Daftar Tilik Penggantian Dan Perbaikan Alat Yang Rusak

PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN ALAT YANG RUSAK Nomor Dokumen DAFTAR TILIK

Nomor Revisi Tanggal Terbit Halaman

UPT PUSKESMAS BANTUAS

dr. Wawan Aprian Noor NIP. 19840402 201101 1 003

Unit

:………………………………………………………….............

Nama Petugas

:………………………………………………………….............

Tanggal Pelaksanaan

:…………………………………………………………….........

No 1.

Langkah Kegiatan Apakah

petugas

menginventarisir

Ya keadaan

alat

Tidak

di

puskesmas ? Apakah petugas melakukan pemisahan alat sesuai 2.

dengan kondisi : Alat kondisi baik, alat rusak ringan dan

3.

alat rusak berat ? Apakah untuk alat yang rusak ringan dapat diperbaiki di

4.

puskesmas ? Apakah untuk alat yang rusak berat, perbaikan dilakukan di teknisi yang berkompeten? Apakah untuk alat yang tidak mungkin diperbaiki dibuatkan

5.

berita acara pemusnahan inventaris untuk dikirim ke

6.

BPKAD/aset daerah ? Apakah petugas mengusulkan alat baru kepada kepala puskesmas ? Apakah Kepala puskesmas mengusulkan alat baru ke

7.

Dinas Kesehatan Kota dengan melampirkan laporan inventarisasi alat (ASPAK) dan pengusulan alat baru ? JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Samarinda, ………………. Auditie

Pelaksana/Auditor

(...............................................)

(...............................................)