Daftar Masalah Snnt.docx

DAFTAR MASALAH

No Tanggal/

Data fokus

Diagnosa keperawatan

jam 1,

4 Februari DS: Pasien mengatakan nyeri pada leher kanan

Nyeri akut b.d agen

2019,

injuri fisik

16.00 WIB

P : pasien mengeluh nyeri saat istirahat Q : pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R: pasien mengatakan nyeri pada leher kanan S: pasien menganalokkan skala nyeri 4 T: pasien mngetakan nyeri muncul lebih kuat saat istirahat. DO: Pasien Tampak meringis kesakitan

Tanggal

Ttd

teratasi

perawat

2.

4 Februari Ds: 1. Pasien mengatakan sedikit cemas terhadap operasi yang akan Ansietas 2019,

dilakukan

16.00

pengetahuan

2. Pasien mengatakan tidak paham dengan persiapan dan tindakan

WIB

sebelum operasi Do:

b.d

kurang tentang

pembedahan yang akan dilaksanakan dan hasil akhir pascaoperatif

Pasien tampak gelisah dan sering bertanya akan prosedur tindakan operasi

RENCANA KEPERAWATAN No Tanggal / Diagnosa

1.

Tujuan

Intervensi

jam

keperawatan

4 Februari

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2019,

agen injuri fisik

14.00 WIB

Ttd

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif

1x 24 jam pasien tidak terjadi nyeri akut

( lokasi, karakteristik, kualitas dan

dengan kriteria hasil:

derajat nyeri

1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan nyeri berkurang 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)

2. Obserfasi

reaksi

non

verbal

dari

ketidaknyamanan 3. Kontrol

lingkungan

mempengaruhi nyeri

yang

dapat

4. Menanyakan nyeri berkurang

4. Mengajarkan

teknik

nonfarmakologi

(relaksasi, distraksi) 5. Cek riwayat alergi 6. Monitor TTV 7. Kolaborasi pemberian analgesic 8. Evaluasi aktifitas analgesic

2.

4 Februari Ansietas 2019,

b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan

kurang

14.00 WIB pengetahuan tentang

yang

dalam waktu 1 x 15 menit tingkat

informasi yang telah

kecemasan klien berkurang atau hilang.

diterima.

Kriteria hasil:

pembedahan akan

dilaksanakan dan hasil akhir pascaoperatif

1. Kaji tingkat pengetahuan dan sumber

2. Kaji tanda ansietas verbal dan nonverbal.

1. klien menyatakan kecemasannya berkurang 2. klien mampu mengenali perasaan ansietasnya 3. klien dapat mengidentifikasikan penyebab

atau

faktor

yang

memengaruhi ansietasnya 4. klien kooperatif terhadap tindakan, wajah klien tampak rileks

3. Jelaskan tentang prosedur pembedahan sesuai jenis operasi.

TINDAKAN KEPERAWATAN No diagnosa Tanggal / Tindakan keperawatan

Respon

Ttd

keperawatan jam 1.

4 Februari 2019, 14.10 WIB

perawat 1. Mengkaji

nyeri

pasien,

menanyakan DS:

penyebab, qualitas dan kuantitas, region dan radius, skala, nyeri

P: pasien mengeluh nyeri pada leher saat nafas dalam

2. Mengobservasi reaksi non verbal 3. Mengajarkan teknik nafas dalam

Q: pasien mengatakan nyeri muncul kadang kadang

4. Mengukur tekanan darah, nadi, RR, dan suhu

R: pasien mengatakan nyeri pada leher kanan. S:

pasien

menganalokkan

skala

nyeri

menjadi 3 T: pasien mengatakan nyeri muncul lebih kuat saat istirahat DO:

Pasien terlihat

meringis kesakitan, TD:

130805 mmHg N: 80 x/menit S:37C RR : 20 x/menit

2.

4 Februari 2019, 14.10 WIB

1. Menanyakan hal-hal yang pasien belum DS: pasien mengatakan lebih tenang setelah ketahui tentang tindakan operasi yang akan

mendapatkan

dilakukan

operasinya

2. Menjawab pertanyaan pasien 3. Mengkaji kecemasan pasien 4. Menyiapkan pakaian operasi untuk pasien Menjelaskan agar pasien membersihkan badan, orrale hygiene, dan berpuasa(12.00)

penjelasan

mengenai

DO: Pasien tersenyum dan menghela nafas Pasien sudah berpuasa

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal / Diagnosa jam

Catatan keperawatan (SOAPIER)

keperawatan

perawat

4 Februari Nyeri akut b.d agen S: 2019, 14.10 WIB

injuri fisik

Ttd

P: pasien mengeluh nyeri pada leher kanan saat tarik nafas dalam Q: pasien mengatakan nyeri muncul kadang kadang R: pasien mengatakan nyeri pada leher kanan S: pasien menganalokkan skala nyeri menjadi 3 T: pasien mengatakan nyeri muncul lebih kuat saat istirahat O: Pasien terlihat memegang perut, TD: 130/80 mmHg N: 80 x/menit S:37C RR : 20 x/menit A: Nyeri akut P: lanjutkan intervensi persiapan tindakan operasi

4 Februari Ansietas b.d kurang 2019, 14.10 WIB

pengetahuan

S: pasien mengatakan lebih tenang setelah mendapatkan penjelasan mengenai operasinya O: Pasien tersenyum dan menghela nafas

tentang

pembedahan yang A: Ansietas akan dilaksanakan dan

hasil

pascaoperatif

akhir

P: Lanjutkan intervensi mengurangi cemas sebelum operasi dengan komunikasi terapiutik