Daftar Tilik Kontrol Peralatan, Testing Dan Perawatan Secara Rtin Untuk Peralatan Klinis Yang Digunakan

KONTROL PERALATAN, TESTING DAN PERAWATAN SECARA RUTIN UNTUK PERALATAN KLINIS YANG DIGUNAKAN Nomor Dokumen DAFTAR TILIK

Nomor Revisi Tanggal Terbit Halaman

UPT PUSKESMAS BANTUAS

dr. Wawan Aprian Noor NIP. 19840402 201101 1 003

Unit

:………………………………………………………….............

Nama Petugas

:………………………………………………………….............

Tanggal Pelaksanaan

:…………………………………………………………….........

No

Langkah Kegiatan

Ya

Apakah petugas mengontrol keberadaan semua peralatan 1.

klinis yang akan digunakan, test dan pastikan semua alat dalam kondisi baik, sebelum pelayanan ?

2.

Apakah petugas membaca manual book dari peralatan ?

3.

Apakah petugas mencoba menggunakan alat sesuai manual book ?

4.

Apakah petugas mencatat hasil pengecekan/testing ?

5.

Apakah petugas melakukan penandaan terhadap alat yang sudah dilakukan pengecekan/testing ? Apakah jika alat berfungsi dengan baik sesuai dengan

6.

standar manual book, petugas memberi label KONDISI BAIK pada alat ? Apakah jika alat tidak berfungsi sesuai dengan standar

7.

manual book, petugas memberi label TIDAK BERFUNGSI

8.

pada alat ? Apakah petugas

membuat

berita

acara

hasil

pengecekan/testing alat ? 9.

Apakah petugas menyimpan alat kondisi baik ?

10.

Apakah petugas mengembalikan alat tidak berfungsi ke

11.

Dinas Kesehatan Kota dengan menyertakan berita acara ? Apakah petugas Lakukan pemeliharaan rutin sesuai

12.

spesifikasi alat ? Apakah petugas membuat format dan jadwal perawatan peralatan ?

13.

Apakah petugas melakukan perawatan alat sesuai jadwal?

Tidak

KONTROL PERALATAN, TESTING DAN PERAWATAN SECARA RUTIN UNTUK PERALATAN KLINIS YANG DIGUNAKAN Nomor Dokumen DAFTAR TILIK

Nomor Revisi Tanggal Terbit Halaman

UPT PUSKESMAS BANTUAS

14.

dr. Wawan Aprian Noor NIP. 19840402 201101 1 003

Apakah dilakukan kalibrasi alat setiap 1 (satu) tahun sekali? JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Samarinda, ………………. Auditie

Pelaksana/Auditor

(...............................................)

(...............................................)