Curs Leziunielementare

Leziuni elementare Violenţa se exercitã asupra organismului umnan prin intermediul factorilor traumatizanţi ce sunt denumiţi în medicina legalã – agenţi vulneranţi. Leziunile rezultate din acţiunea acestor agenţi traumatizanţi se numesc – leziuni elementare sau leziuni corporale primare. Clasificarea etiologicã a agenţilor traumatizanţi 1. Factori mecanici - obiecte dure (contondente) - obiecte tãioase - obiecte întepãtoare - obiecte întepãtor-tăioase - obiecte despicãtoare 2. Factori fizici - factori termici (cãldurã, frig) - electricitate - radiaţii ionizante - presiunea atmosfericã 3. Factori chimici – orice substanţã care are o acţiune localã, generalã sau mixtã asupra organismului. 4. Factori biologici - ciuperci - insecte - animale - bacterii 5. Factori psihici: emoţii pozitive sau negative Sunt douã etape în elucidarea unei cauze penale: I. descrierea morfologicã a leziunilor elementare şi a tulburãrilor funcţionale ce le însoţesc II. înterpretarea medico-legalã a caracteristicilor leziunilor descrise I. Descrierea morfologicã a leziunilor elementare impune: 1. Localizarea leziunilor se face: pe regiunea mare a corpului (ex.faţã, abdomen, membrul superior), precizînd apoi regiunea topograficã (ex. reg. maseterinã dreaptã) şi ulterior se fixeazã un reper anatomic bine determinat (ex. la 2cm de pavilionul urechii). 2. Dimensiunile leziunii – se apreciazã în cm. Dimensiunile leziunii în leziunile cu valoare de marcã traumaticã se suprapun cu dimensiunile obiectului vulnerant (de ex. lãţimea şanţului de spînzurare relevã lãţimea sau diametrul laţului utilizat)

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Forma leziunii – reproduce uneori forma agentului vulnerant şi cînd este posibil va fi comparatã cu o formã geometricã (triunghi, cerc) sau cu forme bine definite (stea, arc etc.) Direcţia axei leziunii aratã uneori direcţia de lovire. De ex. înclinaţia canalului plãgii înţepate aratã direcţia de aplicare a loviturii. Culoarea leziunii şi apariţia unor procese reparatorii sunt utile în aprecierea vechimii leziunii Aspectul marginilor şi al unghiurilor în diferite plãgi este important în identificarea agentului vulnerant. Examinarea reliefului leziunii este necesar în recunoaşterea existenţei unor procese inflamatorii, hematoame, fracturi cu deplasare. Evidenţierea de corpi strãini în plagã poate da relaţii asupra modului de producere a leziunilor (particule metalice, nisip etc) Aspectul ţesuturilor învecinate – ex. echimoze, pergamentãri, excoriaţii Prezenţa sau absenţa hemoragiei dau informaţii privind existenţa reacţiei vitale În situaţia mai multor leziuni de violenţã, descrierea leziunilor se face amãnunţit pentru fiecare în parte.

II. Interpretarea datelor obţinute prin descrierea leziunilor Expertiza medico-legalã în cazul leziunilor traumatice primare va avea drept scop stabilirea: • Felul leziunii (echimozã, excoriaţie, plagã) • Tipul instrumentului cu care s-ar fi putut produce leziunea precum şi a modului de producere • Vechimea leziunii • Felul şi durata tratamentului pe care îl necesitã leziunea • Posibilitatea apariţiei unor complicaţii • În cazul examinãrilor pe cadavru stabilirea raportului de cauzalitate precum şi modul de producere a leziunilor şi prezenţa sau absenţa caracterului vital. Clasificarea leziunilor elementare: A. contuzii – echimoze, hematoame B. abraziuni – excoriaţii (zgîrietura) C. laceraţii: întinderi, plesnire, sfãrîmare, smulgere D. plãgi tãiate E. plãgi înţepate F. plãgi de apãrare: plãgi contuze, laceraţii sau tãiate

A. Leziunile contuzive pot fi clasificate în: 1. leziuni care respectã integritatea tegumentului - eritemul local - echimoza - hematomul 2. leziuni care afecteazã integritatea tegumentelor precum şi a altor ţesuturi sau organe (ex. fracturile deschise), rupturile şi strivirile de organe. Eritemul local Eritemul local rezultã din lovirea sau compresiunea cu un corp dur a oricãrei zone de pe suprafaţa corpului. Apare imediat dupã traumatism şi dureazã 1-2 ore. Apare ca urmare a unor fenomene vaso-motorii prin stimularea terminaţiilor nervoase periferice. Se prezintã sub forma unor zone de culoare roşie care reproduce forma obiectului contondent. Leziunea nu prezintã gravitate şi nu necesitã tratament. Echimoza Echimoza este o leziune contuzã ce rezultã din ruperea sau zdrobirea unor vase de calibru mic urmatã de difuzarea şi coagularea sîngelui în ţesuturile din jur. Leziunea evolueazã de regulã în 7-10 zile. Cea mai cunoscutã echimozã este cea localizatã la nivelul tegumentului, respectînd integritatea acestuia (datoritã fibrelor elastice din structura pielii). Aceastã leziune poate fi gãsitã şi la nivelul oaselor, viscerelor unde este etichetatã cu termenul de contuzie (ex. contuzie cerebralã, pulmonarã) pentru a se preciza natura traumaticã a revãrsatului sangvin. Dimensiunile echimozei variazã în funcţie de: - forţa de lovire sau compresiune - suprafatã lezatã - masa corpului care loveşte - fragilitatea capilarã - reactivitatea organismului lezat echimoza superficialã cutanatã evolueazã în 7-10 zile prin schimbarea culorii tegumentului lezat, datoritã degradãrii hemoglobinei. Sîngele difuzat în ţesutul traumatizat se coaguleazã în scurt timp dupã ruperea vasului (în 5 min). Hematiile sunt degradate timp de 2-4 zile dupã traumatism; o parte din hematii sunt fagocitate de celulele macrofage şi care la rîndul lor sunt depozitate în ganglionii regionali unde se va gãsi hemosiderinã. În prima zi culoarea echimozei este roşie-violacee (hemoglobina din sînge este oxigenatã), virînd uneori spre albastru (hemoglobinã redusã). Dupã 2-4 zile,

din hematiile degradate rezultã hemoglobina care se descompune în hematinã şi globinã. Hematina pierde pigmentul feric rezultînd douã substanţe: - hemomelaninã care este un pigment negru şi se gãseşte doar în contuzia cerebralã - biluribinã care dã culoare brun-gãlbuie echimozelor mai vechi; astfel se explicã apariţia culorii verzi la periferia echimozei cu pãstrarea unui centru de culoare galbenã Altã cale de metabolizare a hematinei este de oxidare a fierului bivalent formîndu-se hemosiderina care accentueazã culoarea galbenã a echimozei. Sub acţiunea diverselor enzime şi a reacţiei locale tisulare, revãrsatul sangvin se resoarbe, iar echimoza dispare. Aprecierea vîrstei echimozelor se poate face prin metode: - vizuale - biochimicã - histochimicã - histologicã - electrofiziologicã Simptomatologia clinicã a echimozei de regulã redusã, putînd varia de la o simplã duretre localã pînã la reducerea capacitãţii funcţionale ca în cazul echimozelor periorbitare cu închiderea fantei palpebrale sau în cazul echimozelor întinse ale membrelor. Pot de asemenea sã aparã tulburãri ale sensibilitãţii şi ale motricitãţii prin interesarea trunchiurilor nervoase fie direct prin traumatism sau prin revãrsatul sangvin. În cazul unor echimoze întinse se citeazã posibilitatea instalãrii şocului traumatic. Tratamentul echimozelor este adresat numai echimozelor extinse în suprafaţã şi însoţite de edem Diagnosticul diferenţial al echimozelor se face cu: - la persoana vie cu purpura, boli eruptive - la cadavru cu lividitãţile cadaverice Interpretarea medico-legalã a echimozelor: - confirmã realitatea traumatismul - aprecierea formei şi dimensiunilor agentului vulnerant ce pot fi deduse - data traumatismului prin descrierea culorii echimozelor - prezenţa leziunilor la cadavru demonstreazã cit timp s-a scurs de la data traumatismului pînã la deces. Excepţii de la evoluţia în timp a echimozelor:

- în ţesuturile laxe (ex. regiunea orbito-palpebralã) echimozele persistã timp mai îndelungat - culoarea echimozelor subconjunctivale rãmîne roşie, pe parcurs suferind doar o uşoarã decolorare - sediul echimozei nu corespunde totdeauna cu locul de aplicare al loviturii, dimensiunile fiind mai mari, prin fuzare sîngelui de-a lungul fasciilor musculare - intensitatea traumatismului nu justificã totdeauna dimensiunile echimozei (echimozele sunt mai mari în boli de coagulare, în ciroza hepaticã). Hematomul Hematomul este rezultatul unei contuzii cu lezarea unui vas de calibru mare, urmatã de acumularea unei colecţii hematice cu sediul în ţesuturi sau spaţiul perivisceral. Evoluţia simptomatologiei unui hematom se datoreazã compresiunii mecanice pe care o exercitã asupra ţesuturilor din jur precum şi datoritã modificãrilor suterite de sîngele acumulat în hematom. Astfel, în funcţie de sediu, simptomele pot fi: - neînsemnate (dureri uşoare în hematoamele mici) - impotenţã funcţionalã – cînd se gãseşte în apropierea unei articulaţii - stare de şoc în localizarea retroperitonealã - febrã, tentã subictericã şi blocaj renal în rezorbţia hematoamelor mari - sdr. de HIC - uneori decesul în localizarea intracerebralã sau în compresiunea sinusului carotidian printr-un hematom Evoluţia H. este diferitã în funcţie de volum, localizate şi reactivitatea organismului. Hematomul se poate resorbi, se poate transforma într-o cavitate cu lichid clar (hidroma), se poate infecta (la nivelul fracturilor osoase împiedicînd formarea calusului osos). Cînd H. provine din ruptura unui vas arterial se poate transforma într-o tumorã pulsatilã şi apoi într-o pungã anevrismalã posttraumaticã. În localizãrile superficiale, H. îşi schimbã culoarea trecînd prin aceleaşi faze ca şi echimoza dar într-un timp mai îndelungat (aprox. 3 sãptãmîni).