕ‫ﯜ‬眻 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ěᘒ圇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĝ뿮劓 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĝ古㢿 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ğ匠≯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ğdž娂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĥ࿿Ȓ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ħ‫ﲈ‬氬 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ħ켜洛 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĩ쩒䳥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĩⴚ⤦࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿İ䙸䇗 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ı戞 燥 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿IJ뚨乂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ij䏸 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĵ巺 椡 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien

࿿࿿࿿࿿࿿࿿

éꀮ 妒 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê匬⧯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ëƮ燖 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì琂勇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í뇆⮵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ó杰玼 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô梖⠎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ㣞 恑 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ö괌☢ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷畖 枙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ý䌀ὀ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿þआᅮ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ㴌䭨 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ā䇘 ‫ݮ‬࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ā燜 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ă㊊礆 ⻢䬣 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĉ瓎ᖜ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĉ꿒䫓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ċを㳹 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ċ档 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿đ扔⇐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ē仐儙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ē䓢 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĕ鬲ȡ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĕ‫ﯜ‬眻 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ěᘒ圇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĝ뿮劓 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĝ古㢿 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ğ匠≯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ğdž娂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĥ࿿Ȓ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ħ‫ﲈ‬氬 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ħ켜洛 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĩ쩒䳥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĩⴚ⤦࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿İ䙸䇗 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ı戞 燥 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿IJ뚨乂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ij䏸 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĵ巺 椡 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ Standar Pelayanan Minimal RS

࿿࿿࿿࿿࿿࿿

éꀮ 妒 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê匬⧯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ëƮ燖 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì琂勇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í뇆⮵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ó杰玼 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô梖⠎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ㣞 恑 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ö괌☢ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷畖 枙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ý䌀ὀ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿þआᅮ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ㴌䭨 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ā䇘 ‫ݮ‬࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ā燜 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ă㊊礆 ⻢䬣 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĉ瓎ᖜ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĉ꿒䫓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ċを㳹 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ċ档 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿đ扔⇐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ē仐儙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ē䓢 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĕ鬲ȡ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĕ‫ﯜ‬眻 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ěᘒ圇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĝ뿮劓 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĝ古㢿 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ğ匠≯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ğdž娂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĥ࿿Ȓ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ħ‫ﲈ‬氬 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ħ켜洛 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĩ쩒䳥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĩⴚ⤦࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿İ䙸䇗 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ı戞 燥 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿IJ뚨乂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ij䏸 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĵ巺 椡 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)

࿿࿿࿿࿿࿿࿿

éꀮ 妒 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê匬⧯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ëƮ燖 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì琂勇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í뇆⮵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ó杰玼 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô梖⠎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ㣞 恑 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ö괌☢ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷畖 枙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ý䌀ὀ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿þआᅮ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ㴌䭨 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ā䇘 ‫ݮ‬࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ā燜 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ă㊊礆 ⻢䬣 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĉ瓎ᖜ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĉ꿒䫓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ċを㳹 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ċ档 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿đ扔⇐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ē仐儙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ē䓢 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĕ鬲ȡ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĕ‫ﯜ‬眻 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ěᘒ圇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĝ뿮劓 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĝ古㢿 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ğ匠≯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ğdž娂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĥ࿿Ȓ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ħ‫ﲈ‬氬 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ħ켜洛 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĩ쩒䳥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĩⴚ⤦࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿İ䙸䇗 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ı戞 燥 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿IJ뚨乂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ij䏸 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĵ巺 椡 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ Panduan Keselamatan Pasien

࿿࿿࿿࿿࿿࿿

éꀮ 妒 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê匬⧯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ëƮ燖 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì琂勇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í뇆⮵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ó杰玼 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô梖⠎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ㣞 恑 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ö괌☢ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷畖 枙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ý䌀ὀ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿þआᅮ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ㴌䭨 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ā䇘 ‫ݮ‬࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ā燜 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ă㊊礆 ⻢䬣 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĉ瓎ᖜ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĉ꿒䫓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ċを㳹 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ċ档 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿đ扔⇐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ē仐儙 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ē䓢 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĕ鬲ȡ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĕ‫ﯜ‬眻 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿ěᘒ圇 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĝ뿮劓 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĝ古㢿 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ğ匠≯ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ğdž娂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĥ࿿Ȓ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ħ‫ﲈ‬氬 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ħ켜洛 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĩ쩒䳥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ĩⴚ⤦࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿İ䙸䇗 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ı戞 燥 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿IJ뚨乂 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ij䏸 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ĵ巺 椡 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

࿿࿿࿿࿿࿿࿿

15

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kebijakan PMKP Pedoman PMKP Pedoman manajemen risiko RS Panduan Keselamatan Pasien* Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP SPO validasi data yg akan di publikasi Program PMKP RS Program PMKP unit kerja 16

0

Bukti pelaksanaan rapat  penyusunan Program PMKP, monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,

1 Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi 2

Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja  form sensus harian or pencatatan on-line

3

Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data surveilance

4 Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP 5 Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP 6 Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan staf keperawatan

17

5888

Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite PMKP dan PIC data

5889

Laporan IKP  sentinel, KTD, KTC, KNC

5890

Risk grading dan hasil analisa laporan IKP  RCA & investigasi sederhana

5891 Dokumen pelaksanaan Risk manajemen 5892 Dokumen FMEA

18

STD

EP

PMKP 1

DOKUMEN 1Kebijakan perencanaan program PMKP Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat) 2Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP 3Dokumen pelaksanaan monitoring program Ketentuan Mekanisme pengawasan program

PMKP

PMKP 4 Dokumen pelaksanaan pengawasan program Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik

PMKP

Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2) PMKP 1.1

1Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS 2.

Program PMKP

3.

Program PMKP terdiri dari minimal :  PPK dan clinical pathway  Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien  Insiden Keselamatan Pasien  Risiko Manajemen Klinis -> FMEA

4.

Program PMKP koordinasi dng yang lain :  Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)

KP 1.4.

Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)  Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI 5 Program PMKP PMKP 1.2 1.

SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas 



Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

23

SK Penetapan prioritas yang diperbaiki

bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas untuk

24

dibuatkSKPenetanpanPPKbahwadanclinicalSKPmerupakanpathway prioritas

Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa dijadikan satu di buku pedoman PMKP PMKP 1.3. 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS 5888

Software untuk analisa data

1. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan 5888 5889

PMKP 1.5 1. 2.

Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)  Dokumen pelaksanaan komunikasi Program diklat PMKP



termasuk SKP

para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite

PMKP/Mutu RS CV nara sumber diklat PMKP

3. PMKP 2

1.

Bukti diklat PMKP



undangan, daftar hadir, materi

Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb : Pendahuluan  Latar belakang  Tujuan  Pengertian  Kebijakan  Pengorganisasian  Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)  Metode  Pencatatan dan Pelaporan  Monitoring dan Evaluasi  Penutup  Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu

PMKP 2.1

2.

Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan

3.

Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

4.

Laporan program PMKP

1.

5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis

2.

Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis

3. 4. PMKP 3

PMKP 3.1

1. 2. 3. 4.

PMKP 3.2

Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis





di RM

varian berkurang

1 Program PMKP  lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien 2 Program PMKP  lihat rincian kegiatan  pengukuran indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien 3 Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS  lihat PenetapdibukupedomanidikatorPMKPdi11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD 5 indikator dari JCI Dasar pemilihan indikator

Indikator yg dipilih





sains dan bukti



lihat profil indikator

struktur, proses dan hasil



lihat profil indikator

5.

Profil indikator

6.

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

1.

Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1 indikator

2. 3. 4.

Dasar pemilihan indikator

Indikator yg dipilih Profil indikator





sains dan bukti



lihat profil indikator

struktur, proses dan hasil



lihat profil indikator

PMKP 3.3

PMKP 4

PMKP 4.1. PMKP 4.2

PMKP 5

PMKP 5.1 PMKP 6

5.

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

1.

Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP

2.

Program PMKP

3.

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

1.

 SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data  Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL

2.

CV petugas pengumpul dan analisa data

3.

Hasil analisis data dengan metoda statistik

4.

Laporan hasil analisis

1.

Lihat profil indikator

2.

Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator

1.

Hasil analisis berdasarkan trend RS

2.

Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain

3.

Hasil analisis yang dibandingkan dng standar

4.

Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik

1.

Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data

2.

Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data

3.

Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)

1.

Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik

2.

Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)

1.

Definisi operasional sentinel



lihat kegiatan



indikator SKP

PMKP 7

PMKP 8.

PMKP 9.

PMKP 10.

2.

Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA

3.

Hasil analisis RCA

4.

RTL dari RCA

1.

Hasil analisis KTD yang ada peningkatan

2.

Hasil analisis reaksi transfus

3.

Hasil analisis reaksi obat

4.

Hasil analisis kesalahan obat

5.

Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.

6.

Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.

7.

Hasil analisis kegiatan lainnya.

1.

Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)

2.

Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC

3.

SPO pencatatan dan pelaporan

4.

Hasil analisis dan tindak lanjut

1.

Program PMKP Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP 

2.

Hasil perbaikan di area prioritas

3.

Laporan perbaikan yang sudah dilakukan

1.

Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)

2.

Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.

3.

Hasil PDSA/PDCA

lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4

PMKP 11

4.

Hasil PDSA/PDCA

5.

Laporan PMKP

6.

Hasil PDSA/PDCA

7.

Laporan kegiatan

1.

Manajemen Risiko Klinis

2.

FMEA

3.

RTL dari FMEA



capaian indikator mutu



hasil Risk Asesment

0

Bentuk dokumen  SK Direktur RS

1

Kebijakan  merupakan lampiran dari SK Direktur tersebut.

2

Alternatif lainnya  Kebijakan merupakan salah satu bab di pedoman PMKP

3

Isi kebijakan  diambil dari standar dan elemen penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5 26

0 Pimpinan

berpartisipasi

perencanaan,

dalam

pelaksanaan

dan

monitoring program PMKP 1 Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP 2

Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik

3 Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi 4 Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

5 Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain 27

23 Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP 24 Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan pendekatan sistematik 25 Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu 26 SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP 27 Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

28 Program diklat PMKP, dll

28

29

5888

Alternatif I  pedoman mutu & KP  dijadikan satu

5889

Alternatif II  pedoman mutu dan KP dipisah  ada dua buku : 

Pedoman PM

5888Panduan KP

30

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP 0 1 2 3 4

5 6 7 8 9

Pendahuluan Latar belakang Tujuan Pengertian Kebijakan* Pengorganisasian Kegiatan Metode Pencatatan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi

11.Penutup

31

2. Latar Belakang • Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-data tersebut dapat merupakan dasar mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

• Selain data, bisa juga diuraikan peraturanperundangan yang mewajibkan RS melaksanakan

upaya PMKP

32

0

Yang

dimaksud

tujuan

disini

adalah

tujuan dari upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

1 Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin dicapai RS 2

Tujuan  lihat juga tujuan program PMKP  meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden keselamatan pasien 33

4. PENGERTIAN 6 Indikator sasaran keselamatan pasien

0 Peningkatan mutu

&

keselamatan pasien 1 upaya peningkatan mutu

2 Keselamatan Pasien 3 Clinical pathway 4 Indikator klinis 5 Indikator manajemen

34

23Sentinel 24Kejadian Tidak Diharapka n,

25Kejadian Nyaris Cedera, 26Kejadian Tidak Cedera, 27Kondisi Potensial Cedera

28RCA 29Risk Manajemen 30FMEA

5888 KEBIJAKAN PMKP 5889 Lihat kebijakan di SK kebijakan Catatan : Kebijakan bisa berbentuk SK sendiri

35

0 PENGORGANISASIAN

ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ餀ĀĀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ焀ǰᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ

ᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀ ࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠĀȀĀ⸀ЀĀȀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ȀĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ̀̀ĀȀ⸀ԀĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 Āᜀ ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ뜀ǰᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ꜀ǰᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ뜀ǰᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ뜀ǰᜀĀᜀ1

Agar dijelaskan organisasi/unit

yg menangani program PMKP (Tim/Komite)  Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi

ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ餀ĀĀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ焀ǰᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀ ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀ∀ĠĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠĀȀĀ⸀ЀĀȀȀ⸀Āᜀ ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ȀĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ̀̀ĀȀ⸀ԀĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀Ā ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ Āᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀ

Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC pengumpul data, champion-2)  uraian tugas dan tata hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ餀ĀĀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ焀ǰᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠĀȀĀ⸀ЀĀȀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ȀĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ̀̀ĀȀ⸀ԀĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀Ġᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀  ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀ ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀࠀ尀攀渀搀愀猀栀 ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ뜀ǰᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ꜀ǰᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ뜀ǰᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ뜀ǰᜀĀᜀ3

Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit  uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan Komite/Tim PMKP 36

0.0 PENGORGANISA SIAN 1 Tata hubungan kerja dng Komite PPI 2

Bentuk Struktur organisasi diserahkan ke RS  yang penting di RS ada 1 – 2 orang yang full time mengelola

program PMKP (tidak double job)

37

KETUA KOMITE/PANITIA PMKP

Sekretaris

TIM/PJ PENINGKATAN TIM/PJ KPRS MUTU

38

KOORDINATOR PMKP

Sekretaris

TIM/PJ PENINGKATAN TIM/PJ KPRS MUTU

39

KETUA KOMITE/PANITIA PMKP

Sekretaris

ANGGOTA

40

KETUA RISK MANAJEMEN

Sekretaris

PENINGKATA N MUTU

KPRS

K-3 RS

41

KETUA PMKP & PENILAIAN KINERJA

Sekretaris

PENINGKATA N MUTU

KPRS

PENILAIA N KINERJA

42

0 PPK & Clinical Pathway 1 Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI) 2 Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA) 3 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) 4 Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya 5 Diklat PMKP 6 Program PMKP di unit kerja 7 Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang keperawatan, dll

0

KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA. 43

Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP  buat diagram siklus mutu dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA)  quality improvement tool yang dipergunakan

44

PLAN (P) Rencana perubahan atau uji bagaimana sesuatu bekerja. DO (D)

Melaksanakan rencana.

STUDI Lihatlah hasilnya. Apa yang kau (S) ketahui?  Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan tercap ai Tentukan tindakan apa yang harus 45 ACT (A) diambil untuk meningkatkan.

Belum ada prosedur untuk membandingkan daftar obat pasien yang diminum sebelum masuk rawat inap terhadap order pertama obat

47

SIKLUS I 0

SPO rekonsiliasi obat

0

Dilaksanakan rekonsiliasi obat Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat kepatuhan masih 60 %

0



Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan

0

SIKLUS I I kepatuhan



misalnya : edukasi staf

0

Edukasi staf

5888

Pelaksanaan edukasi staf

23

A

Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat kepatuhan masih 90 %



Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan

kepatuhan

48

Design

Function or Process

Measur e

Objective Internal Database

Redesign Design Improvemen t/ Innovation

Improve

Asse ss Improvement Priorities

Comparative

Informatio n SIKLUS MUTU JCR

49

Function or Process

Pelayanan dispensing

Measure

• •

Internal Database

Data base Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 %

Assess

Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan faktor-faktor penyebab

Comparative Information

Nilai SPM

Waktu tunggu pelayanan obat jadi Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Waktu tunggu 30 mt Tidak ada kesalahan = 100 % Improvement Priorities

Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan

pemberian obat

Improve

Meningkatkan Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Improvement/ Review SPO dispensing Innovation dispensing



perbaikan SPO

Redesign

Telaah resep (MPO 5.1) Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat (MPO 5.2)

Objective

Mengurangi kesalahan pemberian obat

9. PENCATATAN & PELAPORAN Pencatatan  bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll 5889 Pelaporan 5888Alur laporan data indikator mutu : unit kerja  Komite PMKP 5888 Direktur RS  Pemilik 5889 Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP 5888 Direktur RS  unit kerja 5890Alur laporan IKP : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS 5888 Pemilik 5891Feedback insiden report : Direktur  unit kerja 5892 Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya. 5888

CATATAN :  Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP 2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu

52

10. MONITORING & EVALUASI Uraikan dengan jelas bagaimana RS melakukan monev program, mis : 5888

Melalui rapat koordinasi/manajemen meeting

5889 Audit internal dan & eksternal, dll

53

10. PENUTUP Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara berkesinambungan & berkelanjutan Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun

sekali

54

55

23

Pendahuluan

24

Latar belakang

25

Tujuan umum & khusus

26

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

27

Cara melaksanakan kegiatan

28

Sasaran

29

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

30

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

31

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan 56

1. PENDAHULUAN Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

57

2. LATAR BELAKANG Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program peningkatan mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program peningkatan mutu pelayanan tsb dapat lebih kuat.

58

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS 5888 UMUM Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

23 KHUSUS Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini 24 Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja 25Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja 23

59

5888

KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

5889 KEGIATAN POKOK 23 Standarisasi asuhan klinis secara bertahap 24 Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien 25 Monitoring mutu unit kerja 26 Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis 27 Diklat mutu pelayanan 28 Rapat Mutu dengan Pimpinan RS

29 Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan 60

RINCIAN KEGIATAN

61

5888 STANDARISASI ASUHAN KLINIS 23 Pembentukan tim clinical pathway 24 Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis 25 Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit atau prosedur tindakan 26 Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas 27 Penyusunan 5 clinical pathway 28 Edukasi ke staf klinis 29 Uji coba implementasi 30 Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi 31 Implementasi 5 PPK & 5 CP 32 Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis 33 Pelaporan hasil audit 34 Rencana Tindak Lanjut.

62

RTL/ ACTION PLAN

CEK/ AUDIT

PENYU SUNAN PPK & CP IMPLE MENTASI PPK & CP

63

5888

Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien 5889 Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS 5890 Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP 5891 Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP 5892 Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja. 5893 Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5) 5894 Pelaksanaan pengumpulan data 5895 Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)

5896 Analisa data indikator (PMKP 4) 5897 Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) 5898 Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) 5899 Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil surveilance/indikator area klinis no 10 64

65

4. Monitoring mutu unit kerja 23 Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja 24 Pilih dan tetapkan indikator unit kerja 25 Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit kerja 26 Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator 27 Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien 28 Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan 29 Pengumpulan data 30 Analisa data 31 Pelaporan 32 Feedback

33 Rencana Tindak Lanjut (RTL) 66

67

5. Diklat mutu pelayanan

5888 Pelatihan mutu untuk Direksi RS 5889 Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS 5890 Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP 5891 Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

68

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

23

Rapat mutu dengan Direksi  bulanan

24

Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/ triwulan

69

5888

CARA MELAKSANAKA N KEGIATAN

5889 Pertemuan-2 5890

Site visit ke unit kerja untuk melakukan monev

5891 Edukasi dan pelatihanpelatihan

70

6. SASARAN Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program. Contoh : 23 Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 % 24 Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 % 25 Analisa indikator area klinis = 100 % 26 Dll.

71

SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN 5888

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam kurun waktu tertentu

72

no

Keg

J

Pembentuk tim

X

F M A M JN JL A S O N D

Identifikasi indikator lama

X

Penyusunan SPO

X

Pemilihan indikator

X

Penetapan

X

dst

73

23

24

25

•

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan;

74

5888

5889

•

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

75

23

24

25

26

PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

76

77

1. Pendahuluan 2. Latar Belakang 3. Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja Khusus - meningkatkan mutu ................. - meningkatkan mutu ............... - meningkatkan pemenuhan sasaran KP

78

23 Kegiatan pokok & Rincian kegiatan : 23

Pencatatan & pelaporan o indikator mutu unit kerja, o indikator mutu area klinis o

sasaran

pasien

keselamatan o

Insiden

keselamatan pasien

o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)

24 Penilaian kinerja staf 23Penilaian kinerja unit

79

23 Cara melaksanakan kegiatan : 23 Misalnya : pertemuan, audit, dll

80

23 Sasaran : 23Area klinis, 24Area manajerial dan 25Sasaran Keselamatan Pasien 23

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan  Jan – Des 2014  buat

tabel

81

23 Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja No

Keg

J F

MA M J J A

S

O N

D

82

23 Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya 23

dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

23 Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan 23Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan 24 Pencatatan pelaporan IKP unit kerja 83

84

1 .

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN (PNPK)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS

SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order 85

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY PEMILIHAN : 23 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost 24 Predictible

PENYUSUNAN  Tim PELAKSANAAN  IMPLEMENTASI DI RM AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN 23 VARIASI PELAYANAN <

PRA IMPLEMEN

TASI

VARIANCE >>>

AUDIT CP POST IMPLEMEN TASI

VARIANCE BERKU RANG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS 23 Pengertian 24 Anamesis 25 Pemeriksaan Fisik 26 Kriteria Diagnosis 27 Diagnosis Banding 28 Pemeriksaan penunjang 29 Terapi 30 Edukasi 31 Prognosis 32 Kepustakaan 88

IND 1 2 3 4 N D

89

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

90

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut (dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko) 91

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit 92

LAPORAN IKP

93

94

23 dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. 24 Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. 25

Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut. 95

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

1

Tdk significant

Tidak ada cedera

2

Minor

• Cedera ringan , mis luka lecet • Dapat diatasi dng P3K

3

Moderat

• Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit • Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4

Mayor

• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh 96

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

5888

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,

masukkan

ke

dalam

tabel

matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. 5889

Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu:

23 Pada kolom kiri: frekuensi. 24 Pada baris kearah kanan: dampak.

25

Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands. 97

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

1

Tdk significant

Tidak ada cedera

2

Minor

• Cedera ringan , mis luka lecet • Dapat diatasi dng P3K

3

Moderat

• Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit • Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4

Mayor

• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh 98

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

TINGKAT RISIKO

DESKRIPSI

1

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2

Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5

Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

bulan)

99

Probabilitas

Tak Significant 1

MINOR 2

Moderat 3

Mayor 4

Katatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim 100

Ekstrim

•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu : 5 (katastropik), karena pasien •Nilai dampak meninggal • •Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang • lalu : 5 X 3 = 15 •Skoring risiko •Warna Bands

: Merah (ekstrim) 5888 Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC  lihat PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien 101

LEVEL/BAND S EKSTREM (SANGAT TINGGI)

TINDAKAN

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH (TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE (SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap 102 bahaya & kelola risiko

23 Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah. 26Skala prioritas bands risiko adalah : 24

25

Bands biru Bands hijau Bands kuning Bands merah

: rendah : sedang : tinggi : sngt tinggi

  

investigasi sederhana inv. sederhana inv. komprehensif/RCA



inv. komprehensif/RCA 103

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINEL

RCA

KTD

MERAH & KUNING

RISK GRADING

KNC

PMKP 6, 7, 8

BIRU & HIJAU INVESTIGASI SEDERHANA

104

JUDUL INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR

Bulan November 80 %

JML PASIEN RI BULAN NOV 2013

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid 105

HASIL VALIDASI

HASIL ANALISA KESIMPULAN

RENCANA TINDAK LANJUT

Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

75/80 X 100 % = 93,75 %



> 90 %

Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal 106

POKJA 9 PPI

107

NASIONAL PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN

5888 Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan

kesiapan menghadapi Emerging  Infectious d) 2011

5889 Pedoman surveilans infeksi 5890 Pedoman manajerial PPI 5891 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS 5892 Pedoman PPI di ICU 5893 Manajemen linen RS 5894 Pedoman Sanitasi RS 5895 Pedoman hand hygiene WHO 5896 Pedoman PPI utk Tb 108

RUMAH SAKIT

REGULASI

23Kebijakan kewaspadaan isolasi • Kebersihan tangan • Penggunaan APD • Peralatan perawatan pasien • Pengendalian lingkungan • Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen • Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan • Penempatan pasien. • Hygiene respirasi/etika batuk • Praktik menyuntik yang aman • Isolasi dengan dugaan emerging disease 24Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg 109 melibatkan Tim PPI



kadaluwarsa, single use -- reuse

RUMAH SAKIT

5888Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional 5889Kebijakan pelaksanaan surveilans

REGULASI

5890

Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg  melibatkan Tim PPI termasuk Kebijakan renovasi bagunan

5891Kebijakan tentang kesehatan karyawan 5892Kebijakan penanganan KLB 5893Kebijakan penempatan pasien 5894Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni 5895 Kebijakan tentang penerapan buku pedoman manajerial dan buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RS 110

RUMAH SAKIT

REGULASI

23 SPO kebersihan tangan 24 SPO penggunaan APD 25 SPO penggunaan peralatan perawatan pasien



26

27 28 29 30 31 32

SPO Pengendalian kesehatan lingkungan Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan komponen darah SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan SPO penempatan pasien SPO hygiene respirasi/etika batuk SPO praktik menyuntik yg aman SPO praktik untuk lumbal punksi 111

RUMAH SAKIT

REGULASI

5888

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

5889

SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)

5890

SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum

5891

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

5892

SPO Surveillance dan KLB

5893

SPO single use reuse

5894

SPO penanganan makanan

5895

SPO pengambilan spesimen 112

23 Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian ditetapkan dengan SK Direktur 24

Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuatkan SK Direkturnya

25 Contoh kebijakan cuci tangan : 23 Cuci tangan dilakukan dng hand rub dan hand wash 24

Cuci tangan dilakukan pada five movement

25

IPCN memantau kepatuhan cuci tangan

113

5888

Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan

pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI). 5889 Pelaksanaan PPI yang dimaksud sesuai regulasi yg dikeluarkan oleh

RS 5890

Komite PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya dan pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI.

114

23 Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah Diirektur Rumah Sakit 24 Komite PPI membawahi 5 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) 25 Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya. 26

Untuk lancarnya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, maka rumah sakit wajib memiliki IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) purna waktu.

115

JUDUL

RUMAH SAKIT No Dokumen

SPO

Tanggal terbit

No. revisi

Ditetapk an Direktur

Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur Unit terkait

Halama n

RUMA H SAKIT

JUDUL Prosedur pelayanan sterilisasi sentral No Dokumen

SPO

Tanggal terbit

No. revisi

Ditetapk an Direktur

Pengertian Tujuan

Halama n

Kebijakan

JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA (inklusi & eksklusi) STANDAR

121

Kejadian infeksi pasca operasi Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan 23 Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar 24 Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa 25 panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) 26 dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam 27 Frekuensi 28 Pengumpulan • Data :tiap bulan 5888 Periode Analisa tiap bulan 5889 Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan 5890 Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan 5891 Sumber Data Rekam medis 5892 Standar ≤ 1,5 % 5893 Penanggung jawab 5894 Pengumpulan data 5895 Ketua komite medik/komite mutu/tim mu

23

Pendahuluan

24

Latar belakang

25

Tujuan umum & khusus

26

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

27

Cara melaksanakan kegiatan

28

Sasaran

29

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

30

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

31

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan 123

5888 Pendahuluan 5889 Latar belakang 5890 Tujuan umum & khusus

124



0

Melaksanakan Surveilans

1

Melakukan Investigasi outbreak



PPI 6

PPI 6

2

Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA)

3

Monitoring Sterilisasi di RS

4

Monitoring Manajemen laundry dan linen

5 6 7 8 9 10 11 12 13





PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5

PPI 7.1



PPI 7.1

Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah Monitoring Area kamar mayat dan post mortem Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum Monitoring penggunaan ruang Isolasi Monitoring kepatuhan Hand hygiene Diklat 125

Ȁ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ0 ra melaksanakan kegiatan

Ca

Ȁ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ1 saran

Sa

Ȁ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ2 Sk edul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

Ȁ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ Ā3 Evaluasi pelaksanaan

ᜀ

kegiatan & pelaporannya Ȁ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ4 ncatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

126

Pe

0

Cara melaksanakan kegiatan

1

Sasaran

2

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

3

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

4

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

127

Kejadian infeksi pasca operasi Judul : Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu :Keselamatan, kenyamanan Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa : tiap bulan Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data : Rekam medis Standar : ≤ 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu kejadian

STD PPI 1

PPI 2.

EP 1. 2. 3. 1.

DOKUMEN SK Penetapan IPCN/ICN CV IPCN/ICN Uraian tugas IPCN/ICN Komite PPI dan Tim PPI Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI

PPI 3

2. 3. 4. 5. 6. 1.



notulen rapat dng anggota

Ada dokter sbg anggota Komite PPI Ada perawat sbg anggota Komite PPI Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI Ada house keeping sbg anggota Komite PPI Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS : • Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan  menghadapi Emerging Infectious Disiesae)

• Pedoman surveilans infeksi • Pedoman manajerial PPI • Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS • Pedoman PPI di ICU

2011

0 1 2 3

Manajemen linen RS Pedoman Sanitasi RS Pedoman hand hygiene WHO Pedoman PPI utk Tb

Program PPI

PPI 4

PPI 5

PPI 5.1

2.

Program PPI

3. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1.

Program PPI Program PPI





 

sesuai Iptek terkini

sesuai pedoman praktik yg diakui

sesuai peraturan perundangan yg berlaku sesuai standar sanitasi RS

IPCN & IPCLN cukup Anggaran untuk PPI



diklat, APD, desinfektan

Sistem manajemen Data (on-line atau manual) Program PPI untuk pasien Program PPI untuk tenaga kesehatan Program PPI, ada kegiatan surveilance Program PPI, ada investigasi outbreak Program PPI sesuai pedoman Kemkes Sasaran di program terukur (indikator nya jelas) Program sesuai dng kondisi RS Program PPI, lihat sasaran program

program



area pelayanan merupakan sasaran

2. 3. PPI 6

1.

2. 3. PPI 7

4. 1. 2.

Program PPI, lihat sasaran program program Program PPI, lihat sasaran program





area staf merupakan sasaran

area pengunjung merupakan sasaran

program Kebijakan surveilance di RS Kebijakan penanganan KLB Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus SPO tentang skrining dan penanganan MRSA Hasil surveilance, evaluasi/analisis

SPO Surveillance dan KLB

RTL hasil analisis data surveilance ICRA setahun sekali Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV  Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV  SPO praktik menyuntik yg aman  SPO praktik untuk lumbal punksi

3.

Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan reuse, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi

PPI 7.1

1. 2. 3. 4.

Panduan Sterilisasi RS Panduan Sterilisasi RS Panduan manajemen laundry dan linen Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN

PPI 7.1.1

1. 2.

Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa Kebijakan peralatan single use yang di reuse SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use

3. 4. 1.

Bukti kegiatan/laporan Hasil monitoring/audit oleh IPCN Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

2.

Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah

3. 1.

Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum

PPI 7.2

PPI 7.3

PPI 7.4

PPI 7.5 PPI 8.

2.

MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

3. 1.

Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi, penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outbreak

2.

Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian Hasil kegiatan pengintrolan permesinan

1. 2. 1.

ICRA untuk renovasi/demolisi Pelaksanaan ICRA Kebijakan kewaspadaan isolasi • Kebersihan tangan • Penggunaan APD • Peralatan perawatan pasien • Pengendalian lingkungan • Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen • Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan • Penempatan pasien. • Hygiene respirasi/etika batuk • Praktik menyuntik yang aman

• Isolasi dengan dugaan emerging disease Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

PPI 9

PPI 10

PPI 10.1

PPI 10.2

2. 3.

Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 1.

SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius. Kebijakan APD di setiap unit kerja Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN Kebijakan dan prosedur cuci tangan Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN Buku hand hygiene WHO Program PMKP Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI

2. 1. 2. 3. 1.

Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI Hasil analisis data surveilance Hasil analisis data surveilance Hasil analisis data surveilance

  

PPI 6 PPI 6 PPI 6

Kegiatan surveilance dan profil indikator

2. PPI 10.3 PPI 10.4

1. 2. 1.

Hasil analisis data surveilance



RTL dari hasil analisis data surveilance RTL dari hasil analisis data surveilance

 

PPI 6 PPI 6 PPI 6

Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain.



4.2 PPI 10.5

PPI 10.6 PPI 11

2. 1. 2. 3. 1. 2. 1.

Hasil analisis dengan membandingkan standar  Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4  Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4  Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4



lihat PMKP

lihat PMKP 4.2

Laporan PPI ke kemkes Feed back laporan dari Kemkes Program PPI



lihat PPI 5

Laporan kegiatan 2.

Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain Laporan pelaksanaan kegiatan

3.

Program diklat PPI utk pasien dan keluarga Laporan pelaksanaan kegiatan

4.

Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan praktik PPI Laporan pelaksanaan kegiatan

0 Program

edukasi staf Laporan pelaksanaan kegiatan

POKJA 8

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) 143

ORGANISASI DAN MANAJEMEN : Standar MPO.1 Penggunaan obat di RS sesuai dengan UU, dan peraturan yg berlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien

Regulasi RS : 0 Kebijakan pelayanan farmasi lengkap Kebijakan Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masing-masing staf 2 Pedoman pelayanan farmasi 1

Dokumen Implementasi: 0 Formularium RS & Sumber info obat di unit pelayanan 1 Bukti review system manajemen obat 144

Permenkes 1197/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit

145

REVIEW TAHUNAN OBAT 0 Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan pengalaman berhubungan dengan manajemen pengobatan

Data untuk review : 0 Masalah yang terkait dengan – Seleksi dan pengadaan obat

– – – –

Penyimpanan Pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe) Persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing) Pemberian dan pemantauan

Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium (formulary), seperti penambahan dan pengurangan obat 2 Monitoring kesalahan obat dan KNC (near misses) 3 Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti (EBM) yang baru 1

146

Standar MPO.1.1 Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yg terlatih mensupervisi yan farmasi

Regulasi RS : 0

Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supervisor)

1 SK pengangkatan Ka instalasi Farmasi (STRA dan SIPA lengkap) Dokumen Implementasi • Catatan supervisi

147

Standar MPO.2 Obat dengan cara seleksi yg benar, digunakan untuk peresepan atau pemesanan, sudah ada di stok atau sudah tersedia.

Regulasi : 0 Formularium RS 1 Prosedur penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS Dokumen implementasi : 0 Formularium dan daftar stok obat RS Bukti rapat PFT dalam menyusun dan mengembangkan Formularium 2 MoU dengan pemasok obat 1

148

Standar MPO.2.1. Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit

Regulasi : Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat 1 SK Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) 0

Dokumen implementasi : 0 Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium 1 Form usulan obat baru 2 Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD 3 Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat 149

CONTOH KRITERIA PEMILIHAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM: 0 1 2

3 4 5 6 7

8

Mengutamakan penggunaan obat generik. Perbandingan obat generik : original: me too= x:y:z Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan penderita. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan, dengan harga yang terjangkau

150

Contoh Kriteria Penghapusan Obat :

Obat-obat yang jarang digunakan (slow moving) akan dievaluasi. Obat-obat yang tidak digunakan (death stock) setelah waktu 3 (tiga) bulan maka akan diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang menggunakan obat tersebut. Apabila pada 3 (tiga) bulan berikutnya tetap tidak/kurang digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan dari buku formularium. 2 Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan. 0

1

151

Standar MPO.2.2 RS Dapat Segera Memperoleh Obat Yg Tidak Ada Dlm Stok Atau Yg Normal Tersedia Atau Sewkt-wkt Bilamana Farmasi Tutup

REGULASI 0 SPO bila persediaan obat/stok kosong SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci 1

Dokumen implementasi : 0 Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS 152

Unit Anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiation oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi: RS harus memiliki perencanaan pengadaan obat dan alkes dalam keadaan biasa dan keadaan darurat (bila persediaan kosong)

0 Staf Memahami: 1 Tentang alat, perbekalan dan obat yang harus ada/disyaratkan atau direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana 2 Rekomendasi peralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari : – Lembaga pemerintah – Organisasi profesi anestesi nasional atau internasional – Sumber lain yang berwenang

0

Lihat TKP 3.2.1

0PENYIMPANAN Standar MPO.3

Obat disimpan dengan baik dan aman. Regulasi : 0 Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan 1 Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat 2 Kebijakan pelaporan obat dari unit Dokumen implementasi : ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ꜀ǰᜀĀ0 Laporan narkotik & psikotropik ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ꜀ǰᜀĀ1 Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ꜀ǰᜀĀ2 Dokumen/catatan inspeksi berkala ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ꜀ǰᜀĀ3 Formulir rekonsiliasi obat yang dibawa dari rumah 154

Contoh Kebijakan Umum Penyimpanan Perbekalan Farmasi Kebijakan Penyimpanan Obat RS XYZ: 0 Disesuaikan dengan bentuk Sediaan dan jenisnya, suhu penyimpanan dan stabilitasnya,sifat bahan, danketahanan terhadap Cahaya (lihat petunjuk penyimpanan masing-masing obat 1 Obat disusun alphabetis 2 Sistem FIFO (First in first out} atau FEFO( first expired first out) 3 Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label: isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan 4 Elektrolit pekat konsentrat dilarang disimpan di unit pelayanan 5

6 7

Unit tertentu yang dapat menyimpan elektrolit konsentrat harus dilengkapi dengan SPO Khusus untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati Obat high alert diberi stiker HIGH ALERT, obat NORUM/LASA diberi stiker NORUM/LASA

Obat yang dibawa pasien dari rumah harus dicatat dalam formulir rekonsiliasi obat dan disimpan di …………… 155

CONTOH LEMARI OBAT NARKOTIKA (Narcotic cabinet)

156

157

158

159

CONTOH LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE) NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP) TALLMAN LETTERING

• hidraALAzine • • • • •

ceREBYx vinBLASTine chlorproPAMIDE glipiZIde DAUNOrubicine

    



hidrOXYzine ceLEBRex vinCRIStine chlorproMAZINE glYBURIde

dOXOrubicine

160

161

162

163

Look Alike Sound Alike LASA

164

165

UPAYA PENCEGAHAN KESALAHAN PENANGAN OBAT LASA

0 TallMan Lettering: – Smart Pumps, Automated Dispensing Cabinets, Medication Administration Record, Central pharmacy, Storeroom, IV room and satellites

1 Labelling similar products – Example: Ephedrine and Promethazine

166

LASA LASA

167

LASA

168

OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) 1 2 3 4 5

6 7 8 169

HIGH ALERT

OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) HIGH

ALERT

9 10 11 12 13 14 15 16

170

OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) 17 18 19

20 21 22 23 24 171

HIGH ALERT

DAFTAR OBAT HIGH ALERT OBAT SPESIFIK 1

Amiodarone IV

2

Colcichine Injection

3

Heparin, Low moluculer weigt injection

4

Heparin Unfractionated IV

5

Insulin SC dan IV

6

Lidocaine IV

7

Magnesium SUlfat Injecion

8

Methotrxate oral non oncologic use

9

Netiride

10

Nitroprusside sodium for injection

11

Potasium Cloride for injection concentrate

12

Potasium Phospate injection

13

Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%

14

Warfarin

HIGH ALERT

172

CONTOH: KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT

0 DEFINISI:

– Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang bermakna bila digunakan secara salah

1 KETENTUAN : 0

1 2 3

Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja perhuruf 173

HIGH ALERT

CONTOH:KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI

HIGH ALERT

INSTALASI FARMASI 1.

Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

2.

Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan kepada perawat Pisahkan obat high alert dengan obat lain

3. 4.

Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya dan diberi stiker high alert

5.

Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat

6.

Sebelum perawat memberikan obat high alert lakukan double check kepada perawat lain untuk memastikan 5 benar (pasien, obat, dosis , rute, waktu) Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai ketentuan

7.

174

Look-Alike High Alert Drugs LOOK ALIKE HIGH ALERT

175

CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL INFUS

176

Contoh Pedoman Penyimpanan Perbekalan Farmasi 0 Penyimpaan Pebekalan Farmasi Umum:

– Simpan sesuai ketentuan dalam standar yan far

1 Bahan berbahaya :

– Simpan dalam tempat terpisah – Tersedia APR/pemadam api – Diberi label sesuaikan dengan klasifikasi B3

2 Gas Medis:

– Disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi – Bebas dari sumber api – Ventilasi harus baik

3 Obat Narkotika:

– Disimpan dalam lemari khusus dengan pintu ganda dan terkunci 177

TATA LAKSANA B3: 

0

1 2

3 4

5

6

inventarisasi bahan & limbah berbahaya bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;

pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya; pembuangan limbah berbahaya yang benar; peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure); pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau  ketentuan persyaratan lainnya; MSDS (material safety data sheet) pemasangan label yg benar pd bahan &limbah berbahaya.

178

179

180

181

Contoh : Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah

Rekonsiliasi Obat – daftar obat dibawa dari rumah Tgl

Daftar obat yang menimbulkan alergi

Label identitas pasien

Seberapa berat alerginya? R=ringan S=Sedang B=Berat

Reaksi alreginya

Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau tcm yg dibawa dari rumah Tanggal

Nama obat

Dosis/frekuensi

berapa lama

Alasan makan obat

Berlanjut saat rawat inap ?

Ya

tidak

1. 2. 3. 4. NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU

182

Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54

Standar MPO.3.1 Kebijakan RS mendukung penyimpanan yg tepat dari obatobatan/medications dan produk nutrisi yg tersedia

Regulasi : 5888Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample 5889 SPO penyimpanan produk nutrisi, 5890 SPO penyimpanan radioaktif

SPO penyimpanan obat sampel Implementasi:

5891

5892 Penyimpanan sesuai kebijakan dan SPO 183

Standar MPO.3.2 Obat-obatan Emergensi Tersedia, Dimonitor Dan Aman Bilamana Disimpan Di Luar Farmasi.

Regulasi Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing unit. SPO penyimpanan obat emergensi di masingmasing unit 25 SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa Dokumen Implementasi: 5888 Catatan supervisi/penggantian obat emergensi 23

24

184

Contoh: Kebijakan Penyimpanan Obat Emergensi

← Tempat menyimpan : TROLI/KIT/LEMARI/KOTAK OBAT EMERGENSI ← Akses terdekat dan selalu siap pakai .



Terjaga isinya/aman kunci plastik dg no register ← Isi sesuai standar di masing-masing unit ← Tidak boleh dicampur obat lain ←

← Dipakai hanya untuk emergensi saja dan sesudah akai harus melaporkan untuk segera diganti ←

Di cek secara berkala apakah ada yg rusak/kadaluwarsa 185

TROLI EMERGENSI

Kunci Plastik Disposable dengan nomor register

186

TAS EMERGENSI

187

Standar MPO.3.3 RS mempunyai sistem penarikan (recall) obat Regulasi : ← Kebijakan penarikan obat ← Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat Dokumen Implementasi ← Berita acara pemusnahan obat ←

188

PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing) Standar MPO.4 Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan Regulasi : oleh kebijakan & prosedur ← Kebijakan tentang : – Peresepan – Pemesanan obat – Pencatatan obat ← SPO bila resep tak terbaca/tak jelas ← SPO telaah rekonsiliasi obat Dokumen implementasi : ← Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO ← Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat ← Formulir rekonsiliasi obat 189

CONTOH: ISI KEBIJAKAN PERESEPAN ← Hanya Yang Berhak Menulis Dan Memesan Resep Saja Yangdilayani ← (Tersedia Daftar Staf Medis Yang Berhak Menulis Resep/ Daftar Petugas Yang Berhak Memesan Resep Di Instalasi Farmasi) ← Resep Harus Lengkap ( Tersedia Contoh Dan Keterangan Resep Yang Lengkap ) ← Sebelum Menulis Rerep Harus Melakukan Penyelarasan Obat (Medication Reconciliation) . Penyelarasan Obat Adalah Membandingkan Antara Daftar Obat Yang Sedang Digunakan Pasien Dan Obat Yang Akan Diresepkan Agar Tidak Terjadi Duplikasi Atau Terhentinya Terapi Suatu Obat ← Penulis Resep Harus Memperhatikan Tiga Kemungkinan : o p q

Kontraindikasi Interaksi Obat Reaksi Alergi.

← Tulisan Harus Jelas Dan Dapat Dibaca ←

Menggunakan Istilah Dan Singkatan Yang Ditetapkan RS Dan tidak Boleh Menggunakan Singkatan Yang Dilarang (Tersedia Daftar Singkatan Yang Digunakan Di Rs Dan Daftar Singkatan Yang Dilarang)

190

Contoh : Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah (Patient medication Hstory)

Daftar riwayat alergi Tgl

Label identitas pasien

Daftar obat yang menimbulkan alergi

Seberapa berat alerginya? R=ringan S=Sedang B=Berat

Reaksi alreginya

Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep, bebas, herbal atau tcm) Tanggal

Nama obat

Dosis/frekuensi

berapa lama

Alasan makan obat

Berlanjut saat rawat inap ?

Ya

tidak

1. 2. 3. 4. NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU

191

Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54

Contoh Petunjuk penulisan Resep

RUANG/INSTALASI:: TANGGAL: ALERGI : TIDAK/ YA : …………………

IDENTITAS PASIEN: (STIKER) BERAT BADAN : NAMA DOKTER

192

Standar MPO.4.1 RS menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau penulisan resep serta jenis pemesanan yg dapat digunakan

Regulasi : ←

Kebijakan penulisan resep memuat 9(sembilan ) elemen

Dokumen implementasi : ← Resep sesuai kebijakan

193

Kebijakan Elemen Pemesanan/Penulisan Resep Yang Lengkap ← a) Data identifikasi pasien yg akurat ← b) Elemen-elemen dari pemesanan / penulisan resep ← c) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau diperlukan ←

←

d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata, atau “bila perlu”) atau pesanan obat yang lain. e) Prosedur khusus untuk pemesanan obat LASA//’NORUM’

← f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas ←

←

g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi, dalam daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya.

h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon : tulis lengkap, baca ulang dan konfirmasi

← i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok pasien anak 194

Contoh: Automatic Stop Order

195

contoh automatic stop order

196

Contoh : KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER ← I. TUJUAN: ← Tjuan kebijakan automatic stop order Untuk memastikan bahwa terdapat obat yang harus dievaluasi dan ditinjau secara konsisten dan bahwa informasi ini diberi tahu kepada dokter. ← III. KEBIJAKAN: ← Rumah Sakit akan memastikan administrasi aman obat melalui proses stop order. ← IV. PROSEDUR: ← A. obat berikut akan otomatis dihentikan oleh Instalasi Farmasi setelah penggunaan awal telah dimulai:  Ketorolac - setelah 5 hari penggunaan  Nesiritide - setelah 2 hari penggunaan  Alvimopan - setelah 15 dosis telah diberikan o Meperidin - setelah 2 hari penggunaan

← Proses stop order otomatis didefinisikan sebagai HARD STOP 197

Daftar obat high alert

198

199

ELEKTROLIT KONSENTRAT ← Kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml ← Kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml ← Natrium/sodium klorida > 0.9% ← Magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat

200

201

CONTOH KEBIJAKAN OBAT HIGH ALERT

← ←

DEFINISI:

– Obat gerisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang bermakna bila digunakan secara salah

KEBIJAKAN:

– Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high alert dan panduan penanganan obat hig alert – Setiap staf klinis terkait harus tahu penangannan obat high alert – Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas – Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi 202

HIGH ALERT

CONTOH KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI FARMASI ← Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat ← Beri stiker high alert pada setiap ampul yang diserahkan kepada perawat ← Pisahkan obat high alert dengan obat lain ← Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya ← Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci, setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat ← Sebelum perawat memberikan obat hig alert cek kepada perawat lain untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis ← Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, jika lebih dari satu tempel label nama obat pada tiap selang infus HIGH 203

ALERT

Standar MPO.4.2 RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan. Regulasi : ← Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan ← Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll) ← SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan resep khusus serta daftar orang. Daftar orang yang berhak memesan obat dan alkes 204

Standar MPO.4.3 Pencatatan setiap pasien yg menerima obat berisi satu daftar obat yg diresepkan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali obat diberikan. Termasuk pula obat yg diberikan “bila perlu”. Bila informasi ini dicatat pada lembaran obat yg terpisah, maka lembaran tersebut diselipkan dalam status pasien saat dipulangkan atau dipindahkan. Regulasi: ← SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan Dokumen implementasi : ←

Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal “bila perlu”) 205

Contoh Tabel Pencatatan Obat Label identitas pasien No

Nama Obat

Dosis

Rute

Nama Dr

Diperiksa

Diberikan

Waktu Pemberian

/Tanda Tangan

Oleh

Oleh

(jam)

1

Keterangan

Misal : Bila perlu

2

3

206

207

Cytotoxic Safety Cabinet

208

PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing) Standar MPO.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yg aman dan bersih

Regulasi : ← Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril sesuai ketentuan Dokumen Implementasi Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk 209 petugas terkait

←

210

Standar MPO.5.1 Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya Regulasi : ← Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan ← SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen) ← SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan ← Panduan interaksi obat (bila blm punya soft-ware) Dokumen implementasi : ← Uji kompetensi petugas penelaah resep Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating ← Form telaah resep/pesanan obat ← Bukti –bukti telaah resep/pesanan obat ←

211

Contoh Formulir telaah resep NO

TELAAH RESEP

1

KEJELASAN TULISAN RESEP

2

TEPAT OBAT

3

TEPAT DOSIS

4

TEPAT RUTE

5

TEPAT WAKTU

6

DUPLIKASI

7

ALERGI

8

INTERAKSI OBAT

9

BERAT BADAN (PASIEN ANAK)

10

KONTRA INDIKASI LAINNYA

YA

TDK

KETERANGAN/ TINDAK LANJUT

NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH 212

TOP TEN DANGEROUS DRUG INTERACTION IN LONG TERM CARE

213

Standar MPO.5.2 Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dgn dosis yg tepat dan kepada pasien yg tepat di saat yg tepat Regulasi : ← Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli ←

Dokumen implementasi : ← Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan ←

214

CONTOH KEBIJAKAN ETIKET OBAT ← Identitas Pasien ← Nama Obat ← Dosis/Konsentrasi ← Cara pemberian ← Tanggal Penyiapan ← Tanggal Kadaluwarsa

215

CONTOH KEBIJAKAN ETIKET OBAT RAWAT INAP

← ← ← ← ←

Identitas Pasien Nama Obat Dosis/Konsentrasi Rute/Cara Pemberian Waktu Pemberian 216

Contoh Tabel Pecatatan Obat Label identitas pasien No

Nama Obat

Dosis

Rute

Nama Dr

Diperiksa

Diberikan

/Tanda Tangan

Oleh

Oleh

Waktu Pemberian Keterangan

1

Misal : Bila perlu

2

3

217

PEMBERIAN (Administration) Standar MPO.6 RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan untuk memberikan obat

Regulasi : Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat ← Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan ←

Dokumen implementasi : ← STR dan SIP dari orang yang diberi

kewenangan memberikan obat

218

Pemberian Obat yang Aman Harus Dilakukan Verifikasi terhadap:

← Obat dengan resep/pesanan • Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep/pesanan ← Jumlah dosis dengan resep/pesanan ← Route pemberian dengan resep/pesanan 1. Identitas pasien

219

CONTOH: FORM TELAAH OBAT Label identitas pasien NO

TELAAH OBAT

1

OBAT DENGAN RESEP/PESANAN

2

JUMLAH/DOSIS DENGAN RESEP/PESANAN RUTE DENGAN RESEP/PESANAN

3 4

YA

TDK

KETERANGAN/ TINDAK LANJUT

WAKTU DAN FREKUENSI PEMBERIAN DENGAN RESEP/PESANAN

220

JADWAL PEMBERIAN OBAT

• • • • • ←

←

1x1 Pagi 06-07 1x1 Malam 21-22 2x1 06-07 18-19 3x1 06-07 12-13 19-20 4x1 06-07 12-13 18-19 22-23 5x1 06-07 10-11 15-16 20-21 23-24 Jadwal ini tidak berlaku unt antibiotik injeksi dan obat dgn program pengobatan khusus 221

Contoh Tabel Pencatatan Obat Label identitas pasien No

Nama Obat Dosis

Rute

Nama Dr

Diperiksa Diberikan Oleh

Waktu Pemberian

/Tanda Tangan

Oleh

(tgl/jam)

1

Keterangan

Misal : Bila perlu

2

3

222

Contoh : Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah (Patient medication Hstory)

Daftar riwayat alergi Tgl

Label identitas pasien

Daftar obat yang menimbulkan alergi

Seberapa berat alerginya? R=ringan S=Sedang B=Berat

Reaksi alreginya

Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep, bebas, herbal atau tcm) Tanggal

Nama obat

Dosis/frekuensi

berapa lama

Alasan makan obat

Berlanjut saat rawat inap ?

Ya

tidak

1. 2. 3. 4. NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU

223

Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54

Kebijakan dan prosedur mengatur obat yg dibawa ke dalam RS oleh pasien yg mengobati diri sendiri maupun sbg contoh

Regulasi Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel

←

Dokumen Implementasi • Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien pada rekam medis

224

TERMINOLOGI KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN ←

Kejadian tidak diharapkan / KTD (Adverse Event), pada pemberian obat



Adverse Drug Event),

contoh: Pemberian obat pada orang yang salah ←

←



Reaksi obat yang tidak diharapkan (ROTD/Adverse Drug Reaction), contoh: syok Anafilaksi Efek obat yang tidak diharapkan (Adverse Drug Effect) , contoh: Mengantuk pada penggunaan CTM



meningkatkan risiko jatuh 225

Standar MPO.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor

Regulasi : Panduan monitoring efek sampingdalam MPO yang menetapkan :

←

– Monitoring efek pengobatan termasuk Efek  obat yang tidak diharapkan (adverse effect) AP 2 EP 1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan – Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) dicatat dlm rekam medik 226

227

228

KEGIATAN PTO ← Pengkajian Pilihan Obat ← Dosis ← Cara Pemberian Obat ← Respons Terapi ← Reaksi Obat Yang Tidak Dikehendaki (ROTD) ← Rekomendasi Perubahan Atau Alternatif Terapi. 229

PEMANTAUAN TERAPI OBAT ← Adalah suatu proses yang mencakup kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien. ← Kegiatan PTO mencakup: pengkajian pilihan obat, dosis, cara pemberian obat, respons terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD),)dan rekomendasi perubahan atau alternatif terapi. ←

←

Pemantauan terapi obat harus dilakukan secara berkesinambungan dan dievaluasi secara teratur pada periode tertentu agar keberhasilan ataupun kegagalan terapi dapat diketahui. Pasien yang mendapatkan terapi obat mempunyai risiko mengalami masalah terkait obat. Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat, serta respons pasien yang sangat individual meningkatkan munculnya masalah terkait obat.

← Hal tersebut menyebabkan perlunya dilakukan PTO dalam praktek profesi untuk mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak dikehendaki. 230

METODE PTO (SOAP) S : Subjective

– Data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien. – Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.

O : Objective

– Data obyektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh tenaga kesehatan. Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.

A : Assessment

– Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis terkait obat. P : Plans – Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adalah menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah.

231

PASIEN/JENIS OBAT YANG DI PTO 1.. Pasien yang menerima obat dengan risiko tinggi seperti : – obat dengan indeks terapi sempit (contoh: Digoksin,fenitoin), – Obat yang bersifat nefrotoksik (contoh: gentamisin) dan hepatotoksik (contoh: OAT), – Sitostatika (contoh: metotreksat), – Antikoagulan (contoh: warfarin, heparin), – Obat yang sering menimbulkan ROTD (contoh: metoklopramid, AINS), – Obat kardiovaskular (contoh: nitrogliserin). 2.Pasien yang menerima regimen yang kompleks – Polifarmasi – Variasi rute pemberian – Variasi aturan pakai – Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi) 232

KONDISI PASIEN YG DILAKUKAN PTO • Pasien yang masuk rumah sakit dengan multi penyakit sehingga menerima polifarmasi. ← Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika. ←

← Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal. ← Pasien geriatri dan pediatri. ← Pasien hamil dan menyusui. ← Pasien dengan perawatan intensif. 233

IDENTIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT Setelah data terkumpul, perlu dilakukan analisis untuk identifikasi adanya masalah terkait obat. (Hepler dan Strand) ← Ada indikasi tetapi tidak di terapi :Pasien yang diagnosisnya telah ditegakkan dan membutuhkan terapi obat tetapi tidak diresepkan. Perlu diperhatikan bahwa tidak semua keluhan/gejala klinik harus diterapi dengan obat. ← Pemberian obat tanpa indikasi ,pasien mendapatkan obat yang tidak diperlukan. ← Pemilihan obat yang tidak tepat. Pasien mendapatkan obat yang bukan pilihan terbaik untuk kondisinya (bukan merupakan pilihan pertama, obat yang tidak cost effective, kontra indikasi ← Dosis terlalu tinggi ← Dosis terlalu rendah ← Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD) ← Interaksi obat 234

Standar MPO.7.1 Kesalahan yg terkait dengan manajemen obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yg ditetapkan oleh RS

Regulasi : ←Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS 

←

SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung jawab melaporkan IKP/medication error

Dokumen implementasi : Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg bertanggung jawab) ←Laporan IKP Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai dipakai untuk perbaikan proses ←

←

235

236

237

DO Kematian tdk sesuai dng perjlan peny Kehilangan f.utama

KEJADIAN +/-

LAP

RCA

+/-

+/-

RTL +/-

Salah lokasi, prosedur, pasien Bayi hilang Lain-1

Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unit pelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan & hasil analisa RCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim KPRS 238

Kejadian Peningkatan KTD

KEJADIAN +/-

LAP +/-

Risk Grading +/-

Reaksi transfusi darah Reaksi obat Kesalahan obat Ketidakcocokan Dx pra dan paska operasi KTD sedasi & anestesi Outbreak infeksi 239

RTL +/-

DO KNC obat

KEJADIAN +/-

LAP

RCA

RTL

+/-

+/-

+/-

240

SENTINEL

RCA

KTD

MERAH & KUNING

RISK GRADING

KNC

BIRU & HIJAU INVESTIGASI SEDERHANA241

MPO 1

REKOMENDASI ← Kebijakan pelayanan farmasi lengkap Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masigmasing staf ← Dokumen Implementasi: ←

MPO 1.1

←

Formularium rumah sakit & info obat di uit pelayanan

←

Bukti review system manajemen obat

←

Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)

← SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap) Dokumen Implementasi: Catatan supervise

MPO 2 ←

Memiliki Formularium RS

←

Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS

← ←

Dokumen implementasi : MOU dengan pemasok

←

Formularium dan Daftar stok obat RS

←

Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium

←

Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat

←

SK pembentukan PFT

←

Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS

←

Dokumen implementasi :

←

Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium

←

Form usulan obat baru

←

Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD

←

Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat

MPO 2.1

MPO 2.2 ← SPO bila persediaan obat/stok kosong o SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci ← Dokumen implementasi : Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS ←

MPO 3 ←

Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan

← Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat • Kebijakan pelaporan obat dari unit ←

Dokumen implementasi : Formulir rekonsiliai obat

• Laporan narkotik & psikotropik ← Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat ← Dokumen/catatan inspeksi berkala

MPO 3.1 ← Pedoman

←

pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample SPO penyimpanan produk nutrisi,

←SPO penyimpanan radioaktif

SPO penyimpanan obat sampel

MPO 3.2  EP 1 Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing unit.

EP 2



SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit

EP 3



Jumlah

Dokumen Implementasi:

SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa

Catatan supervise/penggantian obat emergensi

MPO 3.3

←

Kebijakan penarikan obat

←Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa ← Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat

Dokumen Implementasi Berita acara pemusnahan obat

MPO 4

\ Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan, penulisan

← SPO bila resep tak terbaca/tak jelas Dokumen implementasi : ← Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO ← Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat Formulir rekonsiliasi obat

MPO 4.1 ← Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen Dokumen implementasi : Resep sesuai kebijakan

MPO 4.2

← Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan ← Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif,

narkotika/psikotropika, dll)

SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis resep, memesan obat dan alkes

MPO 4.3 SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan Dokumen implementasi : ←

Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal “bila perlu”)

MPO 5

← Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk

Dokumensteril Implementasi Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait

MPO 5.1 ← Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah resep/pemesanan ← SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)

←SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan ← Panduan

telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)

Dokumen implementasi : ← Uji kompetensi petugas penelaah resep ← Penetapan

 MPO 5.2

software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk

up-Formdatingtelaah resep/pesanan obat dan bukti telaah

←

Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam

←Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli

Dokumen implementasi : ← Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan

MPO 6

←

Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat

←Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan

Dokumen implementasi : STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat

MPO 6.1

← Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat ← Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute

pemberian

MPO 6.2

←

Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel

Dokumen Implementasi Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien

MPO 7

←

Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :

Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) Dokumen implementasi : Rekam medis

MPO 7.1

←

Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS 

← SK panitia keselamatan pasien IKP/medication error

siapa yang bertanggung jawab melaporkan

Dokumen implementasi : ← Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg bertanggung jawab) ← Laporan IKP

Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak perbaikan proses

Dr. Luwiharsih,MSc 250

NASIONAL PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN RUMAH SAKIT REGULASI

UNIT KERJA

• •

UU no 44 tahun 2009 Peraturan & perundangan perumah sakitan

• • •

HBL Renstra RKA/RBA

• • •

Kebijakan Pelayanan RS Panduan Pelayanan/SPO Kebijakan Pelayanan Unit Kerja Pedoman Pengorganisasian Panduan Pelayanan SPO

KETENTUAN TERTULIS • • •

•

Program PMKP 251

ISTILAH

PENGERTIAN

KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg

memberi arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan,

petunjuk, dsb) untuk menentukan atau 252 melaksanakan sesuatu

ISTILAH PANDUAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONA L

PENGERTIAN (buku) petunjuk Suatu instruksi/ langkah-2 yang perangkat dibakukan menyelesaikan kerja untuk proses rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan

terbaik

berdasarkan

konsensus

bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan

dan

fungsi

pelayanan

yang

dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

253

PIMPIN AN/DIR EKTUR RS Mengetahui peraturan perundangan terkait perumah sakitan

Menyusun regulasi di tingkat rs Menjamin kepatuhan staf melaksanakan regulasi rs

254

Patuh terhadap peraturan & perundangan RS

PIMPINAN RS Menetapka n regulasi di RS

Sistem monev terhadap regulasi yg ditetapkan pimp

Menjamin kepatuhan staf

terhadap regulasi yg ditetapkan oleh pimpinan

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN Na ma sTD

P.P yg berla ku (Y/T)

Jika Ya Nama P.P

Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya dengan standar

Apakah isi P.P Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak )

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) APK.3.5. APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) HPK1

Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi onsite untuk menilai kepatuhan melaksana kan P.P

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY) Nama Instansi Pemerintah, Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukan Inspeksi/audit setempat (on-site)

tgl Aud it Sete mPat

Apakah ada Rekom endasi Ya/Tida k

Jika ya, Departemen mana yang teridentifikasi dalam laporan (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar , Operasi, Laboratorium)

Berapa lama dibutuhkan Kapan mencapai standar standar dicapai ? (contoh, 9 hari, 6 bulan)

Apakah auditor harus kembali untuk validasi data Ya/Tidak

← Corporate bylaws ← Medical staf bylaws

258

← Kewenangan pemilik dan Direktur utama RS agar diperjelas ←

Bila di jajaran pemilik ada dewan pengawas (RS BLU/BLUD) atau Pembina, pengurus, pengawas (Yayasan) atau Dewan komisaris & Direksi (PT), harus diuraikan dengan jelas apa kewenangannya.

← Untuk melihat kewenangan apa yang perlu diatur maka lihat TKP 1.1 sd TKP 1.5

259

STANDAR

PEMILIK

DIRUT RS

Elemen Penilaian TKP 1.1. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik. 260

KET

STANDAR

PEMILIK DIRUT RS

Elemen Penilaian TKP 1.2. ← Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasional ←Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola ←Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program. 261

KET

STANDAR

PEMILIK DIRUT RS

Elemen Penilaian TKP 1.3. ←

←

Mereka yang bertanggung jawab atas tata V kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit Mereka yang bertanggung jawab atas tata V kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

262

KET

STANDAR

PEMILI K

DIRUT RS

Elemen Penilaian TKP 1.4. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata V kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata V kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

263

KET

STANDAR Elemen Penilaian TKP 1.5.

PEMILIK DIRUT RS

← Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan) ←

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)

264

KET

265

DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar menyusun dokumen sbb : ← Kebijakan Pelayanan ← Pedoman pengorganisasian ← Pedoman pelayanan Panduan pelayanan ← Program PMKP ←



SPO

266

← Pendahuluan II. Gambaran umum RS ← Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS IV. Struktur organisasi RS V. Struktur organisasi unit kerja



VI. Uraian jabatan persyaratan jabatan VII. Tata hubungan kerja

VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil IX. Kegiatan orientasi Pertemuan/rapat XI. Pelaporan ←

267

← Pendahuluan • Latar belakang • Tujuan Pedoman • Ruang Lingkup Pelayanan • Batasan Operasional • Landasan hukum ←Standar Ketenagaan • Kualifikasi SDM ← Distribusi Ketenagaan ← Pengaturan jaga ← Standar fasilitas • Denah ruangan • Standar fasilitas 268

IV.Tata laksana pelayanan

Logistik VI.Keselamatan Pasien VII.Keselamatan Kerja VIII.Pengendalian Mutu IX.Penutup ←

269

← I. DEFINISI ← II. RUANG LINGKUP ← III. TATA LAKSANA ← IV DOKUMENTASI

270

STANDAR

PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAINPENGORGA PELAYANA PELAYANA 2 NISASIAN N N/ SPO

Standar TKP.5. Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit Elemen Penilaian TKP.5. 1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)

X

2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masingmasing dijabarkan secara tertulis.

X

271

STANDAR

PEDOMAN PEDOMAN PENGORG PELAYANAN A NISASIAN

PANDUAN LAIN-2 PELAYANAN / SPO

Standar TKP.5.1. Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh departemennya. Elemen Penilaian TKP.5.1. 1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan

X

272

STANDAR

PEDOMAN ORG

PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN YAN/ SPO

Standar TKP.5.1. Elemen Penilaian TKP.5.1. 2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan

X

3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan

X

4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

X

273

LAIN-2

STANDAR

PEDOMAN PENGORGA NISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN PELAYANAN / SPO

Standar TKP.5.2. Pimpinan

merekomendasikan ruangan,

peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan Elemen Penilaian TKP.5.2. 1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

X

2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

X

274

LAIN-2

STANDAR

Standar TKP.5.2. Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan Elemen Penilaian TKP.5.2. 2. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)

PEDOMAN PENGORGA NISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN PELAYANAN/ SPO

X

4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

X

5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.

X

275

LAIN-2

STANDAR

PEDOMAN PENGORGA NISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN

X

PANDUAN PELAYANAN/ SPO

Standar TKP.5.3. Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut. Elemen Penilaian TKP.5.3. 1.

Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemen

X

2.

Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional

X

276

LAIN-2

STANDAR

Standar TKP.5.4 Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan. Elemen Penilaian TKP.5.4. 1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

PEDOMAN PENGORGA NISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN PELAYANAN / SPO

X

1. Semua staf di departemen telah Dok selesai menjalani program tersebut. implementa (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan si AP.6.2, EP 6)

277

LAIN-2

STANDAR

PEDOMAN PENGORGA NISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN LAIN-2 PELAYANAN/ SPO

Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya. Elemen Penilaian TKP.5.5. 1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut 2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau pelayanan

X

X

278

STANDAR

PEDOMAN PENGORGA NISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN

PANDUAN LAIN-2 PELAYANAN/ SPO

Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya. Elemen Penilaian TKP.5.5. 3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit.

X

X

X

X

279

Penilaia n kinerja RS HASIL PENILAIAN SATU TAHUN SEKALI

Penilaian kinerja

Direktur RS & para manajer 280

Penilaian kinerja Unit Sasaran mutu/ indikator mutu/standar pelayanan minimal ← Hasil survei kepuasan pasien ← Efisisensi & efektifitas biaya ←

DEPARTEMEN/ UNIT PELAYANAN (termasuk bila unit pelayanan tsb outsourcing)

HASILPENILAIAN KINERJA UNIT

PELAPORAN

281

PENILAIAN KINERJA INDIVIDU

Karyawan/staf

Sesuai dengan uraian tugas & hasil kerja yg telah ditetapkan

Tenaga profesi Tenaga Medis

Ten. Perawat Praktisi

kesehatan 282

lainnya

STAD TKP 1

DOKUMEN

TKP 1.1



 Pengorganisasian rumah sakit  Hospital Bylaws  SK pengangkatan pejabat RS  Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS  Ketentuan penilaian kinerja RS  Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS

-

 

 TKP 1.2

HBL RS memuat ketentuan

Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit Siapa yang melakukan review berkala Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.

SK Misi rumah sakit oleh pemilik Dokumen review berkala

SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik

 HBL memuat ketentuan : - Siapa yang meneyetujui rencana tahunan - Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur - Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program. ← SK pemilik ttg renstra & RKA

 

SK pendelegasian kewenangan Hospital By Laws

 Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit

TKP 1.3

 HBL memuat ketentuan :  Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit  Yang mengalokasikan sumber daya

 RKA TKP 1.4

 HBL memuat ketentuan :  Yang menetapkan Direktur rumah sakit  Evaluasi kinerja Direktur  SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya  Dokumen penilaian kinerja

 Laporan bulanan & rapat evaluasi

TKP 1.5

 Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien  Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

Catatan :

HBL agar ditambah satu pasal yang mengatur kewenangan pemilik dan direktur TKP 2

RS, yang 

i ya

dari TKP 1.1 sd 1. 5

Persyaramateranjabatandiambilanokumen pendukung

← ← ← ←

Uraian tugas Direktur Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Dokumen usulan kebijakan ke pemilik Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal

← Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS TKP 3

 

TKP 3.1



SK pengangkatan para pimpinan RS Dokumen bukti proses penetapan misi RS  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg

dibutuhkan

←Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya ← Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit.

Misal perkumpulan diabet,



TKP 3.2







Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit

Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,

Renstra

← Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti Rapat koordinasi dan laporan bulanan

←

TKP 3.2.1

Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai





Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS



Daftar alat dan obat standar (formularium RS)



TKP 3.3



Daftar mutasi alat dan obat. Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan

kontrak klinis    

Kebijakan mengakhiri kontrak

Bukti kontrak Dokumen kontrak manajerial Dokumen kontrak klinis



Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan

TKP 3.3.1  Kebijakan & SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu 



Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan

manajerial TKP 3.3.2  SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk ←

Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS

← Daftar dokter kerja sama ← Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri ← Dokumen kredensial

←Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent

← Hasil monitoring TKP 3.4

 



Program diklat mutu utk para pimpinan RS Bukti pelatihan manajemen mutu

Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan

dan pimpinan lain 

Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes

lainnya)

TKP 3.5



 



Ketentuan RS tentang penerimaan staf Program pelatihan seluruh unit Program retensi pegawai

Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai

TKP 4

Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)

TKP 5



Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman

pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)



Regulasi RS tentang uraian jabatan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)  Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung

TKP 5.1



Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap

unit/instalasi pelayanan  



Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan

Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi

 TKP 5.1.1

Pola ketenagaan di setiap unit kerja

Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.

Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll



←Rapat rutin

← Rapat koordinasi

TKP 5.2

  

Regulasi RS tentang standar fasilitas Regulasi RS tentang standar ketenagaan Regulasi standar ruangan



Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit kerja

TKP 5.3

Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja dan kualifikasi staf nya

TKP 5.4



dimasukkan ke ped pengorganisasiani

Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi



regulasi agar

Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi

TKP 5.5

   

 TKP 6



  

 TKP 6.1



  



 TKP 6.2

Program PMKP unit kerja/instalasi Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu Analisis terhadap capaian indikator mutu Tindak lanjut atas hasil analisis

Penilaian kinerja staf. SK Komite/Panitia etika RS

Program kerja Panitia Etika RS Hak Pasien Kode etik RS

Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS

Dokumen Inform consent SK tarif RS SPO penagihan Rincian tagihan kepada pasien

Manajemen komplain

 Etika rumah sakit  SK Panitia Etik Rumah Sakit  SK Komite Medik

Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin Panduan/Pedoman dilema etik klinis Panduan/pedoman dilema etik manajemen Notulen rapat Laporan insiden

Dr. Luwiharsih,MSc 291

DOKUMEN MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

REGULASI SBG DASAR PELAKSANAAN KEGIATAN MFK

DOKUMEN BUKTI/PELAKSA NAAN KEGIATAN MFK

292

Pimpinan RS : Mengetahui

Me r

peraturan,

e

perundangan

s

& ketentuan

p

Menerapkan

o

ketentuan

n

tsb Memenuhi kondisi sesuai ketentuan

h a s i

l pemeriksaan

Peraturan, perundangan & ketentuan-2 yg terkait dng sarana, prasarana & fasilitas di RS

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

PERLU INDIVIDU YG MENGAWASI/TIM RISK MANJ/K-3 RS

PROGRAM PENGAWASAN merencanakan program; melaksanakan program; mendidik staf; memonitor & uji coba program; evaluasi dan revisi program; memberikan laporan tahunan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus

BUAT PROGRAM PENGAWASAN

DATA HASIL PENGAWASAN

Data dipergunakan pengembangan/peningkatan program

ENAM BIDANG MFK Keselamatan dan Keamanan

Bahan Berbahaya Disaster Kebakaran Sistem utilitas Peralatan Medis

Program Program diklat/edukasi staf

Pelaksanaan Respond Monitor Perbaikan

295

NASION AL PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN

•

Undang-undang

•

Peraturan Pemerintah

•

PMK, KMK. Permenaker, KLH

•

Pedoman/Panduan



RUMAH SAKIT REGULASI

Terkait dng MFK

•

Pedoman MFK

•

Program MFK

•

SPO-2 MFK

• Program safety lab (K-3 Lab) UNIT KERJA KETENTUAN TERTULIS • Program safety radiologi (K-3

radiologi) •

Program/Skenario evakuasi 296

Keselamatan dan Keamanan

Bahan berbahaya Disaster Kebakaran Peralatan Medis Sistem utilitas 297

298

Keselamatan dan Keamanan Bahan Berbahaya Disaster Plan Kebakaran Sistem utilitas Peralatan Medis

299

Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum & khusus Kegiatan pokok & rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan 300

Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum & khusus Tujuan umum : meningkatkan keamanan & keselamatan pasien, pengunjung dan staf di rumah sakit

301

Risiko keamanan dan keselamatan Mapping risiko (identifikasi area yang berisiko keamanan dan keselamatannya)  misalnya : ruang bayi Monitoring area yang berisiko terjadinya masalah keselamatan dan keamanan  kamera keamanan di daerah berisiko, dengan menempatkan satpam di daerah berisiko keamanan

Pemasangan badge name/tanda pengenal untuk semua staf, pengunjung, pedagang/vendor. Pengawasan Keamanan dan keselamatan selama masa renovasi atau pembangunan.

302

Fasilitas fisik Pemeriksaan fasilitas fisik secara komprehesif (mencatat semua perabot yang tajam dan rusak, fasilitas yang perlu perbaikan, dll) Respon/action plan terhadap hasil pemeriksaan Susun anggaran untuk mengganti sistem, perbaikan fasilitas yang rusak, dll. Monitoring pelaksanaan respon/action plan 303

Edukasi staf terkait dng keselamatan & keamanan Monitoring kepatuhan unit independen/penyewa lahan thd program keamanan dan keselamatan RS Pencatatan & pelaporan insiden/cedera akibat fasilitas yg tdk memberikan keamanan & keselamatan. Pelaporan pelaksanaan kegiatan dan rencana tindak lanjutnya. 304

Cara melaksanakan kegiatan  pertemuan, audit, dll Sasaran mapping risiko 100 % pemasangan badge name pengunjung 100 % dll

305

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

306

Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum & khusus Kegiatan pokok & rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan 307

Melakukan Inventarisasi B-3 di RS  daftar B3, bahaya nya apa (korosif, beracun, mudah meledak, mudah terbakar), lokasi penyimpanan dimana Pengadaan B-3  Suplier harus melampirkan MSDS (Material Safety Data Sheet) Penyimpanan  ada rambu-2/label sesuai jenis bahaya nya Penggunaannya Penanganan Tumpahan/paparan (exposure) Pelaporan dan invetigasi tumpahan/paparan B-3 Edukasi staf

308

Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum & khusus Kegiatan pokok & rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan 309

Penyusunan disaster plan Simulasi disaster Debriefing

310

Identifikasi bahaya yang bisa terjadi di RS internal atau eksternal. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tsb strategi komunikasi pada kejadian; pengelolaan sumber daya pd wkt kejadian, termasuk sumber daya alternatif; pengelolaan kegiatan klinis pd wkt kejadian, termasuk alternatif tempat yan; identifikasi & penugasan peran & tanggung jawab staf pada waktu kejadian proses utk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dng tanggung jawab RS dlm hal penugasan staf utk yan pasien

311

Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum & khusus Kegiatan pokok & rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan 312

Pencegahan kebakaran melalui asesmen dan pengurangan risiko kebakaran penyimpanan dan penanganan secara aman bahan mudah terbakar, termasuk gas medik, seperti oksigen;



Deteksi dini - sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti, deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, dan patroli kebakaran;

Pemadaman api mekanisme penghentian/supresi (suppression) Selang air,

supresan kimia (chemical suppressants) atau sistem penyemburan (sprinkler).

Evakuasi aman



jalan keluar yg aman dan tidak terhalang bila tejadi kebakaran;

Diklat/Edukasi staf Monev unit independen/penyewa lahan agar mematuhi standar akreditasi 313

Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum & khusus Kegiatan pokok & rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan 314

Inventarisasi alat medis di RS Perencanaan kebutuhan peralatan medis Pemilihan peralatan medis Pemeriksaan/pemeliharaan Uji coba untuk alat baru Kalibrasi

315

Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum & khusus Kegiatan pokok & rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan 316

Penyediaan air minum dan listrik 24 jam sehari & 7 hari seminggu Identifikasi area yg berisiko bila air dan atau listrik terganggu Penyediaan back-up air dan listrik Uji coba air dan listrik pengganti setahun sekali Pemerikasaan, pemeliharaan sistem kunci/penting

317

318

Keselamatan dan Keamanan Bahan Berbahaya Disaster Plan Kebakaran Sistem utilitas Peralatan Medis

319

JUDUL

RUMAH SAKIT No Dokumen

SPO

Tanggal terbit

No. revisi

Ditetapk an Direktur

Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur

Halama n

Unit terkait

Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman Kotak RS diberi nama & logo RS (bila RS memp. Logo) Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan penomoran yg berlaku di RS ybs yg dibuat sistematis agar ada keseragaman No. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf atau angka. Contoh penggunaan huruf : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi I diberi huruf B,dst; Contoh penggunaan angka : untuk dokumen baru

diberi nomor 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01, dst 321

Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total halaman utk SOP tsb. Misal SOP dng 5 halaman  halaman peratma : 1/5; halaman kedua 2/5,dst Prosedur tetap diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yg digunakan RS, misalnya Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja,dsb Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yg harus sesuai dng tanggal diberlakukannya SOP tersebut Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelas

Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanya memuat : kotak nama RS, judul SOP, No dokumen, No revisi & halaman

322

Pengertian :

berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian

Tujuan :

berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.

Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-2 utk ……………..”

Kebijakan :

berisi kebijakan (RS dan atau bidang/unit)

yg menjadi dasar & garis besar dibuatnya SOP tsb. Dpt berisi (terkait dng) bbrp kebijakan yg mendasari SOP tsb. Dpt juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SOP, sehingga tercantum dlm bbrp SOP yg “dipayungi”

 bentuk statemen/isi peraturannya, bukan no Peraturan 323

Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan langkah-2 kegiatan utk menyelesaikan proses kerja ttt, & staf/petugas yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan alat/formu- lir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-2 yg menyang-kut : SIAPA, DIMANA, KAPAN & BAGAIMANA (Who, what, where, when, how) Unit terkait: berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam proses kerja tsb

324

SPO penanganan laporan kehilangan barang di RS SPO pemberian badge name untuk pengunjung

SPO pemeriksaan fasilitas SPO pemeriksaan unit independen Dll 325

SPO pengadaan/pembelian B-3 SPO penyimpanan B-3 SPO penanganan tumpahan B-3 SPO pelaporan insiden SPO monitoring unit independen, dll

326

SPO evakuasi SPO penanganan pasien SPO triase, dll

327

SPO evakuasi/skenario evakuasi di RS SPO evakuasi/skenario evakuasi di masing-2 unit SPO safety briefing/safety induction SPO penanganan kebakaran

SPO evakuasi pasien, dll 328

SPO pemeliharaan preventif SPO perbaikan alat SPO kalibrasi SPO recall alat, dll

329

SPO pemeliharaan preventif

SPO bila ada kerusakan SPO perbaikan, dll

330

STD MFK 1

DOKUMEN 

 



MFK 2



Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas

Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes

Tindak lanjut dari rekomendasi laporan. Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit

pemeliharaan fasilitas RS  



Program MFK RS atau rencana induk MFK

Bukti pelaksanaan kegiatan Bukti evaluasi/update program/rencana induk

MFK 3

 Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS  Sertifikasi kompetensi  Laporan kerja

MFK 3.1







MFK 4



 

Program monitoring manajemen risiko

Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan

RTL dari hasil monitoring Identifiaksi risiko

Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK SPO identifikasi pengunjung Laporan kejadian cedera Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi Monitoring kepatuhan unit independen

MFK 4.1



Hasil pemeriksaan fasilitas

Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.

MFK 4.2

Anggaran untuk perbaikan dan ijin2

MFK 5  Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3) Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS MSDS Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya MoU dengan penyewa lahan RS

MFK 6

 Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal)

 Disaster plan  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  Pelatihan kewaspadaam disaster MFK 6.1.



  

MFK 7

Post test Sertifikasi

 Regulasi tentang penanggulangan kebakaran  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

  



MFK 7.1 MFK 7.2

Program dissater

Program K3 Laporan kegiatan Sertifikasi

MoU dengan penyewa lahan RS Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi

 

Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman



Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam



Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi

MFK 7.3 MFK 8

Regulasi tentang larangan merokok  Rencana Kerja dan Anggaran alat medis  Daftar inventaris peralatan medis  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis  Bukti ujicoba alat  Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat

MFK 8.1

 Regulasi tentang pemeliharaan alat  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat  Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

MFK 8.2

 Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS  Bukti penarikan produk/alat

MFK 9 MFK 9.1

Dokumen (-)  Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.  Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum  Daftar sumber alternatif listrik atau air minum

MFK 9.2







Daftar sumber alternatif air minum dan listrik

Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik

Data hasil ujicoba

MFK 10

 Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS Hasil pemeriksaan Bukti pemeliharaan Bukti ujicoba

MFK 10.1





Pengadaan air bersih

Pemantauan air bersih

MFK 10.2  Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti MFK 11  Rencana Kerja dan Anggaran  Program manajemen fasilitas dan keselamatan  Daftar hadir  Pre/ post test  Sertifikasi MFK 11.1 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan MFK 11.2  Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti  Program pelatihan  Sertifikasi

MFK 11.3  Program pelatihan MFK Pre/post test Sertifikasi

DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

(KPS)

337

Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes JABATAN SEKARANG: Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014 Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015 Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015 Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia) Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional PENDIDIKAN: SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005 Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010 Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Juli 2010) Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

338

Pola ketenagaan (KPS 1) Uraian tugas seluruh staf (KPS1.1) Rekrutmen: Proses penerimaan staf, evaluasi kualifikasi staf baru, penetapan, Keseragaman proses (KPS2) Kredensial: staf klinis ( evaluasi staf klinis baru, oleh unit kerja. evaluasi berkelanjutan, dokumentasi) (KPS 3) Staf non kinis ( supervisi dan evaluasi berkelanjutan) (KPS 4) File kepegawaian : (1.Kualifikasi staf; 2.Uraian tugas; 3.CV; 4.bukti evaluasi; 5.Catatan pelatihan yang diikuti; 6.Pemutakhiran file kepegawaian) (KPS 5) Penetapan perencanaan SDM (mengacu POLA KETENAGAAN, Penetapan penugasan staf, penetapan pelaksanaan alih tanggung jawab) (KPS6) 339

POLA KETENAGAAN

DOKUMEN KPS 1.1. Uraian tugas masing-masing staf RS DAN SEMUA JAJARAN STAF RS Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a) sampai dengan d) Uraian tugas semua jajaran dan staf RS Staf yg memilki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial, Staf yang sedang bekerja dibawah supervisi



uraian tugas manajerial

Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi dapat berfungsi sebagai uraian tugas



deskripsi program

Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di RS

341

POLA KEBUTUHAN TENAGA

Standar KPS 2 Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh rumah sakit

343

KONSEP PERENCANAAN SDM TERINTEGRASI

REKRUTMEN SDM RS PROSES REKRUTMEN HARUS: Efisien Terkoordinasi Terpusat

345

STAF RS STAF KLINIS:

STAFMEDIS PERAWAT STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

STAF NON KLINIS

346

KEBIJAKAN MENYELURUH STAF KLINIS

Rekrutmen

Verifikasi dari sumber asli

Evaluasi(kredensial) Orientasi: umum , khusus Penugasan: SPK DG RKK (Dr.Prw)

SPKK : staf Prof Kes

Evaluasi kinerja tahunan



Untuk dokter dan perawat Kewenangan klinisnya harus terinci Orientasi Umum: ttg RS, mutu,Patient Safety,PPI

Boleh menetapkan masa Percobaan  Yan risiko tinggi

evaluasi awal



Unt staf Medis ada Rekredensial (3 tahunan) 347

DOKUMEN KPS 2 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf Dokumen: SK pengangkatan staf Proses penerimaan staf Proses evaluasi kualifikasi staf baru Proses penetapan staf Keseragaman proses diseluruh RS dan bukti implementasi seluruh proses

348

DOKUMEN KPS 3

Regulasi RS: Peraturan Internal Staf Medis

Dokumen: Bukti evaluasi Proses kredensial untuk staf klinis Proses evaluasi staf klinis baru oleh unit kerja Kebjakan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis Pendokumentasian evaluasi staf klinis

349

Kebijakan Staf non Klinis Rekrutmen Diterima ; orientasi Umum dan khusus

Boleh menetapkan masa Percobaan

Penugasan

Evaluasi kinerja tahunan

Supervisi dan evaluasi

 350

DOKUMEN KPS 4 Dokumen: Bukti proses penerimaan staf non klinis dan evaluasi berkelanjutan Bukti evaluasi staf non klinis

351

DOKUMEN KPS 5 FILE KEPEGAWAIAN File kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah sakit File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut File kepegawaian berisi uraian tugas staf File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan File kepegawaian berisi hasil evaluasi kinerja File kepegawaian berisi catatan Diklat File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru

352

BUKTI DOKUMEN KPS 6 Bukti penetapan perencanaan SDM Bukti proses saat penetapan perencanaan SDM Bukti penetapan perencanaan SDM didasarkan pada POLA KETENAGAAN yang ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku Bukti Proses penetapan penugasan staf Bukti penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab

KMK RI NO : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI TINGKAT PROPINSI, KABUPATEN/KOTA SERTA RUMAH 353SAKIT

BUKTI DOKUMEN KPS 6.1 : Bukti Evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan Bukti pelaksanaan revisi pola ketenagaan

354

BUKTIDOKUMEN KPS 7: Bukti pelaksanaan orientasi staf baru Bukti pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing) Bukti pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada Bukti pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang (bila ada) 355

BUKTI DOKUMEN KPS 8 Regulasi RS: Rencana Kerja Anggaran RS: anggaran diklat Program diklat Dokumen: 1. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan Bukti Proses Bukti Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Bukti Proses perencanaan pelatihan Bukti Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu Bukti Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan 356 kompetensi dalam standar profesi

BUKTI DOKUMEN KPS 8.1. Bukti pelaksanaan pelatihan bantuan hidup dasar Staf diminta mendemonstrasikan Resusitasi Jantung Paru Bukti Sertifikat pelatihan Bukti Refreshing tiap dua tahun

357

ISI PROGRAM DIKLAT RS KPS 8.3 Punya mekanisme pengawasan diklat Memakai kurikulum dari program akademik Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan Bukti orientasi di Rumah sakit terhadap peserta didik sebelum masuk RS ttg : mutu, keselamatan pasien, PPI dan program lainnya 359

BUKTI DOKUMEN KPS 8.3 SK Perawat sbg clinical instructur/SK Dokter Pendidik Klinik/dosen klinik Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikatnya Proses evaluasi program pelatihan Bukti Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan dengan biaya RS Bukti data staf yang mengikuti pelatihan di RS Bukti data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit Bukti kompetensi nara sumber dan C.I Bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI 360

Bukti DOKUMEN KPS 8.4 Bukti program kerja K3 RS Bukti program dan implementasi pelayanan kesehatan staf Bukti program vaksinasi dan imunisasi bagi staf SPO penanganan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI dan bukti pelaksanaan

361

Dokumen KPS 9 Penetapan dan pengumuman SPK dgn RKK SPK DAN RKK tersedia di file kepegawaian, file kredensial dan di semua unit pelayanan) Ukti Kebijakan dan Proses serta data kredensialing Bukti Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya STR,SIP,SPK dan RKK harus masih valid 362

DOKUMEN KPS 9.1. Bukti Kebijakan kredensialing Bukti SK Komite medis dengan SK Sub Komite Kredensial Bukti proses dan data rekredensial Bukti Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK (rincian kewenangan klinik) oleh direktur

363

DOKUMEN KPS 10 Bukti Kebijakan dan proses kredensial dan rekredensial untuk memberikan SPK dan RKK Bukti Kritera rekredensial Bukti pengumuman SPK dan RKK Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan RKK

364

Pendidikan Profesi: Standar pelayanan profesi

Kompetensi: STR

Menetapkan, Menambah kompetensi: pendidikan dokter, spesialisasi, Sub Spesialisasi, fellowship dll

Sertifikasi Kompetensi: Uji kompetensi

Kewenangan Klinis Individu

SPK/RKK

Memastikan Kompetensi dan memberikan kewenangan klinis di RS: Kredensial, Supervisi, Penilaian kinerja

DOKUMEN KPS 11 SPO Pelayanan Kedokteran (PPK,Clinical Pathway, Algoritma,Protocol, Prosedur) Program kerja Komite Medik Bukti pelaksanaan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (EPPB)/on going professional practice evaluation (OPPE) Bukti kebijakan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (EPPB) Bukti penggunaan data dalam EPPB. 366

TELUSUR DOKUMEN KEPEGAWAIAN STAF MEDIS

367

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :……………………… Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : ……………………………………………. Std

Elemen penilaian

KPS.9

1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK) 2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik 3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan kepad pasien 4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu diupdated 5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan klinis dari direktur

KPS.9.1

1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial) 3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf 368

Patuh Komen ya/tdk

Std

Elemen penilaian

Patuh kome ya/tdk n

KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd 10 setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat (Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial) 2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a) sampai ( f)



3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan keseluruh unit di rumah sakit 4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam SPK/RKK KPS. 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik 11 di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain 5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang kepegawaian KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan 8.1 cardiac life support 3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis 4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau 369

kerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun

CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

370

PROSEDUR

NO

DIMINTA DISETUJUI

DITOLAK

KETERANGAN

TINDAKAN M DS

M: Mandiri DS: Dibawah supervisi TA : Tak ada alat TK: Tak Ada Kompetensi

TA

TK

371

CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

372

373

CONTOH:FORMAT RKK

PROSEDUR

NO

DISETUJUI

KETERANGAN

TINDAKAN M

M: Mandiri DS: Dibawah supervisi TA : Tak ada alat TK: Tak Ada Kompetensi

DS

374

DOKUMEN KPS 12 Panduan kredensial staf keperawatan Bukti File kepegawaian untk setiap staf keperawatan serta bukti proses pendukung Bukti Verifikasi Ijasah dari sumber aslinya dan STR perawat Bukti proses kredensial di file kredensial Bukti kredensial perawat yang dibawa dokter (bila ada) 375

376

DOKUMEN KPS 13 Bukti SPKK dan RKK dari staf keperawatan

377

DOKUMEN KPS 14 1.Bukti Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu RS 2.Evaluasi kinerja keperawatan tingkat unit dan individu 3.Hasil evaluasi kinerja staf keperawatan di file kredensial perawat /file lainnya.

378

379

DOKUMEN KPS 15 Panduan kredensial staf kesehatan profesional lainnya Bukti File kepegawaian untuk setiap staf kesehatan profesional lainnya serta bukti proses pendukung Bukti Verifikasi Ijasah dari sumber aslinya dan STR staf kesehatan profesional lainnya Bukti proses kredensial di file kredensial Bukti kredensial staf kesehatan profesional lainnya yang dibawa dokter (bila ada) 380

DOKUMEN KPS 16 Bukti SPKK dari staf kesehatan profesional lainnya

381

DOKUMEN KPS 17 1.Bukti Partisipasi staf kesehatan profesional lainnya aktifitas peningkatan mutu RS

2.Evaluasi kinerja staf kesehatan profesional lainnya tingkat unit dan individu 3.Hasil evaluasi kinerja staf kesehatan profesional lainnya di file kepegawaian

382

383

Lingkup asuhan Keperawatan Lingkup asuhan keperawatan meliputi pengkajian, penetapan keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan. Berdasarkan lingkup asuhan keperawatan tersebut, maka perawat meliputi: a. Melakukan pengkajian pasien secara holistik b. Menetapkan diagnosis keperawatan c. Merencanakan tindakan keperawatan d. Melaksanakan prosedur keperawatan e. Melakukan observasi keperawatan f. Melakukan pendidikan dan konseling kesehatan g. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan h. Menerima konsultasi keperawatan i. Memberikan obat terbatas

384

TINDAKAN KEPERAWATAN a. Memenuhi kebutuhan oksigenasi b. Memenuhi kebutuhan nutrisi c. Memenuhi kebutuhan integritas jaringan d. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit e. Memenuhi kebutuhan eliminasi buang air besar f. Memenuhi kebutuhan eliminasi urin g. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan h. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur i. Memenuhi kebutuhan sirkulasi j. Memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatan k. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman : bebas nyeri l. Memenuhi kebutuhan aktifitas dan latihan m. Memenuhi kebutuhan psikososial n. Memenuhi kebutuhan interaksi sosial o. Memenuhi kebutuhan tentang perasaan kehilangan, menjelang ajal, dan menghadapi kematian p. Memenuhi kebutuhan spiritual q. Memenuhi kebutuhan respons seksual r. Memenuhi kebutuhan ketahanan dan kemandirian pasien. s. Memenuhi kebutuhan belajar

385

Kualifikasi Perawat Kualifikasi Perawat Sesuai Tingkat Pelayanan Kesehatan a. Tingkat Pertama Tenaga Perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat pertama adalah sebagai berikut: Ners Perawat Vokasional

b. Tingkat dua Tenaga perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat kedua: Ners Spesialis Ners + sertifikasi Perawat Vokasional + sertifikasi

386

c. Tingkat tiga Tenaga Perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat ketiga: Ners konsultan Ners Sub Spesialis Ners Spesialis + sertifikasi Ners + sertifikasi Perawat vokasional + sertifikasi 387

STANDAR MANAJEMEN NYERI KEPERAWATAN Pernyataan Manajemen nyeri merupakan upaya yang dilakukan untuk menurunkan rasa nyeri pada pasien yang disebabkan oleh penyakit yang dialaminya. Kriteria: 1. Adanya SPO manajemen nyeri, 2. Adanya format pengkajian nyeri, 3. Adanya petunjuk teknis pengkajian nyeri (perilaku, fisiologis dan selfreport measures), 4. Adannya intervensi keperawatan dalam menurunkan nyeri secara non farmakologis, 5. Adanya instrumen evaluasi terhadap respon pasien tentang perubahan rasa nyeri, 6. Adanya pendokumentasian tindakan keperawatan padamanajemen nyeri.

388

AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian yang tulus, tepat dan efektif

Pengetahuan medis/klinis: membangun dan

mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya

Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti

Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi: Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan. 389

STANDAR KPS 1 KPS 1.1 KPS 2

KPS 3

KPS 4 KPS 5 KPS 6

KPS 6.1 KPS 7

REKOMENDASI Regulasi RS: Pola ketenagaan RS Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf Dokumen: SK pengangkatan staf Peraturan Internal Staf Medis Dokumen: Bukti evaluasi kinerja Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan Bukti evaluasi staf non klinis File kepegawaian Pola ketenagaan rumah sakit Proses penetapan pola ketenagaan Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit Bukti evaluasi /revisi pola ketenagaan Orientasi umum rumah sakit

KPS 8

KPS 8.1

KPS 8.2

KPS 8.3 KPS 8.4

Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja Program diklat Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih Basic Life Support Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan Basic Life Support Refreshing Pelatihan Basic Life Support tiap dua tahun Program diklat RS dan Unit kerja serta alokasi waktu diklat untuk staf Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan SK clinical instructor Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihan SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI Dokumen : Program kerja K3 RS

KPS 9

KPS 9.1

KPS 10

Program pelayanan kesehatan staf Program vaksinasi dan imunisasi Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, file kredensial dan unit pelayanan) Proses dan data kredensialing Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya SK Sub Komite kredensial Dokumen RS: Bukti proses rekredensial Penetapan Surat Penugasan Klinik (SPK) dg Rincian Kewenangan Klinik (RKK) oleh direktur Bukti perpanjangan SPK dg RKK Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang

KPS 11

KPS 12

KPS 13 KPS 14

KPS 15

KPS 16

Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja) SPO Pelayanan Kedokteran Program kerja Komite Medik Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan PanduanKedokterankredensial staf keperawatan Dokumen: File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit Review kinerja staf keperawatan Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan Dokumen: Bukti proses kredensial Berkas kepegawaian Dokumen Surat Penugasan Kerja Klinis

KPS 17

Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS

Pokja MKI

395

STD

DOKUMEN

MKI 1

Regulasi RS:  Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS  Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS  RKA Rumah Sakit  Program kerja unit kerja/PKRS Dokumen: Data populasi pasien RS Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS

MKI2

Regulasi RS:  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS  Program kerja unit kerja/PKRS Dokumen/bukti informasi:  Brosur, leaflet dsb.  Website Dan lain-lain

MKI 3

Regulasi RS:  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS

MKI 4

Regulasi RS:

 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS  Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan Surat Edaran Pengumuman

MKI 5

Regulasi RS:  SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)  Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan

MKI 6

Regulasi RS: Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi

MKI 7

Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis

MKI 8

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien Dokumen transfer

MKI 9 MKI 10

Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit Regulasi RS:

 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya  Dokumen permintaan informasi Evaluasi pelaksanaannya

MKI 11

Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data  Dokumen permintaan informasi Dokumentasi pelaksanaan

MKI 12

Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis

MKI 13

Regulasi RS:

 Kode diagnosis  Kode prosedur/ tindakan  Definisi yang digunakan  Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan

MKI 14

Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data

MKI 15 MKI 16

Dokumentasi rapat

MKI 17 MKI 18

Dokumen bukti pelatihan

MKI 19

Regulasi RS:

Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:  Kehilangan dan kerusakan Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:  Pengembangan dan perubahan regulasi  Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS  Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)

Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)

MKI 19.1 MKI 19.1.1

Dokumen rekam medis

MKI 19.2

Regulasi RS:  Kebijakan Pelayanan Rekam Medis  Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS Dokumen rekam medis

MKI 19.3

Dokumen rekam medis

Dokumen rekam medis

MKI 19.4

Regulasi RS:  Panduan upaya peningkatan mutu RS  Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Dokumen:  Dokumen pelaksanaan review Dokumen pelaksanaan program mutu

MKI 20

 SPO Pelayanan Kedokteran Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS

MKI 20.1  Dokumen data Dokumen pelaporan data

MKI 20.2 MKI 21 Struktur organisasi RS

uang ingkup  

KI

dengan komunitas masyarakat

Komunika si ( MKI dengan pasien dan 1) keluarganya  

antar praktisi kesehatan di dalam ( MKI 2 – 3 ) Komunikasi

 

Komunikasi   Kepemimpinan dan dan luar RS

perencanaan ( MKI 4 – 8 )

( MKI 9 – 18 )   Catatan klinis pasien ( MKI 19, 19.1 – 19.4 )

Kumpulan data dan informasi ( MKI 20, 20.1 - 20.2 – 21 )  

63

Komunitas masyarakat   Pasien dan keluarganya  

di dalam

Antar praktisi kesehatan dan luar RS

 

Informasi yang dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan ke yang lain meliputi: status kesehatan pasien; ringkasan perawatan yang diberikan; dan respons pasien terhadap perawatan

64

Informasi data pasien diringkas pada saat pemindahan terjadi. Ringkasan tersebut meliputi: •  •  •  •  •  • 

alasan/indikasi pasien dirawat,  temuan yang berarti findings,

clinical

diagnosis, prosedur yang sudah dilakukan, lainnya, dan obat-obatan dan perawatan (treatment) kondisi pasien pada saat dipindahkan.

65

Kepemimpinan dan Perencanaan MKI.9 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. MKI.10 Terjaganya privasi dan kerahasiaan informasi. MKI.11 Terjadinya keamanan informasi termasuk integritas data. MKI.12 Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan.

66

Kepemimpinan dan Perencanaan MKI.13 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang terstandar.

MKI.14 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan. MKI.15 Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan

menggunakan teknologi manajemen informasi. 67

Kepemimpinan dan Perencanaan MKI.16 Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak, diubahubah; juga tidak dapat diakses atau digunakan oleh pihak yang tidak berwenang. MKI.1 Para pengambil keputusan dan 7 anggota staf lainnya edukasi dan dilatih dalam prinsip manajemen informasi. MKI.1 Terdapat kebijakan atau protokol 8 tertulis yang menetapkan apa saja persyaratan untuk mengembangkan dan memelihara

kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur eksternal. 68

Catatan Klinis Pasien   Catatan klinis berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, memberikan penjelasan pengobatan, mendokumentasikan penerbitan dan hasil pengobatan dan untuk mempromosikan kesinambungan perawatan di kalangan praktisi kesehatan.   Siapa yang berwenang untuk membuat entri ke dalam catatan klinis pasien

  Secara teratur rumah sakit menilai isi dan kelengkapan catatan klinis pasien

69

Kumpulan Data dan Informasi   Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen organisasi dan program manajemen kualitas.

  Rumah sakit mendukung perawatan pasien, pendidikan, penelitian dan manajemen,denginformasi secara tepat waktu dari sumber yang mutakhir.

70

Komunikasi dengan Komunitas Masyarakat

Rumah Sakit

Mengidentifikasi populasi yang dilayani   Menyusun strategi komunikasi   Informasi tentang layanan RS dan kualitasnya  

Popula si

71

Komunikasi dengan Pasien dan Keluarganya

 

Bahasa

 

Penerjemah

72

Komunikasi intra dan antar unit kerja

 

Komunika si  

Komunika si  

dengan governing body intra dan antar unit kerja antar pemberi asuhan klinis ;

V

I

Komunika si  Status kesehatan pasien  Ringkasan asuhan  Perkembangan

kondisi pasien/respon asuhan

73

•

" 

•" 

•" 

•

" 

Kebijakan pelayanan Pedoman pengorganisasian

Pedoman Pelayanan

SPO

oel

d r/tlndakan InllEa n

I



2u..lru R.uvu u 2.21lru   ~el(2lu- uIasII \0J2I lnJI/a l!( L, ~Cj2 .S~elfu  a~2..S L,  lPelfuyUlrUU~Cj2.lfu2l L,

U

I

L,

~UU:J

 

lP em UJ S lfu2l u--

~

~e2.lJlfL 1,.J21 I

'

\OJa~2.. lJ~

lru

l(USU~ U-O

Rumah Sakit

   

Yang berwenang Mengidentifikasi penulis

RM  

TercInformasitttanggtentangldan jam RS dan layanan

kualitasnya

Pasie n

75

Djoti Atmodjo

Gambaran Umum Nation political commitment 189



  negara  Indonesia menandatangani kesepakatan pembangunan MDGs (tahun 2000) Tujuan mempercepat pembangunan



  manusia dan pemberantasan kemiskinan

8 MISI MDGs

8 MISI MDGs

Sasaran MDGs terkait Standar Akreditasi Baru Sasaran I : Penurunan angka kematian bayi dan Peningkatan kesehatan ibu Sasaran II: Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS Sasaran III: Penurunan angka kesakitan TB

Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu

Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu

Standar SMDGs

Rumah sakit NEK

Maksud dan

I

melaksanakan PO Tujuan

Proses persalinan dan pe bayi har dilakukanrawatan dalam sistem terpaduus dalam bentuk pelayanankomrehnsif obstetrik(PONEK ) didan ru neonasakitusdan pemergensilayana obstetrik danmahneonatus dasar

(PONED) di as

Puskesm

Langkah – langkah PONEK 1. 

Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna

2.  Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan standar 3.  Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi. 4.  Meningka tkan kesia pan r umah sak it dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik

dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam)

Langkah – langkah PONEK 5.  Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan Inisisasi Menyusui Dini (IMD) dan pemberian ASI Eksklusif 6.  Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya. 7.  Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada bayi BBLR.

8.  Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi (RSSIB) 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu

Elemen Penilaian SMDG I 1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana PONEK 2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya 3.  Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK 4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit

5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar 6.  Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Djo$ -Atmodjo

Djo$ -Atmodjo

Djo$ -Atmodjo

Djo$ -Atmodjo

 

Renstra, RKA dan Program, beserta proses

penyusunannya   Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim  Pelatihan tim d unit kerja persyaratan: memenuhi   Rawat gabung   Pelayanan asi eksklusif/IMD pelayanan PONEK   Pelayanan metode kanguru   SPO Pelayanan Kedokteran untuk  

Ruang pelayanan yang

Pelaksanaan rujukan

 

 

 

Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit ) Pelaporan

 

Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60

menit) Djo$ -Atmodjo

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS Standar SMDGs II Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan HIV/ AIDS sesuai pedoman rujukan ODHA Maksud dan Tujuan kemudahan akses bagi ODHA untuk mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ODHA yang memperoleh pelayanan yang

berkualitas di rumah sakit yang ditetapkan sebagai RS rujukan ODHA.

Elemen Penilaian SMDGs II 1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 2.  P i m p i n a n R S b e r p a r t i s i p a s i d a l a m m e n e t a p ka n ke s e l u ru h a n p ro s e s / m e ka n i s m e d a l a m p e l aya n a n penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya

3.  Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan 4. HIV/AIDS Terbentuk dan berfungsinya Tim   HIV/AIDS Rumah Sakit 5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan   kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

6.  Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku 7.  Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan

Djo$ -Atmodjo

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 832/Menkes/SK/X/2006 TENTANG PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN BAGI ORANG DENGAN HIV / AIDS (ODHA) DAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT RUJUKAN ODHA DAN SATELITNYA

TUJUAN UMUM Meningkatkan fungsi pelayanan kesehatan bagi ODHA di rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya.

TUJUAN KHUSUS a. Men in g katkan

fungsi

pelayan an V C T

( Vo luntary

Counseling and Testing ). b. Meningkatkan fungsi pelayanan ART (Antitetroviral Therapy). (Prevention c. Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT Mother to Child Transmision). Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO). Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko IDU. Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang meliputi pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencacatan, dan pelaporan.

Pengertian dan proses pelayanan kesehatan bagi ODHA adalah memberikan perawatan komprehensif, dukungan dan pengobatan. Pelayanan kesehatan bagi ODHA diawali d e n ganmelakukankonselingdan melanjutkan dengan terapi medis (ARV dan IO), dengan selalu didampingi dengan konseling bagi ODHA dan keluarganya / pendampingnya.

PELAYANAN KESEHATAN BAGI ODHA Pelayanan kesehatan bagi ODHA meliputi 5 pelayanan, yaitu : VCT (Voluntary Counseling and Testing). ART (Antitetroviral Therapy). PMCT (Prevention Mother to Child Transmision) Infeksi Oportunistik (OI) Pelayanan penunjang yang meliputi : pelayanan gizi, laboratorium, dan perawatan, pencacatan, dan pelaporan.

Renstra, RKA dan Program, beserta proses peyusunannya   Pembentukan tim, program dan bukti aktivitasnya   Pelatihan tim dan unit kerja   Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI   SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS   Pelaksanaan rujukan  Pelaporan pelaksanaan pelayanan   VCT (Voluntary Counseling and Testing ).   AR (Antitetroviral Therapy).   to   Infeksi Oportunistik (OI)   Pelayanan penunjang  

 

PMCT (Prevention Mother Child Transmision )

Djo$ -Atmodjo

Other diseases: Tuberkulosis

Other diseases: Tuberkulosis Standar SMDGs III. Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan TB sesuai pedoman strategi DOTS Maksud dan

Tujuan

Penerapan strategi DOTS di rumah sakit dalam meningkatan angka:    penemuan kasus (care rate, CDR),  detection  keberhasilan pengobatan (cure rate), dan



  keberhasilan rujukan (success referal

Elemen Penilaian SMDGs III 1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB 2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya 3.  Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar 4.  Terbentuk berfungsinya Tim DOTS Rumah Sakit 5. 6.   

dan TB

T e r l a k s a n a n y a p e l a

t i h a n u n t u k m e n i n g kat ka n kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Djo$ -Atmodjo

PELAYANAN TUBERKULOSIS DENGA N STRATEGI DOTS DI RUMAH S AKIT

TUJUAN UMUM Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberk ulosis Dengan Strategi DOTS di Rumah Sakit dis usun dengan tujuan agar dapat meningkatkan mutu pelayanan tuberkulosis

di rumah sakit

SASARAN Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis Denga n Str ateg i D O T S D i Ruma h Sak i t diperuntukkan bagi seluruh rumah sakit di Indonesia, baik rumah sakit pemerintah maupun swasta.

Renstra, RKA dan Program, beserta proses penyusunannya   Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim   Pelatihan tim dan unit kerja   Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPITB   SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB   Pelaksanaan rujukan   Pelaporan   Angka pemeriksaan mikroskopik dahak  

 

Menurunnya angka drop out

Angka kesalahan baca laboratorium (

)

 

<5%  

Angka konversi Djo$ -Atmodjo

WS Persiapan Dokumen Akreditasi

LAMPIRAN

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit 448

1

kegiatan

Asuhan

Asesmen Pasien

(IAP)

(Skrining, “Periksa Pasien”)

S

(PPA )

O A

1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb 2. Analisis informasi : dihasilkan Diagnosis / PRoblem / Kondisi,

PRofesinal

P



identifikasi Kebutuhan Yan Pasien

3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan : untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

2

*Implementasi Rencana

*Monitoring

449

Asesmen Ulang

Pemberi

PRoses Asuhan Pasien Patient Care 2 “blok”

(IM)

Beberapa metode pencatatan asesmen

SOAP : Subjective, Objective, Assessment, Plan

ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation DART : Description, Assessment, Response, Treatment 450

PCC dan AsuhanTerintegrasi DPJP : Clinical/Team Leader, Kerangka asuhan medis, Koordinasi, Review asuhan, Melakukan sintesa & integrasi asuhan pasien Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya :

Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, dll : tugas  profesi ybs tugas mandiri, tugas delegatif, tugas kolaboratif

Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien :

Menjaga kontinuitas pelayanan selama di RS dan setelah pulang/follow-up Menjaga kendali mutu dan biaya Kolaborasi dgn PPA dan Pemangku kepentingan lainnya 451

APK Standar / Topik

Dokumen

S1.Skrining S4.Rujukan

• Kebijakan (KB) - Prosedur (PR) Skrining, PR Asesmen (IAP) • PPK/Clinical Pathway (CP) • PR Rujukan • RM • Surat Rujukan S1.1.Penerimaan • KB - PR Rajal-Ranap Pasien Rajal, • PR Penahanan utk observasi Ranap. • PR penanganan pasien bila tidak tersedia tempat S1.2.Penjelasan tidur • RM, General consent / Bukti pd form edukasi S1.1.1.Ps GD. • KB - PR Triage • PR Transfer, Stabilisasi Pasien dirujuk • Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan • Sertifikat pelatihan 452

APK Standar / Topik

Dokumen

S1.1.2.Pd PRoses admisiKebutuhan spesifik yan PReventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif. S1.1.3.PRoses penundaan. S1.3.Atasi kendala Pasien

• PR Skrining utk kebutuhan yan PReventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif • RM

• KB – PR Penundaan pelayanan • RM, Bukti pd form edukasi/informasi  • PRoses identifikasi

daftar kendala yg sering

• KB/PR mengatasi, membatasi, mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya

453

APK Standar / Topik S1.4.Yan Intensif.

S2.Kontinuitas pelayanan.

S2.1.DPJP & DPJP Utama. S3, S3.1.Pemulangan Pasien.

Dokumen • Kriteria Masuk & keluar Yan Intensif. • Bukti penyusunan oleh staf kompeten • Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan di Yan Intensif, Sertifikat pelatihan. • RM • KB - PR ttg kontinuitas pelayanan, ttg Case Mgr/MPP (Manajer Pelayanan Pasien) • PR Tatacara transfer • RM • Medical Staff Bylaws • KB - PR ttg DPJP-DPJP Utama • RM, Bukti pd form daftar DPJP • KB - PR Pemulangan Pasien, Kriteria Pulang, Discharge Planning juga tercantum Saryankes di komunitas • PR Rujukan • RM. 454

APK Standar / Topik S3.2, S3.2.1, S3.4. Resume Pulang. S3.3.Resume Rawat Jalan.. S3.5.Pulang krn menolak nasehat medis. S4, S4.1, S4.2, S4.3.Rujukan.

S5. Transportasi.

Dokumen • KB - PR Pemulangan Pasien, Instruksi tindak lanjut • RM, Form Resume Pulang, • PR ttg Resume Rajal • RM, Form Resume Rawat Jalan • KB – PR tentang Informed consent, • RM, Form IC • KB - PR rujukan, Case Mgr/MPP • RM, Form rujukan • MOU • PR ttg Pendamping • KB - PR ttg penyediaan transportasi, asesmen kebutuhan transportasi • Bukti pemeliharaan /”Status” ambulans 455

AP Standar / Topik S1, S1.1, S1.2, S1.3, S1.3.1, S1.4, S1.5, S3. Asesmen pasien.

S1.6.Skrining Risiko Gizi & Kebutuhan Fungsional. S1.7. S.PP.6. Skrining Nyeri S1.8.Asesmen tambahan.

Dokumen • PMK 269 /2008 ttg RM • UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran • KB - PR ttg Asesmen Pasien : IAP, identifikasi kebutuhan, Awal - PPA : Medis & Keperawatan, 24 jam/lebih cepat, batas 30 hari • RM, Form Asesmen Awal : Rajal, GD, Ranap • Kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) • PR Asesmen Skrining Risiko Gizi • PR Asesmen Kebutuhan Fungsional • RM, Form Asesmen Gizi, Form Asesmen Kebutuhan Fungsional • KB – PR ttg asesmen nyeri, deskripsi PQRST (Provoke, Quality, Radiate, Severity, Time) • RM, Form, asesmen dan asesmen ulang • PR Asesmen tambahan, pilihan butir2 di Maksud&Tujuan 456 • Form tersendiri (pilihan)

AP Standar / Topik

Dokumen

S1.9, S.PP.7 & 7.1.Asesmen Pasien Terminal. S1.10. Konsultasi Medis S1.11. Discharge plan, pemulangan kritikal S2. Asesmen Ulang.

• KB – PR Asesmen pasien terminal : butir a) sd i), juga di S.PP.7 : butir a) sd e), Asesmen Awal & Asesmen Ulang bersama Pasien-Keluarga • RM, Dapat Form tersendiri • KB – PR ttg konsultasi medis • RM, Form tersendiri

S4, S4.1. Integrasi asesmen.

• Regulasi ttg Asuhan Pasien Terintegrasi, dalam pola Patient Centered Care (PCC), CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) – Integrated Note • RM, Form CPPT 457

• KB – PR ttg discharge plan, asesmen awal utk kondisi pemulangan yg kritikal • RM, pd Form asesmen awal • Regulasi asesmen ulang, interval, sesuai jenis pelayanan (biasa, intensif, khusus)

AP-Lab Standar / Topik S5, S5.8. Yan Lab Terintegrasi.

S5.1.Program Safety Lab.

S5.2.Kompetensi Staf.

Dokumen • Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 • Kebijakan Yan Lab, Daftar pelayanan-lokasi-SDM (terutama bila ada yan yg diluar Lab), termasuk a.l. Yan Lab PA, POCT di Ruangan dsb • SK Ka Yan Lab Terintegrasi • Berkas akredititasi Lab Luar • KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di RS • KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS • Program Safety Lab, Program K3, MSDS, Laporan ke Manajemen K3.Laporan Praktek keselamatan oleh staf Lab, Diklat pem baru - berbahaya • KMK 370 tahun 2007 tentang standar Profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan • Daftar SDM dgn kolom2 diklat. Utk DrSp : SPK-RKK • Dokumen analisis pola ketenagaan

458

AP-Lab Standar / Topik S5.3.Waktu selesai hasil. S5.3.1.Nilai kritis.

S5.4.Program pengelolaan peralatan. S5.5.Sistem logistik Lab. S5.6.Proses spesimen.

Dokumen • Ketetapan waktu selesai hasil. • Dok Evaluasi ketepatan waktu • RM, Form lap hasil • Ketetapan Nilai kritis • PR pelaporan (kolaboratif) • Rekam medis bukti pencatatan • Dok Monev – tindak lanjut • Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001. • Program dgn sub program EP 2 sd 6 • Dok bukti pelaksanaan • Regulasi pengelolaan logistik lab. • Regulasi & form Audit Reagensia : penyimpanan, label, kadaluarsa, fisik  • Regulasi Pelayanan Lab

specimen : EP 1 sd 4 &

6 459

AP-Lab Standar / Topik S5.7.Nilai Normal.

S5.8.Ka Yan Lab (Terintegrasi). S5.9, 5.9.1. Kontrol Mutu S5.10 Review Kontrol Mutu Lab luar. Dr Sp PK, Sp PA. S5.11

Dokumen • Std Profesi PK • Ketetapan nilai normal/rujukan, juga dari Lab luar • RM, Form Hasil Lab • Lap Evaluasi/Revisi • Sk Ka Yan Lab, UTW • Dok bukti pelaksanaan UTW • KB & Program control mutu • Dok PMI & PME • Dok bukti implementasi • Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu • MOU • SK Penugasan Staf, Lap Tahunan • Penetapan Dr Sp terkait • Daftar Nama & No Telp 460

AP-Radiologi Standar / Topik S6, S6.7.Yan RDI (Radiologi-Diagnostik Imajing) Terintegrasi.

S6.1.Yan Radiologi Luar. S6.2.Program Safety Radiasi.

S6.3.Kompetensi Staf.

Dokumen • KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan. • Kebijakan Yan RDI Terintegrasi (Ro, USG, Endoskopi, Cathlab, C-arm dsb) • SK Ka Yan RDI & UTW • MOU • Berkas Akreditasi RS tsb • Program Safety Radiasi • Program K3 • Laporan ke Manajemen K3. • MSDS • Laporan Praktek keselamatan oleh staf Lab, Diklat pem baru - berbahaya • Daftar SDM Yan RDI dgn kolom2 diklat. Utk DrSp : SPK-RKK 461

• Dokumen analisis pola ketenagaan

AP-Radiologi Standar / Topik S6.4.Waktu selesai hasil.

S6.5.Program pengelolaan peralatan. S6.6.Sistem logistik Yan RDI. S6.8.Kontrol Mutu.

S6.9.Review Kontrol Mutu Yan Radiologi luar.

S6.10.Dr Sp Rad, Dr Sp terkait Yan RDI lainnya.

Dokumen • Ketetapan waktu selesai hasil. • Dok Evaluasi ketepatan waktu • RM, Lap hasil - Expertise • Program pengelolaan peralatan Yan RDI terintegrasi, juga alat2 Yan yg lain • Dok bukti pelaksanaan • Regulasi pengelolaan logistik Yan RDI. • Regulasi & form Audit Stok Film, Kontras, Developer-Fixer (bila ada) • Pogram Kontrol Mutu : subprogram EP 2 sd 6 • Bukti dok implementasi • Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu • MOU • SK Penugasan Staf, Lap Tahunan • Penetapan Dr Sp terkait • Daftar Nama & No Telp462

Elemen-elemen dalam Rekam Medis dengan Pola PCC Profesional Pemberi Asuhan : DPJP, Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, Analis, Radiografer dsb

Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll Proses Asuhan Pasien : Asesmen Awal Asesmen Ulang – Evaluasi Asesmen Gizi Asesmen Nyeri Asesmen Fungsional / Risiko jatuh Asesmen Pasien Terminal



Pelayanan Anestesi - Sedasi

463

Prosedur, Tindakan Monitoring Transfer intrahospital Discharge planning Pasien pulang Pasien dirujuk Area – Lokasi IGD Rawat Jalan Rawat Inap Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan Komunikasi – Informasi – Edukasi

Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian 464

Asesmen Awal : Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat Jalan/Summary List Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien Unsur-unsur IAP, Asesmen Ulang

Semua PPA CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated

Asesmen Gizi

Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional Asesmen Gizi Lanjutan, Tindak lanjut, Monitoring

Asesmen Nyeri

Asesmen Awal Nyeri Asesmen Ulangan Nyeri NRS, Wong Baker FRS, FLACC o Intervensi 465

Asesmen IGD

466

467

468

469

Asesmen Awal Rawat Inap

1

2

470

4 3

471

5

6

472

7

8

473

Asesmen Fungsional / Risiko jatuh Asesmen Sensorik-Kognitif-Motorik. Barthel Index Morse Fall S, Humpty Dumpty, Little Schmidy Asesmen Pasien Terminal

Asesmen awal : Info-Analisis-Plan (IAP) bersama keluarga Asesmen Ulang : Kaji respons bersama keluarga, IAP

Pelayanan Anestesi – Sedasi  Asesmen PRa anestesi PRe op visit

Asesmen PRa Induksi Monitoring durante anestesi

Asesmen-monitoring pasca anestesi Termasuk pelayanan sedasi



RR o

Pelayanan Bedah Asesmen PRa bedah



Anestesi local monitoring tanda vital + o Asesmen pasca bedah semua PPA terkait

o Perawat : Perioperative, Intraoperative, Postoperative NCP 474

Unit2 khusus, intensif Transfer intrahospital : a,l.Form dgn metode SBAR Discharge Plan

Pada awal admisi rawat inap, update Selama dirawat

Proses Pulang

Resume pasien pulang Instruksi

Poses Rujukan

RS yg dapat memenuhi kebutuhan pasien Form rujukan

Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan

Asesmen kebutuhan pendidikan pasien- keluarga Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga o Komunikasi – Edukasi Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian 475 Informed concent

CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated Semua PPA mencatat pd form ini efektif



sarana komunikasi yang

Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian dari asuhan terintegrasi Perintah / Plan pada suatu lokasi o SBAR

476

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Nama Pasien : ……… Tanggal Jam

(Tepi utk) Dokter

(Tepi utk)

Staf Klinis lainnya S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb .. 10/5/13 O ddd eeee ….. 7.30 A ggggg hhhhh kkkkk P nnnn pppppp qqqqq 8.15 S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk.. O ddd eeee ….. A ggggg hhhhh kkkkk P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp 9.10

Nama Ttd

Prwt..

Dr..

S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy O Eee ddddd xxxxx A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc. P Rrrrr llll hhhh wwww

Dst… (Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini, semua PPA membaca semua catatan)

477

Ahli Gizi..

478

Asesmen Nyeri

479

Asesmen Ulang Nyeri

480

Asesmen Awal Gizi

481

Asesmen Lanjutan Gizi

482

Asesmen Lanjutan Gizi

483

Monitoring pd Anestesi Lokal

484

Rujuk ke RS lain

485

Restrain

486

Transfer Intra Hospital

487

488

489

490

Form Daftar DPJP Diagnosa

DPJP Nama

DMT2

Tgl Mulai 1/2/14

Ateroma

Dr A SpPD Dr B SpTHT Dr C SpB

Stroke H

Dr D SpS

9/2/14

Sinusitis

(Masuk ICU 12-214)

DPJP Utama Tgl Akhir

3/2/14 6/2/14

Nama

Tgl Mulai

Ket Tgl Akhir

Dr A SpPD

3/2/14

10/2/14

Dr D SpS

10/2/14

12/2/14

Dr E SpAn, KIC

12-2-14

8/2/14

491

Form Resume Rawat Jalan Nama pasien

No MR

Alergi 2/3/10 Amoxycillin

Tgl

Nama Dr / Klinik

Rawat Inap – Operasi 16-21/3/11 Demam Tifoid 1-4/7/13 Apendektomi

Diagnosis

2/3/10

Dr A SpKK

Furunkel

28/3/11

Dr B SpPD

11/7/13

Dr C SpB

6/8/13

Dr D SpS

Pasca Demam Tifoid, Gastritis Pasca Apendektomi Polineuropati

Terapi Ciprofloxacin 2X500mg Ranitidin 2x150 mg Methycobal 3x250mcg

492

Ket

CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN Nama pasien Ruangan

NO

TGL/ JAM

ISI PERINTAH

No MR

PENERIMA PERINTAH (TTD)

PEMBERI PERINTAH (TTD)

PELAKSANA PERINTAH (TTD)

493

KET

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN Nama pasien Ruangan

TGL/ JAM

Uraian Penjelasan/ Isi Komunikasi

No MR

Pemberi Penjelasan Nama

Paraf

Pasien/Keluarga

Nama

Paraf

494

Asesmen Awal Medis-1

495

Asesmen Awal Medis-2

496

Asesmen Awal Pwt-1

497

Asesmen Awal Pwt-2

498

Asesmen Awal Pwt-3

499

Asesmen Awal Pwt-4

500

Asesmen Awal Pwt-5

501

Asesmen Awal Pwt-6

502

503

Asesmen IGD-1

504

Asesmen IGD-2

505

Asesmen Gizi

506

Asesmen Gizi

507

Asesmen Gizi

508

WS Persiapan Dokumen Akreditasi

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit 509

PP Standar / Topik

Dokumen

S1.Asuhan yg Seragam.

• KB & PR ttg asuhan pasien yang seragam di seluruh RS, memuat butir a) sd e) • RM

S2.Integrasi & Koordinasi Asuhan.

• KB - PR PCC – Patient Centered Care • KB – PR Asesmen pasien : IAP • RM, Form CPPT

S2.1.Rencana Asuhan.

• Regulasi Pemberian asuhan pasien, Diagram 3 langkah Asesmen Pasien : IAP, Rencana kuantitatif • RM, Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ),

S2.2.Perintah dalam RM yg seragam.

• KB – PR Asuhan pasien, Asesmen pasien • PR Perintah pd lokasi yg seragam/form tersendiri • PR Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; • Kompetensi/kewenangan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yg menuliskan510perintah;

PP Standar / Topik S2.3.Prosedur/Ti ndakan & pencatatannya. S2.4.Pemberian informasi ttg asuhan pasien & KTD. S3.Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi. S3.1.Pelayanan kasus GD.

Dokumen • PR ttg Tindakan & pencatatannya. • RM, dapat dgn Form • Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif • Formulir pemberian informasi • Sistem Pelaporan IKP • RM, Form informasi-edukasi • KB - PR pelayanan pasien risiko tinggi & pelayanan risiko tinggi. Memuat butir a) sd f) pd Maksud & Tujuan PP3.1 – 3.9. Dokumen • Dok Proses identifikasi : Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi, pelatihan PPA • KB - PR pelayanan pasien GD • RM 511

PP Standar / Topik

Dokumen

S3.2.Pelayanan Resusitasi & Sistem Code blue.

• KB-PR pelayanan resusitasi – Sistem Code Blue • RM • KB-PR penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah. • RM • KB – PR pelayanan pasien dgn ventilator, pasien koma • RM

S3.3.Pelayanan Pemberian Darah-Produk Darah. S3.4.Asuhan pasien yg menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma. S3.5.Asuhan pasien dgn penyakit menular dan mereka yg daya tahannya diturunkan. S3.6.Asuhan pasien dialisis.

• KB – PR pelayanan pasien dengan penyakit menular, pasien immunosuppressed • RM • KB – PR pelayanan pasien dialysis. • RM 512

PP Standar / Topik S3.7.Penggunaan alat penghalang (restraint) & asuhan pasien yg diberi penghalang. S3.8.Asuhan pasien usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan mereka yg berisiko disiksa. S3.9.Asuhan pd pasien yg mendapat kemoterapi atau terapi lain yg berisiko tinggi.

Dokumen • KB - PR pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint) • RM

• KB – PR pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan • RM • KB – PR pelayanan pasien kemoterapi & terapi lain yg berisiko tinggi • RM

513

PP Standar / Topik S4.Pelayanan Gizi regular.

Dokumen

• KB - PR pelayanan gizi • SPO pemberian edukasi • Formulir pemberian edukasi • Dok implementasi : Daftar menu makanan pasien rawat inap, Form proses pemesanan dsb, Asesmen status gizi dalam RM S4.1.Penyiapan • KB – PR pelayanan gizi. • PR penyiapan makanan, penyimpanan makanan, makanan, distribusi makanan penanganan, • Dok implementasi :Laporan proses/kegiatan, penyimpanan Jadwal pemberian makanan dan distribusinya. S5. (lihat • KB - PR pelayanan gizi, terintegrasi S.AP.1.6)Pasien • PR perencanaan terapi nutrisi, pemberian terapi nutrisi, memonitor terapi nutrisi. yg berisiko • Dok implementasi :Pengkajian status gizi di RM nutrisi mendapat 514 terapi gizi.

PP Standar / Topik S6, juga S.AP.1.7.Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efekif. S7, S7.1, juga S.AP.1.9. RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

Dokumen • KB-PR/Pedoman manajemen nyeri. • RM, Pengkajian nyeri, Form edukasi. • Dokumen pelatihan

• KB – PR prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : butir a) sd e), juga S.AP.1.7. butir a) sd i). Juga S7.1. EP 1 sd 5. • Asesmen Awal & Asesmen Ulang bersama Pasien/Keluarga

515

PAB Standar / Topik S1.Pelayanan Anestesi.

S2.Kepala Pelayanan Anestesi (Terintegrasi). S3.Pelayanan Sedasi.

S4.Asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.

Dokumen • KB ttg pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat & dalam) terintegrasi • Bila ada : Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur • KB pelayanan anestesi terintegrasi • SK Kepala Pelayanan Anestesi dgn UTW butir EP 3 sd 6 • Dok pelaksanaan tugas • Regulasi pelayanan sedasi : asesmen pra sedasi, monitoring durante sedasi, kriteria pemulihan • Kompetensi : Dr Sp An SPK-RKK atau DrSp terkait • RM • Regulasi pelayanan anestesi. • RM, Form & bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi (IAP) 516

PAB Standar / Topik

Dokumen

S5.Yan anestesia pada • Regulasi pelayanan anestesi. setiap pasien direncanakan • RM, Form pra anestesi & pra induksi, Bukti pencatatan rencana pelayanan dan didokumentasikan di anetesi rekam medis pasien. S5.1.Informed consent Anestesi, Penjelasan /diskusi.

S5.2.Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien.

• Acuan : Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran • Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi. Materi edukasi. • RM : Formulir informed consent : persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran. • RM, Form Anestesi

517

PAB Standar / Topik S5.3.Monitoring durante anestesi. S6.Ruang pulih, monitoring, pemindahan.

S7.Asesmen Pra bedah.

Dokumen • PR pelayanan anestesi, monitoring • RM, Form anestesi, bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi • PR & Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi / RR, dgn alternatif butir a) sd c). • RM, Form : hasil pemantauan selama di ruang pulih • PR pelayanan operasi • RM : Asesmen pra operasi, dapat dgn Form

518

PAB Standar / Topik S7.1.Informed consent operasi, Penjelasan /diskusi.

S7.2.Laporan operasi.

S7.3.Operasi dgn anestesi lokal.

Asesmen



Rencana Pasca

operasi. S7.4

Dokumen • Acuan : Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran • Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi. Materi edukasi. • RM, Form informed consent : persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran. • PR laporan dgn butir a) sd f) • RM : Form Laporan operasi dalam rekam medis pasien • PR bedah dgn anestesi local (biasanya tanpa SpAn). RM : Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan • PR utk semua PPA • RM : Bukti rencana asuhan519 pasca bedah

DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA Dr.dr.Sutoto.,M.Kes

520

DOKUMENTASI

Dokumentasi Perlindungan Hak Pasien dan keluarga adalah: Formulir hak pasien dan keluarga Formulir general consent Formulir pemberian informasi bila terjadi penundaan pelayanan Formulir penundaan pelayanan Formulir permintaan rohaniawan Formulir permintaan menyimpan harta benda Formulir pelepasan informasi Formulir permintaan privasi Formulir permintaan penterjemah Formulir pemberian informasi tindakan kedokteran Formulir persetujuan / menolak tindakan kedokteran Formulir DNR

521

HAK PASIEN DALAM UURS PSL 32 Setiap pasien mempunyai hak: Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit; memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;

522

mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya; mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan

memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya didampingi keluarganya dalam keadaan kritis menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya; menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya; menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. 523

KEWAJIBAN PASIEN (BERDASARKAN UU RI NOMOR 29 PASAL 53, TAHUN 2009 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN).

Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diberikan. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuat

524

Patient's Responsibilities / Tanggung Jawab Pasien PASIEN W 1. memberikan informasi yg akurat dan lengkap ttg keluhan sakit sekarang, riwayat medis yg lalu, hospitalisasi, medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yg berkaitan dgn kes pasien. 2. Mengikuti rencana pengobatan yg diadviskan oleh Dr termasuk instruksi para perawat dan profesional kes yg lain sesuai perintah Dr 3. Memperlakukan staf RS dan pasien lain dgn bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan yg akan mengganggu pekerjaan RS 4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik RS 5. Tidak mbawa alkohol, obat2 yg tdk mendpt persetujuan/ senjata ke dlm RS 6. Menghormati bahwa RS adalah area bebas rokok 7. Mematuhi jam kunjungan dari RS 8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-barang yg penting selama tinggal di RS 9. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaimana kebijakan RS 10. Bertangg-jwb atas tindakan2nya sendiri bila mereka menolak pengobatan atau advis Dr nya 525

Persetujuan (Consent) General consent (persetujuan Umum) – Persetujuan perawatan dan pegobatan

Informed consent

526

CONTOH GENERAL CONSENT

527

528

529

530

CONTOH KALIMAT PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI (HPK 1. EP3) Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh RS Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada askes ,jamkesmas, jamkesda, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya Saya tidak memberikan/memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RS untuk memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu: – 1…. – 2… – 3…..

531

Standar HPK.1.1.1. Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohani atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien. Regulasi RS : Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian PROSES Proses identifikasi yang menyangkut juga agama dan kepercayaan pasien Proses staf pelayanan menyediakan pelayanan kerohanian sesuai permintaan pasien atau keluarga Bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan kerohanian (keagamaan atau spiritual)

532

Contoh : PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN Pelayanan rohani dan bimbingan kerohanian harus sesuai dengan agama/kepercayaan pasien Rumah sakit merespon dan memfasilitasi kebutuhan kerohanian pasien Bimbingan kerohanian pasien harus dilakukan sesuai dengan agama/kepercayaan pasien Sebelum memberikan bimbingan keagamaan harus melakukan identifikasi agama/kepercayaan pasien

Seluruh staf yang memberikan pelayanan pasien harus memahami dan menjalankan kebijakan ini 533

534

Pelayanan me Standar HPK.1.2. Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasiennghormati kebutuhan privasi pasien.

Prosedur dan formulir keinginan privasi pasien Pelaksaan yang memperhatikan privasi pasien dlm anamnesis, pemeriksaan fisik, pemberian terapi dan transportasi

535

CONTOH KALIMAT IDENTIFIKASI PRIVASI Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)

KEINGINAN PRIVASI Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan nama/profesi bila ada permintaan khusus): ……… Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu). Sebutkan bila ada permintaan privasi khusus :…… 536

CONTOH PERNYATAAN DALAM GENERAL CONSENT….. – BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI Saya telah memahami bahwa rumahsakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barangmilik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang barang tersebut kepada rumah sakit Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan

537

Standar HPK.1.4 Pasien dilindungi dari kekerasan fisik Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS



Diluar jam kunjungan

Proses Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil atau terisolasi 538

CONTOH

CONTOH

539

Standar HPK.1.5 Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak. Regulasi RS : Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik unt kelompok berisiko SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : 1. Daftar kelompok yang berisiko

Proses Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko Kelompok yang dilindungi RS meliputi anak-anak, individu yang cacat, lansia dan kelompok lainnya Pemahaman dan Tanggung jawab staf dalam memberikan perlindungan

540

541

Standar HPK.1.6 lnformasi tentang pasien adalah rahasia Regulasi RS : Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien Proses Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses untuk membuka rahasia kedokteran sesuai ketentuan dalam peraturan perundang-undangan Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang bukan merupakan rahasia kedokteran Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien

542

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

BAB III KEWAJIBAN MENYIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN Pasal 4 Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau menggunakan data dan informasi tentang pasien wajib menyimpan rahasia kedokteran. Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan pasien; b. pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan; c. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan; d. tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan; e. badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan; f. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,perawatan, dan/atau manajemen informasi di fasilitas pelayanan kesehatan. Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya, walaupun pasien telah meninggal dunia.

543

No 29 tahun 2004: pembukaan informasi yang tidak memerlukan persetujuan pasien pada keadaan-keadaan:

Untuk kepentingan kesehatan pasien Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, misalnya dalam bentuk visum et repertum Atas permintaan pasien sendiri Berdasarkan ketentuan undang-undang, misalnya UU Wabah dan UU Karantina 544

Standar HPK.2 Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan. Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Bukti Pr0ses : Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif 545

PENTINGNYA SECOND OPINION Kesalahan diagnosis dan penatalaksaan pengobatan dokter sering terjadi di belahan dunia manapun, termasuk di Indonesia Perbedaan pendapat para dokter dalam mengobati penderita adalah hal yang biasa terjadi, dan hal ini mungkin tidak menjadi masalah serius bila tidak menimbulkan konsekuensi yang berbahaya dan merugikan bagi penderita Second opinion dianjurkan bila menyangkut ancaman nyawa, kerugian biaya atau dampak finansial yang besar 546

KEPUTUSAN DOKTER DIBAWAH INI DAPAT DIMINTAKAN SECOND OPINION: Tindakan operasi: appendictomi, tonsilektomi, caesar,dll Pemberian obat jangka panjang (>2 mg), misalnya pemberian obat TBC jangka panjang, antibiotika jangka panjang dll Mengadviskan pemberian obat yang sangat mahal : obat, antibiotika, susu mahal. imunisasi yang sangat mahal Kebiasaan dokter memberikan terlalu sering antibiotika berlebihan pada kasus yang tidak seharusnya diberikan : seperti infeksi saluran napas, diare, muntah, demam virus, dan sebagainya. Biasanya dokter memberikan diagnosis infeksi virus tetapi selalu diberi antibiotika. Mengadviskan pemeriksaan laboratorium dengan biaya sangat besar Diagnosis dokter yang meragukan : biasanya dokter tersebut menggunakan istilah “gejala” seperti gejala tifus, gejala ADHD, gejala demam berdarah, gejala usus buntu. Atau diagnosis autis ringan, ADHD ringan dan gangguan perilaku lainnya. Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak direkomendasikan oleh institusi kesehatan nasional atau internasional : seperti pengobatan dan terapi bioresonansi, dll

547

548

549

550

Standar HPK.2.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: Formulir pemberian edukasi Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran 551

552

HPK 2.1 : WAWANCARA DPJP/STAF KEPERAWATAN Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui bagaimana proses untuk mendapatkan persetujuan Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya 553

Standar HPK.2.1.1

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Materi penjelasan Formulir pemberian penjelasan/edukasi Materi wawancara Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak terduga 554

Standar HPK.2.2 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan

555

Contoh Formulir Pulang Atas Permintaan Pasien

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama pasien/keluarga: Tanggal ahir: Denganini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (keduanya atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri. Saya telah mendapat penjelasan tentang: hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Tentang konsekuensi dari keputusan saya Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri Tanda tangan pasien dan saksi 556

Standar HPK.2.3 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar

Regulasi RS : Panduan penolakan resusitasi (DNR) SPO penolakan resusitasi Formulir penolakan resusitasi

557

Dr Lauren Jodi Van Scoy “DNR does not mean do not treat and it does not mean do not care. It just means do not resuscitate by giving CPR, electric shocks or medications to restart the heart. If things go badly, there is a role in certain situations for letting the natural breakdown of the body occur,"

DNR tidak berarti tidak mengobati atau tidak peduli. DNR hanya berarti tidak melakukan resusitasi dengan memberikan CPR, electric shock atau obat untuk restart jantung. Jika situasi memburuk, ada peran dalam situasi tertentu untuk membiarkan kerusakan alami dari tubuh terjadi, “ DNR tidak mempengaruhi pengobatan ,pasien dengan DNR dapat terus mendapatkan kemoterapi, antibiotik, dialisis, atau perawatan lain yang sesuai. 558

CONTOH SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUCITATE) Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama :……………………………………………………. Taggal lahir: …………………………………………………… Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do not resuscitate (jangan di resusitasi). Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas , tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya. Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat. Yang menyatakan Saksi Saksi (………………………….)

(……………………………………….)

(………………………………………..)

559

FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI) Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan). Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas. –Nama pasien : ……………………………………………….. –Tanggal lahir : ……………………………………………….

Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:

–Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) –Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian oat-obatan anati nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu: –Pasien –Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien –Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan) –Anggota keluarga pasien

Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada :

–Instruksi pasien sebelumnya atau –Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER: …………………………………………. Nama Lengkap:………………………NIP/NIK:…………………………… No Telepon:…………………Tgl :…….………….

560

Standar HPK.2.4 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat

Regulasi RS : Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

561

MNEMONIK PQRST UNTUK EVALUASI NYERI 

P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa, benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?

Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll?

  R=Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?  S=Severity : seberapa berat pakai skala 0 sd 10



T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?

564

Asesmen nyeri – Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10. – 0 = tidak nyeri – 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari) – 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari) – 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari) 565

3

– Wong Baker FACES Pain Scale Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri – 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali – 2 – 3= sedikit nyeri – 4 – 5= cukup nyeri – 6 – 7= lumayan nyeri – 8 – 9= sangat nyeri – 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan) 566

COMFORT SCALE Kategori Kewaspadaan

Skor

Tanggal / waktu

1 – tidur pulas / nyenyak 2 – tidur kurang nyenyak 3 – gelisah 4 – sadar sepenuhnya dan waspada 5 – hiper alert

Ketenangan

1 – tenang 2 – agak cemas 3 – cemas 4 – sangat cemas 5 – panik

Distress pernapasan

1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi 3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator 5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak

567

Menangis

1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis 2 – terisak-isak 3 – meraung 4 – menangis 5 – berteriak

Pergerakan

1 – tidak ada pergerakan 2 – kedang-kadang bergerak perlahan 3 – sering bergerak perlahan 4 – pergerakan aktif / gelisah 5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

Tonus otot

1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2 – penurunan tonus otot 3 – tonus otot normal 4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki

568

Tegangan wajah

1 – otot wajah relaks sepenuhnya 2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 3 – tegangan beberapa otot waj ah terlihat nyata 4 – tegangan hampir di seluruh otot waj ah 5 – seluruh otot wajah tegang, meringis

Tekanan darah basal

1 – tekanan darah di bawah batas normal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4

– seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)

5

– peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%

Denyut jantung

1 – denyut jantung di bawah batas normal 2 – denyut jantung berada di batas normal secara

basal

konsisten 3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5

– peningkatan denyut jantung terus-menerus

569

≥15% Skor total

CONTOH FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN: TANGGAL/JAM ASESMEN: P:…………………………………………………………………………………………………………………………………… Q:………………………………………………………………………………………………………………………………….. R:…………………………………………………………………………………………………………………………………… S:…………………………………………………………………………………………………………………………………… T:…………………………………………………………………………………………………………………………………… Scala Nyeri

Keterangan:

 P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa, benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?

Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll? R=Regio/Radiasi



Daerah nyeri





dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?

S=Severity/Skala : seberapa berat pakai skala 0 sd 10  T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?

572

WHO HAS DEVELOPED A THREE-STEP "LADDER" FOR CANCER PAIN RELIEF.

Opioid for moderate to severe pain +/- Non Opioid +/- Adjuvant Opioid for mild to moderate pain =/- Non opioid +/- Adjuvant

Non Opioid +/- Adjuvant 573

INTERVENSI NYERI Obat : Non Opioid,Adjuvant, Opioid Suntikan anestesi lokal Blok saraf Terapi fisik dan air: whirlpool, USG, dan pijat otot Stimulasi Listrik : stimulasi listrik transkutan (TENS) Akupunktur Terapi Psikologis Teknik relaksasi Bedah 574

Standar HPK.2.5. END OF LIFE Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya Regulasi RS : Panduan pelayanan pasien tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap terminal Bukti dokmentasi Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis

575

576

H. Pengelolaan Akhir Kehidupan 1. Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup (withdrawing life support) dan penundaan bantuan hidup (withholding life support). 2. Keputusan withdrawing/withholding dilakukan pada pasien yang dirawat di ruang rawat intensif (ICU dan HCU). Keputusan penghentian atau penundaan bantuan hidup adalah keputusan medis dan etis. 3. Keputusan untuk penghentian atau penundaan bantuan hidup dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi dan 2 (dua) orang dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/Menkes/Per/Iii/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi Dan Terapi Intensif Di Rumah Sakit

577

c. Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yang jika diterapi hanya memperlambat waktu kematian dan bukan memperpanjang kehidupan. Untuk pasien ini dapat dilakukan penghentian atau penundaan bantuan hidup. Pasien yang masih sadar tapi tanpa harapan, hanya dilakukan tindakan terapeutik/paliatif agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri. d. Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi batang otak yang ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak (MBO) yang ada terpenuhi, pasien ditentukan meninggal dan disertifikasi MBO serta semua terapi dihentikan. Jika dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru pasien diteruskan sampai organ yang diperlukan telah diambil. Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi, dokter spesialis saraf dan 1 (satu) dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/Menkes/Per/Iii/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi Dan Terapi Intensif Di Rumah Sakit 578

Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanna memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya 579

Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi mereka yang kesakitan atau dalam proses kematian dengan cara

melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang dapat diupayakan melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan spiritual dari pasien dan keluarga, menghadapi kematian dan kesedihan melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan keluarga mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap asuhan Maksud dan Tujuan PP.7.1. 580

Standar HPK.3 Regulasi RS : – Panduan dan SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga Dokumen implementasi : – Bukti penjelasan dan catatan komplain – Bukti penanganannya dan Laporan penyelesaian komplain Proses : Proses penyampaian informasi bila pasien akan komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat Proses investigasi/.penelitian bila komplain Proses analisis terhadap hasil investigasi/penelitian komplain Keterlibatan pasien/keluarga dalam penyelesaian komplain Bagaiman seluruh proses tersebut tidak mempengaruhi konsistensi pelayanan

581

582

Standar HPK.4 Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

Proses Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien/keluarga dan penerapannya dalam pelayanan

Bagaimana peran staf dalam melindungi hak pasien dan keluarga 583

Standar HPK.5

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien Leaflet hak dan tanggung jawab pasien Proses Pelaksanaan pemberian informasi tertulis  tentang hak dan tanggung jawab pasien sesuai dg bahasa yg dipahami pasien

584

PENJELASAN DALAM INFORMED CONSENT (PMK Nomer 209/2008)

585

586

587

Standar HPK.6 Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan Proses Proses pasien atau keluarga menyetujui atau menolak tindakan kedokteran

588

589

PEMBERI PERSETUJUAN Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. (PMK 290/2008)pasal 1 nomer 7

Landasan hukum anak : 

Berdasarkan KUHP umur >= 21 th atau telah menikah dianggap sebagai orang dewasa

Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak > = 18 tahun dianggap sudah bukan anak-anak. 590

Pasal 9

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

(1) Pembukaan rahasia kedokteran berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dilakukan tanpa persetujuan pasien dalam rangka kepentingan penegakan etik atau disiplin, serta kepentingan umum. (2) Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan penegakan etik atau disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan atas permintaan tertulis dari Majelis Kehormatan Etik Profesi atau Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia. (3) Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan tanpa membuka identitas pasien. (4) Kepentingan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : – a. audit medis; – b. ancaman Kejadian Luar Biasa/wabah penyakit menular; – c. penelitian kesehatan untuk kepentingan negara; – d. pendidikan atau penggunaan informasi yang akan berguna di masa yang akan datang; dan e. ancaman keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat. (5) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b dan huruf e, identitas pasien dapat dibuka kepada institusi atau pihak yang berwenang untuk melakukan tindak lanjut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

591

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 6 (5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya Pasal 8 (1) Pembukaan rahasia kedokteran atas dasar permintaan pasien sendiri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dapat dilakukan dengan pemberian data dan informasi kepada pasien baik secara lisan maupun tertulis. (2) Keluarga terdekat pasien dapat memperoleh data dan informasi kesehatan pasien, kecuali dinyatakan sebaliknya oleh pasien. (3) Pernyataan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan pada waktu penerimaan pasien.

592

Standar HPK.6.1. PENJELASAN PENYAKIT, PENGOBATAN DAN PEMBERI PELAYANAN

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) Dokumen: Catatan pemberian informasi Catatan penetapan DPJP dan data diri DPJP (RS harus memiliki data diri DPJP: lamakerja, pendidikan, fellowship, kursus dll) 593

CONTOH DALAM GENERAL CONSENT Saya mengerti dan memahami bahwa: – Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.

– Saya Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap prosedur/terapi – Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf independen/tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka. – Jika diperlukan RS, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan dokter yang akan bertanggung jawab untuk perawatan saya selama saya dalam perawatan di rumah sakit.

•

594

Standar HPK.6.2 . PENGGANTI PEMBERI PERSETUJUAN Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undangundang dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan

595

PASIEN YANG DIANGGAP KOMPETEN MENANDA TANGANI INFORMED CONSENT (PMK 290/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

596

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 6 (5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya

597

Standar HPK.6.3. GENERAL CONSENT/PERSETUJUAN UMUM Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.

Regulasi RS: •Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan umum dan penjelasannya Dokumen: •Formulir persetujuan umum

598

CONTOH GENERAL CONSENT PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah terapi fisik, dan pemberian obat. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yg dilakukan kepada saya.

599

CONTOH GENERAL CONSENT UNTUK RS PENDIDIKAN – Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur eksperimental, maka hal tersebut hanya dapat dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya

– Saya setuju untuk mengizinkan medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan lainnya dalam pendidikan/pelatihan, kecuali diminta sebaliknya, untuk hadir selama perawatan pasien, atau berpartisipasi dalam perawatan pasien sebagai bagian dari pendidikan mereka.

600

Standar HPK.6.4. SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENT TERTULIS Sebelum operasi atauprosedur invasif

Sebelum anestesia termasuk sedasi yang moderat dan dalam Sebelum penggunaan darah atau produk darah Sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. Mencatat ldentitas petugas yang memberikan penjelasanan di dalam rekam medis pasien dan tanda tangannya Bila informed consent lisan juga harus dicatat 601

Standar HPK.6.4.1 Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.

DOKUMEN Daftar tindakan dan pengobatan yang perlu informed consent Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

602

HANYA UNTUK RS YANG MELAKUKAN CLINICAL TRIAL DAN DONASI ORGAN SERTA TRANSPLANTASI ORGAN 25 26 27 28 29 30

HPK.7 HPK.7.1 HPK.8 HPK.9 HPK.10 HPK.11

7 4 4 5 2 6

603

Standar HPK.7. PENJELASAN AKSES KE CLINICAL TRIAL Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek. Elemen Penilaian HPK.7 Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan604 keputusan

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian Dokumen: Formulir pemberian informasi dan formulir persetujuan mengikuti penelitian 605

Hak Mendapat Informasi Pasien Bila diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis

INFORMASI Manfaat yang diharapkan Potensi ketidak nyamanan dan risiko. Alternatif yang dapat menolong mereka Prosedur yang harus diikuti Menolak atau berpartisipasi atau mengundurkan diri Penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit RS punya kebijakan dan prosedur informasi tentang hal ini kepada pasien dan keluarga. 606

Standar HPK.7.1. PENJELASAN TENTANG PARTISIPASI DALAM PENELITIAN KLINIS Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis,

•pemeriksaan klinis atau percobaan klinis mendapatkan perlindungan.

Elemen Penilaian HPK.7.1 1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 607

Standar HPK.8. INFORMED CONSENT PENELITIAN KLINIS Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.

Elemen Penilaian HPK.8 1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6. 3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 608

Standar HPK.9. KOMITE ETIK PENELITIAN Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya Elemen Penilaian HPK.9 1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit. 2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan. 3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek. 5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

609

Standar HPK.9. KOMITE ETIK PENELITIAN Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya

Regulasi RS : Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian Program kerja komite etik penelitian 610

INFORMASI KEPADA PASIEN TTG PENELITIAN 1. tujuan penelitian atau penapisan 2. manfaat penelitian dan penapisan 3. protokol penelitian dan penapisan, serta tindakan medis 4. keuntungan penelitian dan penapisan 5. kemungkinan ketidaknyamanan yang akan dijumpai, termasuk risiko yang mungkin terjadi 6. hasil yang diharapkan untuk masyarakat umum dan bidang kesehatan 7. bahwa persetujuan tidak mengikat dan subyek dapat sewaktu-waktu mengundurkan diri. 8. bahwa penelitian tersebut telah disetujui oleh Panitia Etika Penelitian. 611 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006

Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006

612

613 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006

614 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006

Standar HPK.10. DONASI ORGAN Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.

Regulasi RS : •Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ Dokumen •informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya

615

Standar HPK.11. PENGAWASAN TRANSPLANTASI ORGAN Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi organ dan jaringan

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan Pelatihan Pelatihan staf agar memahami regulasi tentang transplantasi serta isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan Pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup

616

DOKUMEN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)

617

Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes JABATAN SEKARANG: Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014 Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015 Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015 Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia) Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional PENDIDIKAN: SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998 Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979 Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992 Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001 Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005 Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010 Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)

618

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas: nama pasien (e KTP), nomor rekam medik, dan tanggal lahir.

Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai gelang warna pink, sedangkan gelang merah sebagai penanda alergi, dan gelang kuning penanda risiko jatuh, gelang ungu penanda Do not Resucitate Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai eKTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kota huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau satu huruf Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali. 622

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN lanjutan…………. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual (melihat gelang pasien) Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat, tranfusi/produk darah, pengobatan, prosedur /tindakan, diambil sample darah, urin atau cairan tubuh lainnya Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah ditetapkan lain oleh RS,misalnya ruang haemodialisa, endoskopi Pasien dengan nama sama harus diberi tanda “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang 623

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.

624

Perintah Lisan/Lewat Telepon ISI PERINTAH

1.

NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN PEMBERI PERINTAH

Tulis Lengkap

Baca Ulang- Eja untuk NORUM/LASA  Konfirmasi lisan tanda tangan

NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN PENERIMA PERINTAH

TANGGAL DAN JAM

dan

625

CONTOH FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS NO

TGL/ JAM

ISI PERINTAH

PENERIMA PERINTAH (TANDA TANGAN)

PEMBERI PERINTAH (TANDA TANGAN)

PELAKSANA PERINTAH (TANDA TANGAN)

626

KETERANGAN

627

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE) NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP) • • • • • •

hidralazine cerebyx vinblastine chlorpropamide glipizide daunorubicine

    



hidroxyzine celebrex vincristine chlorpromazine glyburide

doxorubicine 628

SPO Persiapan Perawat Sebelum Memberikan Laporan Kepada Dokter

Visit dan periksa pasien

Diskusikan keadaan pasien dengan PN

Review hasil pemeriksaan untuk menetapkan dokter yg tepat yang akan dilapori Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis waktu masuk Baca catatan perkembangan terakhir dari dokter dan perawat 629

KEBIJAKAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

Proses pelaporan hasil pemeriksaan/tes dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. RS mempunyai Prosedur yang meliputi

– penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, – oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan – menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan 630

631

CONTOH HASIL PEMERIKSAAN KRITIS YANG WAJIB DILAPORKAN SEGERA

632

633

CONTOH KEBIJAKAN MENERIMA PERINTAH LISAN/LISAN LEWAT TELEPON Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan konfirmasi Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan berikutnya) Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA, maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look alike, dan sound alike Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan misal “ya sudah benar” . Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya . Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan 634

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (highalert) 635

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE) NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP) • hidraALAzine • • • • •

ceREBYx vinBLASTine chlorproPAMIDE glipiZIde DAUNOrubicine

    



hidrOXYzine ceLEBRex vinCRIStine chlorproMAZINE glYBURIde

dOXOrubicine

636

Look Alike Sound Alike

LASA

LASA

637

OBAT HIGH ALERT Obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event) Obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) Obat-obat yang (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA) 639

OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

HIGH ADRENERGIC AGONIS IV (Contoh: adrenalin) ALERT ADRENERGIC ANTAGONIS IV (Contoh: Propanolol) ANESTETIC AGENT GENERAL, INHALED dan IV (Misal: Propofol) CARDIOPLEGIC SOLUTION CHEMOTERAPIC AGENTS PARENTERAL DAN ORAL DEXTROSE HIPERTONIC 20% ATAU LEBIH DIALISIS SOLUTION (PERITONEAL, HEMODIALISIS) OBAT EPIDURAL DAN INTRATHECAL GLICOPROTEIN INHIBITOR II B/III A (Misal: Ephbatide) HIPOGLIKEMIK ORAL OBAT OBAT INOTROPIK IV (Misal: Digoxin, milrinone) LIPOSOMAL FORM OF DRUGS (Liposomal Ampheterisine B) MODERATE SEDATION AGENTS IV (Contoh : Midazolame) MODERATE SEDATION AGENTS ORAL FOR CHILDREN (Contoh Chloralhydrate) ANESTETIC/OPIATE IV DAN ORAL ( Termasuk cairan konsentrat, immediate and sustained released Formulation) NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT (Contoh: Succynil Choline) RADIO CONTRAS AGENT IV THROMBOLITIC/ FIBRINOLITIC IV (Contoh: Tenecteplace) TOTAL PARENTERAL SOLUTION 641

DAFTAR OBAT HIGH ALERT OBAT SPESIFIK 1

Amiodarone IV

2

Colcichine Injection

3

Heparin, Low moluculer weigt injection

4

Heparin Unfractionated IV

5

Insulin SC dan IV

6

Lidocaine IV

7

Magnesium SUlfat Injecion

8

Methotrxate oral non oncologic use

9

Netiride

10

Nitroprusside sodium for injection

11

Potasium Cloride for injection concentrate

12

Potasium Phospate injection

13

Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%

14

Warfarin

HIGH ALERT

642

Look-Alike High Alert Drugs

HIGH ALERT

643

ELEKTROLIT KONSENTRAT kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml 3. natrium/sodium klorida > 0.9% 4. magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat

!

HIGH ALERT

644

Look alike LASA

648

LASA LASA

649

CONTOH

•

KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT

DEFINISI:

– Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang bermakna bila digunakan secara salah

KETENTUAN :

Setiap unit yan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja perhuruf 650

HIGH ALERT

KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI

HIGH ALERT

FARMASI 1.

Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

2.

Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan kepada perawat Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer khusus Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya

3. 4. 5.

Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap ganti sif harus tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan jumlahnya dan di tanda tangani

6.

Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis (double check)

7.

Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai ketentuan 651

CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL INFUS

652

Maksud dan Tujuan SKP IV

Penyebab Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah Pasien Pada Operasi Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara Anggota Tim Bedah Kurang/Tidak Melibatkan Pasien Di Dalam Penandaan Lokasi (Site Marking) Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi Asesmen Pasien Yang Tidak Adekuat Penelaahan Ulang Catatan Medis Tidak Adekuat Budaya Yang Tidak Mendukung Komunikasi Terbuka Antar Anggota Tim Bedah Tulisan perintah/Resep Yang Tidak Terbaca (Illegible Handwriting)tah Pemakaian Singkatan 653

KEBIJAKAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang) Perlu melibatkan pasien Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine Mudah dikenali Digunakan secara konsisten di RS dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan, Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat 655

CONTOH PENANDAAN

656

KEBIJAKAN VERIFIKASI PRAOPERATIF : Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dan dipampang dg baik

Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant 2 implant yg dibutuhkan Tahap Time out : memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai, melibatkan seluruh tim operasi

Pakai surgical safety check-list (WHO . 2009)

657

TIME OUT

658

PANDUAN Sebelum Induksi Anestesi:

Identifikasi pasien, prosedur, informed concent sudah dicek ? Sisi operasi sudah ditandai ? Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ? pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Allergi ? Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi Risiko kehilangandarah >= 500ml 659

PANDUAN Sebelum Insisi Kulit (Time-out):Apakah ……. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran) Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi incisi Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60 menit sebelumnya Antisipasi kejadian kritis: Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost ? Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ? Perawat : Sterilitas , instrumen ?

Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?

660

PANDUAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR OPERASI Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama dr dan anestesid Nama prosedur, Instrumen, gas verband, jarum dihitung harus lengkap Speciment telah di beri label dengan PID tepat Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani

Dokter kpd perawat dan anesesi, apa yang harus diperhatikan dalam recovery dan 661 manajemen pasien

662

663

Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB

TELAPAK TANGAN PUNGGUNG TANGAN SELA- SELA JARI PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)

LAMA CUCI TANGAN: HAND RUB : 20-30 DETIK HAND WASH 40-60 DETIK

664

Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety

665

CONTOH: ASESMEN RISIKO JATUH MORSE FALL SCALE

666

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY PARAMETER

KRITERIA

NILAI

Usia

< 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun ≥ 13 tahun

4 3 2 1

Jenis kelamin

Laki-laki Perempuan Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri

2 1 4 3

Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit

4 3

Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi

3 2 1 3

Diagnosis

Gangguan kognitif Faktor lingkungan

Respons terhadap: 1. Pembedahan/ sedasi / anestesi 2. Penggunaan medikamentosa

668

2 1 3 2 1

2 1

2 1

SKOR

Parameter Riwayat jatuh

Status mental

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING Skrining Jawaban apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / tidak jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya/ tidak terakhir ini? apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola Ya/ tidak pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Ya/ tidak

Penglihatan

apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) apakah pasien memakai kacamata? apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?

Ya/ tidak

Kebiasaan berkemih

apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)

Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan

Mobilitas

Salah satu jawaban ya = 14

Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak

Ya/ tidak

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

0

memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan

1

kembali ke tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total

Keterangan Nilai Salah satu jawaban ya = 6

2 3

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

0

berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) menggunakan kursi roda imobilisasi

1 2 3

Salah satu jawaban ya = 1

ya = 2 jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 46, maka skor = 7

669

Skor

•

Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment 670

672

673

Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang Pastikan lorong bebas hambatan Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien Pasang Bedside rel Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur 674

Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan untuk perbaikan Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau terapi Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan terpasang Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan dengan Contoh tata laksana risiko jatuh 675

SEKIAN TERIMA KASIH

676