Curs 20

Curs 20 Pediatrie Insuficienţa renală acută (IRA) = sdr.clinico-biologic caracterizat prin întreruperea brutală şi uneori reversibilă a funcţiei renale -clasificare etiologică: 1. IRA prerenală -hTA sistemică->hipoirigare renală->↓ presiunea eficientă de filtrare în capilarele glomerulare->întreruperea filtrării glomerulare -etiologie: -şoc hipovolemic->hemoragii,deshidratări acute,arsuri + plasmoragie -hipoxie severă->şoc neonatal -şoc infecţios -hTA neurogenă->leziuni ale SNC -tromboză venoasă,tromboembolie arterială -insuficienţă cardiacă severă 2. IRA renală -leziuni parenchimatoase severe->scoaterea brutală din funcţie a unui număr mare de nefroni -etiologie: -sdr.hemolitic uremic -glomerulopatii severe -afecţiuni tubulo-interstiţiale produse de substanţe toxice->atb.,metale grele -afecţiuni tubulo-interstiţiale infecţioase -obstrucţii ale nefronilor prin precipitare de Hb (hemoliză intravasculară) sau Mb (distrucţii musculare extinse) 3. IRA postrenală -↑ rezistenţei la flux în căile urinare -etiologie: -obstrucţia tractului urinar->calculi,cheaguri de sânge -obstrucţie subvezicală->calculi,traumatisme perineale severe -clinic: • oligo-anurie->constant prezentă în perioada de stare • retenţie hidro-salină -↑ în greutate -edeme interstiţiale -congestie circulatorie (supraîncărcare cardio-vasculară) -hidrotorax -edem pulmonar acut->forme severe • HTA->IRA din GNA postinfecţioasă,sdr.hemolitic-uremic -usu.mixtă (sistolico-diastolică) • acidoză->polipnee acidotică fără substrat anatomo-clinic pulmonar • tulburări cardiace->determinate de hiperkaliemie -aritmie extrasistolică ventriculară,fibrilaţie ventriculară,oprirea cordului în diastolă -paraclinic: • hiperpotasemie > 5.5 mEq/l • hiposodemie de diluţie < 130 mEq/l • acidoză metabolică -acidemie : pH < 7.35 -compensare pe cale respiratorie : pCO2 < 35 mmHg -↓ concentraţiei bicarbonatului seric (BA < 22 mEq/l) • ↑ concentraţiei serice a produşilor rezultaţi din catabolismul proteinelor -creatinina sanguină,ureea sanguină -acid uric -fosfaţi,sulfaţi,Mg în sânge • anemie

• •

hipocalcemie modificarea sumarului de urină -albuminurie constantă şi importantă în IRA renală -hematii,leucocite,cilindri esp.în IRA organică • modificări hematologice->hiperleucoză,trombocitopenie • hiperlipemie • modificări radiologice -Rx cardio-pulmonară->cardiomegalie,stază pulmonară,hidrotorax -Rx renală->calculi radio-opaci,modificări structurale renale (rinichi mici,scleroşi;rinichi mari unisau bilateral) • modificări ale fundului de ochi -expresia edemului cerebral->stază papilară,stază venoasă retiniană -expresia HTA->arteriopatia retiniană hipertensivă -dg.pozitiv: -oligo-anurie->diureză < 180-240 ml/m2/24 h -tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice->hiperpotasemie,acidoză metabolică -retenţie azotată->creatinină,uree,acid uric -dg.diferenţial: 1. retenţia acută de urină -glob vezical->palpare,cateterizarea vezicii,puncţie suprapubiană 2. dg.diferenţial IRA prerenală->IRA renală stare de hidratare circulaţie TA densitate urinară pH urinar proteinurie elemente inflamatorii (hematii,leucocite) în sumarul de urină concentraţia Na urinar uree urinară/uree sanguină

IRA prerenală SDA

IRA renală retenţie hidro-electrolitică (edeme) şoc hipovolemic supraîncărcare cardio-vasculară ↓ normală sau usu.↑ > 1025 < 1025 (hiperosmolaritate) (hipo/izostenurie) ↓ (< 5.5) ↑ (deşi există acidoză sistemică) +/++ -> +++ +/++ < 20 mEq/l normal (> 10/1)

> 50 mEq/l < 10/1

-etapele IRA: 1. faza anurică -există pericol de hiponatremie->intoxicaţie cu apă -↑ K seric -supraîncărcare cardio-vasculară -fenomene neurologice->edem cerebral acut -durată : câteva zile->câteva săptămâni -decesul poate surveni din cauza infecţiilor intercurente sau a complicaţiilor majore -evoluţia favorabilă este marcată de reluarea diurezei 2. faza de reluare a diurezei -starea generală se ameliorează -starea de hidratare asemănătoare cu cea normală -tulburările hidro-electrolitice şi acido-bazice regresează treptat 3. faza de convalescenţă -poliurie hipoosmolară -capacitate renală de concentraţie deficitară -vindecare cu restitutio ad integrum sau cu sechele

-tratament: • tratament conservator -măsurare zilnică a greutăţii->aport exogen de lichide adecvat->bolnavul trebuie să ↓ zilnic 100-150g -necesarul zilnic de apă:250 ml/m2/zi la copilul mare;20-40 ml/kg/zi la sugar -bilanţ strict al lichidelor perfuzate şi eliminate -necesar caloric pe seama hidraţilor de carbon->↓ catabolismului proteic endogen -până la reluarea diurezei nu se administrează Na dacă nu există deficit de Na • tratamentul acidozei metabolice -acidoză moderată->tratamentul şocului,hipoxiei,infecţiei;aport caloric adecvat -acidoză severă->bicarbonat de Na : 3-5 mEq/kg • tratamentul hipocalcemiei -tratament profilactic->necesarul zilnic de Ca = 1-2 mEq/kg -hipocalcemie manifestă->1 mg Ca/m2 în PEV sub control ECG • tratamentul hiperpotasemiei -injecţii cu soluţii gluconat de Ca i.v.->contracararea K de către Ca (efect tranzitoriu) -soluţie de glucoză 50%->↑ glicemiei la 250 mg%->↑ insulinei endogene->K şi glucoza trec în spaţiul intracelular -K seric = 5.5-6.5 mEq/l->răşini schimbătoare de ioni (sodium polystiren sulfat,Kayexalate 1 g p.o.) -K seric > 6.5 mEq/l->dializă peritoneală,hemodializă • tratamentul HTA -forme medii->hidralazină i.v. -forme severe->α-metil DOPA i.v.lent • tratamentul anemiei -Ht < 25-30%->masă eritrocitară în doze mici (2.5 ml/kg) • tratamentul insuficienţei cardiace->din cauza supraîncărcării,hiperpotasemiei,acidozei metabolice -corectarea cauzelor -sângerare -poziţie semişezândă -administrare de O2 -dializă peritoneală cu soluţii hipertone - !!! digitala prezintă risc de intoxicaţie • tratamentul manifestărilor neurologice -corectarea hiperosmolarităţii plasmei -anticonvulsivante

Insuficienţa renală cronică (IRC) = sdr.clinico-biologic rezultat din distrucţia progresivă a nefronilor -etiologie: 1. nefropatii glomerulare primitive sau secundare -hialinoze segmentare şi focale -glomerulopatii din bolile de sistem -GN membrano-proliferativă endo- şi extracapilară ->pronostic prost : în 1-2 ani se ajunge la IRC terminală 2. nefropatii ereditare 3. hipoplazii renale 4. uropatii malformative 5. nefropatii vasculare -fiziopatologie: 1. tulburări biochimice ale lichidelor corporale -retenţie apă,Na,K -insuficienţă excretorie a H+ -insuficienţa regenerării bicarbonatului -retenţia substanţelor de catabolism azotat 2. modificări secundare->ajustări homeostazice pt.compensarea tulburărilor primare

-„fuga” ↑ a Ca din ţesutul osos->osteopatia uremică -redistribuţia electroliţilor şi a apei între sectoarele majore ale organismului 3. tulburări funcţionale renale -↓ valoarea filtratului glomerular->↓ clearance-ul creatininei -↓ timpul maxim de transport al PAH şi al glucozei -↓ capacitatea maximă de excreţie a H+ -↓ capacitatea de producţie a amoniacului -↓ capacitatea de concentraţie -↓ capacitatea de conservare a Na 4. tulburări ale funcţiilor altor organe şi ţesuturi -encefalopatie uremică -neuropatie periferică -insuficienţă miocardică -modificări hematologice -deficite ale hemostazei -modificări ale imunităţii celulare -clasificarea stadială a IRC în funcţie de valorile funcţionale restante: 1. stadiul de IRC deplin compensată -funcţie renală normală în condiţii de repaus -supraîncărcare funcţională->poliurie tranzitorie -manifestările bolii de fond -homeostazii normale 2. stadiul de IRC parţial compensată -clinic->semne necaracteristice cu excepţia: -poliuriei -tulburărilor funcţionale de concentrare->hipo/izostenurie 3. stadiul de IRC decompensată -retenţie azotată;acidoză metabolică -oligurie -izostenurie fixă -edeme + HTA constante -sdr.clinico-biologice în IRC: 1. tulburările metabolismului hidro-electrolitic • metabolismul hidric -în std.II usu.nu există retenţie hidrică -în std.III->tendinţă la retenţie hidro-salină,HTA • metabolismul K->hiperpotasemie • metabolismul Na->retenţia Na • metabolismul fosfo-calcic->osteopatie uremică 2. tulburările echilibrului acido-bazic->acidoză metabolică cronică + acidemie 3. tulburările excreţiei renale a produşilor de catabolism proteic -retenţie azotată dacă sunt distruşi > 50% din nefroni->creatinină > 2 mg% 4. modificări hematologice->anemie normocromă,hiperleucocitoză 5. anomalii ale hemostazei->sângerări ale mucoaselor în formele avansate 6. HTA->constantă 7. manifestări neurologice • encefalopatia uremică -modificări psihice->apatie,↓ capacităţii de concentrare,tulburări de orientare temporospaţială -manifestări motorii->asterixis,tremor,modificări de tonus,mioclonii,convulsii • neuropatia uremică->abolirea ROT,parestezii 8. întârzierea creşterii şi maturării osoase 9. manifestări digestive->↓ apetitului;stomatită;sângerări bucale;vărsături;foetor amoniacal 10. modificări cutanate->uscăciune,escoriaţii,erupţii nespecifice 11. manifestări cardio-pulmonare->pericardită + pleurezie uremică,infiltrat pulmonar bilateral 12. rezistenţa la infecţii ↓↓↓

modificări osoase->osteita uremică->tulburări ale creşterii şi maturării osoase,modificări ale structurii osoase->osteodistrofia uremică -profilaxia IRC: -tratamentul adecvat al ITU,esp.al recidivelor -utilizarea obligatorie a medicamentelor antiinflamatorii (cortizon) şi imunosupresive în GN persistente şi progresive -tratament urologic în uropatii obstructive -controlul HTA -îndepărtarea medicamentelor nefrotoxice -tratamentul IRC: 1. obiective i. susţinerea funcţiei renale -↓ la maxim a cataboliţilor proteici -evitarea şi tratamentul intercurenţelor ii. menţinerea homeostaziei lichidiene->menţinerea echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic iii. tratamentul complicaţiilor sistemice -supraîncărcare cardio-vasculară -anemie -insuficienţă cardiacă -acidoză metabolică -complicaţii neurologice iv. realizarea unei stări normale cât mai îndelungat 2. principii -aport caloric->glucide + lipide (maxim 40%) -aport proteic suficient;restricţii la uree de 1.5 g/kgc -aport de apă şi electroliţi->corespunzător pierderilor renale şi extrarenale -aport de vitamine şi oligoelemente esenţiale 3. mijloace • regim de activitate -perioade de odihnă mai lungi -frecventarea şcolii -evitarea eforturilor fizice şi psihice prelungite • aport caloric : 40-120 kcal/kg/zi • tratamentul acidozei metabolice -NaHCO3 < 14 mEq/l->corecţie cu 3-5 mEq -acidoză severă->dializă • tratamentul stărilor de retenţie hidro-salină -edeme moderate->restricţie de Na -supraîncărcare cardio-vasculară->restricţie Na + apă;furosemid • controlul HTA -restricţie Na + apă -forme moderate->hidralazină + nefrix -forme severe->diazoxid + tolbutamidă -hiperreninemie->propranolol + nefrix • tratamentul insuficienţei cardiace -corecţia HTA -↓ supraîncărcării volemice -digitalizare • profilaxia osteopatiei uremice->Ca + vit.D • tratamentul anemiei -dacă Hb < 5-6 g%->transfuzii mici de masă eritrocitară pt.menţinerea Hb la cel puţin 7-8 g% • hemodializă cronică -indicaţii: 13.

•

-semne de supraîncărcare cardio-vasculară severă -uree > 150 mg% -K seric > 6.5 g% -TA > 170/120 mmHg -creatinină serică > 6-8 mg% -indicaţii speciale: -osteopatie uremică severă -neuropatie severă -pericardită severă -contraindicaţii: -afecţiuni renale maligne -boli sistemice ce determină IRC -forme avansate de encefalopatie uremică transplant renal