Curs 10 (dr. Vatasescu) - Tahiaritmiile (1).pdf

Tahiaritmii

Dr. Radu Vătăşescu Pacing and Clinical Electrophysiology Lab., Cardiology Department Clinic Emergency Hospital Bucharest

Semnificaţie – manifestări clinice •  Simptome:

–  datorate ↓DC •  •  •  • 

cerebral: vertij-lipotimii → sincopa (⊃ sd. Adams-Stokes) cardiace: angina pectorala renale: respiraţie acidotică → comă musculare: astenie fizică / fatigabilitate

–  datorate stazei •  pulmonare •  periferice

•  Semne

–  de DC↓ –  de stază

NB!: manifestările clinice depind de mecanismul tahidicardiei şi de substratul pe care apar NB!: simptomele se pot datora şi bradiaritmiilor induse de tahiaritmii R.V. - Tahiaritmii 2016

EGM intracavitare: EPS

R.V. - Tahiaritmii 2016

RVOT HRA

HBE

CS

R.V. - Tahiaritmii 2016

Mecanismele TSV sustinute   Reintrare:   in NSA   la nivelul caii lentecale rapida: TRNAV   la nivelul atriului = FiA, Fl A   pe cale accesorie: TRAV   Automatice:   Aritmii atriale automatice   Aritmii jonctionale automatice:   TJNP pura   TJNP cu bloc R.V. - Tahiaritmii 2016

Tahicardia sinusala

•  Unda P prezenta; morfologie constanta; frecventa > 100 / min •  Conditii fiziologice: efort, emotii, cafea, fumat •  Iatrogen: betamimetice, xantine (amfetamine, cocaina, etc) •  Conditii patologice: –  Boala ischemica –  Pericardite –  Miocardite –  Colaps, hipoTA –  soc –  Boli acute febrile, boli pulmonare cronice, hipertiroidia, IR, AVC, etc

•  Se trateaza cauza R.V. - Tahiaritmii 2016

Aritmia sinusala respiratorie

•  Variatie fazica a frecventei sinusale cu mai mult de 120 msec •  Unda P de morfologie constanta, normala •  P-P se scurteaza in inspir profund, ↓ tonus vagal •  Varianta de normal la tineri = hipertonie vagala •  Dispare la efort sau la cresterea tonusului simpatic •  Poate fi produsa de supradozaj digitalic •  Dispare cu varsta, la diabetici (TS fixa)

R.V. - Tahiaritmii 2016

Extrasistolia atriala • 

Automatism anormal

• 

P precoce de morfologie diferita de a P sinusal

• 

De obicei PR lung –  PR scurt in WPW sau in ESA din NAV

• 

Uneori P extrasistolic blocat si pauza necompensatorie (decaleaza ritmul cardiac)

• 

QRS inguste (majoritatea cazurilor)

• 

Uneori interpolate, fara decalarea RS

• 

Daca sunt f. frecvente = risc FA

• 

Cauze: fumat, alcool, cofeina, stress, miocardite, ischemie atriala, hipoxie cronica, etc.

• 

Tratament: –  Cand sunt simptomatice –  Cand sunt frecvente, chiar asimptomatice, prin risc de FA, FlA –  beta blocante, Ca-blocante, eventual digitala, rareori AA Ic R.V. - Tahiaritmii 2016

Tahicardia atriala multifocala

v  automatism anormal v  tahiaritmie neregulata cu QRS inguste v  P de morfologie variabila (cp. 3 morfologii) 100-140/min v  PR variabil (RP lung/PR scurt) v  PP complet neregulat v  apare in boli cardiace organice: BPOC cu CPC si IC severa v  Poate evolua spre FA; clinic se aseamana cu FA v  Tratament: beta-blocante, verapamil, amiodaron v  Trat hipoxemiei, diselectrolitemiilor (magneziu, potasiu) q  raspunde

greu la tratament R.V. - Tahiaritmii 2016

Tahicardia jonctionala neparoxistica •  Automatism anormal •  Tahiaritmie regulata cu QRS inguste, 70-130/min •  Mecanism: automatism crescut in NAV-His •  Debut - intrerupere progresive •  P variabil: absent; negativ DII, DIII, aVF, inainte sau dupa QRS) •  Etiologie: –  Supradozaj digitalic –  congenitala –  Miocardita, RAA cu cardita –  IMA inferior

Context clinic sugestiv: regularizarea frecventei cardiace la pt cu FA cronica tratat cu digitala

–  Chirurgia valvei mitrale

•  Tratament: in functie de cauza R.V. - Tahiaritmii 2016

Tahicardia prin reintrare in NAV (TRNAV): mecanism

q  Conducere

anterograda = pe “calea lenta” in AD posteroseptal

q  Conducere

retrograda = pe “calea rapida” in AD anteroseptal R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

V1 D1 V2 D2

V3

D3 aVR

V4

aVL V5 aVF

V6

R.V. - Tahiaritmii 2016

Tratamentul TRNAV •  acut: –  SEE daca exista deteriorare hemodinamica –  Adenozina 6-12 mg IV –  Verapamil 5-10 mg IV –  Metoprolol 5 mg iv

•  Cronic, profilactic: –  paleativ •  Beta blocante •  Calciu blocante •  ??? Digoxin •  Alte AA (f.rar)

–  Curativ DE ELECTIE: studiu electrofiziologic si ablatie prin RF a caii lente R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

AHV

R.V. - Tahiaritmii 2016

A

H

V

A

H

V

R.V. - Tahiaritmii 2016

A A A H V

A A

H H V V

R.V. - Tahiaritmii 2016

A

A H V

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

H A H

V

A

V

R.V. - Tahiaritmii 2016

A H

V

A

R.V. - Tahiaritmii 2016

Sdr. de preexcitatie • 

Cale accesorie de conducere intre atrii si ventriculi: –  Intre AD si VD –  Intre AS si VS –  Cai multiple

• 

Formata din tesut miocardic embrionar: –  Nu este intotdeauna manifesta = nu conduce intotdeauna –  Conducere f. rapida –  Conducere atrio-ventriculara sau ventriculo-atriala

• 

In cazul conducerii pe cale accesorie complexul QRS este rezultatul fuziunii intre depolarizarea prin NAV si cea pe CA

• 

ECG: –  Interval PR scurt < 0.12 sec –  Aparitia undei “delta” –  QRS larg > 0.12 sec –  Unda T negativa

• 

Pre-excitație + tahiaritmii prin reintrare = SINDROM WPW R.V. - Tahiaritmii 2016

Situatii clinice posibile in prezenta caii accesorii atrio - ventriculare • 

Sd de preexcitație = conducerea anterogradă pe calea accesorie in RS –  Constantă - unda delta permanenta (uneori variabilă - efect de acordeon)

asimptomatica

–  Conducere intermitenta (unda delta intermitent) –  Aparent absentă - posibila pentru perioade indelungate ?? (fuziune)

• 

Tahiaritmii dependente/asociate = SINDROM WPW: –  Reintrare atrioventriculara ortodromica NB!: (uneori prin CA ,,oculte” - conducere doar retrogradă V-A)

–  Reintrare atrioventriculara antidromica

simptomatica

–  FA ,,preexcitată” R.V. - Tahiaritmii 2016

Unda “delta” intermitenta

R.V. - Tahiaritmii 2016

Preexcitatie permanenta

R.V. - Tahiaritmii 2016

Efectul de “acordeon”: unda delta de durata variabila

R.V. - Tahiaritmii 2016

Tahicardia reintranta atrioventriculara (TRAV) ortodromica •  Tahiaritmie regulata cu QRS inguste •  Frecventa 180-200 / min (orientativă in dg≠TRNAV) •  A doua cauza de TSV sustinuta •  Mecanism: –  Conducerea anterograda prin NAV –  Conducere retrograda VA “ascunsa” •  Complexe QRS sunt inguste •  Pre-excitatia nu este evidenta

•  Nu (???) se asociaza cu risc de moarte subita cardiaca

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

TRAV cu conducere antidromica q  tahiaritmie regulata cu QRS largi prin prezenta undei delta q  raspuns ventricular rapid > 180-200/min q  mecanism: q  Conducere anterograda pe calea accesorie q  Conducere retrograda prin NAV

q  dg diferential cu TV monomorfa sustinuta q  Risc crescut de moarte subita cardiaca in caz de aparitia FA → FV R.V. - Tahiaritmii 2016

TSV in sdr. WPW cu conducere antidromica

v Tahiaritmie

regulata cu QRS largi; P ne-evidentiabil; dg dif TV monomorfa R.V. - Tahiaritmii 2016

Sdr. WPW cu fibrilatie atriala

R.V. - Tahiaritmii 2016

Evaluarea riscului vital in WPW •  Neinvaziv ????: –  Preexcitatia intermitenta = risc redus (??) –  Disparitia preexcitatiei cu procainamida = risc redus (?) –  Test de effort (????) –  Intervalul RR in FA •  Cu cat RR este mai scurt risc vital mare (<250 ms)

•  Invaziv = EPS: –  Determinarea perioadei refractare a caii accesorii

R.V. - Tahiaritmii 2016

Tratamentul in sdr. WPW •  Sdr de preexcitatie fara tahiaritmii (unda delta in RS): supraveghere ? •  Sdr WPW (preexcitatia cu tahiaritmii) acut (conversie la RS): –  SEE daca exista deteriorare hemodinamica (!!FA cu pre-ex.) –  Tahiaritmia ortodromica, QRS inguste: •  Adenozina IV

–  Tahiaritmia antidromica, QRS largi: •  Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III

•  Profilactic, cronic: –  Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III –  ABLATIE prin RF a caii / cailor accesorii

•  CONTRAINDICATE: –  Digoxina –  Blocantele de calciu R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

A H

V

V

A

R.V. - Tahiaritmii 2016

V

A

A

R.V. - Tahiaritmii 2016

V

RF

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Flutter-ul atrial • 

Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

• 

Produsa prin macroreintrare

• 

Absenta undelor P, unde “F” 250-350 / min, fara linie izoelectrică: –  FlA “tipic” (antiorar): negative in DII, DIII, aVF –  FlA “tipic inversat” (orar): pozitive in DII, DIII, aVF

• 

FlA atipic: >350 / min, morfologie variabila și/sau discordantă –  FA cu unde mari (,,fibrilo-flutter”) –  TA (m.a. tahic. de VP)

• 

Netratat: conducere AV 2/1 (~ 150 / min)

• 

Posibila conducerea variabila: succesiv 2/1, 4/1, 3/1

• 

Manevrele vagale scad AV “in trepte” prin cresterea progresiva a gradului de bloc

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Caracterele FlA •  Mai rar decat FiA •  FlA paroxistic poate surveni pe cord normal (? FlA atipice) •  FlA cronic = cord patologic (?) •  Cauzele = aceleasi ca pentru FiA (demascarea substratului?) –  Miocardita, inclusiv RAA

hipertiroidia

–  Boala ischemica

cardiomiopatii

–  Alcoolism

pericardite

–  Valvulopatii Mi, Tri

TEP, etc

–  Postchirurgie cardiaca ptr CC

•  Aritmie recurenta R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Fl.A: situatii speciale

Efectul adenozinei sau CSC

R.V. - Tahiaritmii 2016

FlA cu conducere 1:1 q  sub efectul chinidinei q  produce “sincopa chinidinica”   efect anticolinergic pe NAV   scade viteza de depolarizare atriala

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Tratament •  acut

–  cardioversie (SEE de energie joasa) –  antiaritmice de clasa I i-v –  CCB i-v –  βB i-v –  manevre vagale –  overdrive pacing (sonda esofagiana sau endocavitara temporara)

•  cronic

–  profilaxie

NB!: risc emboligen

–  curativ?

• TEE daca debutul este ≥48h si/sau incert

•  Controlul ritmului

• anticoagulare R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

RA T

R.V. - Tahiaritmii 2016

LA M

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Tahicardiile atriale focale • 

Automatism anormal/microreintrare

• 

Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

• 

frecventa 150 - 200/min

• 

P de morfologie nesinusala

• 

PR normal sau prelungit (BAV de ≠ gr)

• 

Dg dif ECG: flutter atrial atipic (uneori exista P blocate) –  Neinfluentata de manevrele vagale

•  Tratament:

–  Nu poate fi initiata prin stimulare atriala

•  de obicei rezistenta la tratament

–  In general nu poate fi oprita prin “overdrive

•  Stop digitala; fenitoina

pacing”

•  Uneori asociat cu:

•  β-blocante, potasiu, Ca-blocante •  in BPOC = O2

–  TahiCMP (10%) –  Disf(x) NSA R.V. - Tahiaritmii 2016

P -/0 in aVL si + in V1 Da

Nu

Focar AD

Focar AS

⊕P in V1≥80 ms focare

⊕P in D1≥50 µV

nonPV

PVs stangi

P – in aVR

P– D2,3 aVF

Nu

Inel tricuspidian Sept i-a

Tahicardii cristale PVs drepte

P in D2 ≥ 100 µV

Da

P+ D2,3 aVF

infero-lateral supero-lateral

P – sau ± in 3 deriv V2-6

anular

superior

R.V. - Tahiaritmii 2016

P + in V5,6 durata P in SVT < RS

septal

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Fibrilatia atriala •  •  Absenta undelor P •  Unde “f” 450-600 / min; pot lipsi –  FA cu “unde mici” –  FA cu “unde mari”

QRS complet neregulate •  Frecventa ventriculara variabila: –  –  –  – 

F. rapida > 150/min Rapida > 100 / min Medie 60 – 100 / min Joasa < 60 / min R.V. - Tahiaritmii 2016

Epidemiologia FA •  Cea mai frecventa aritmie sustinuta: –  0.4% din populatia totala –  Incidenta creste cu varsta •  50-59 ani = 0.5-0.9% •  > 65 ani = 6% •  80-85 ani = 10%

–  25% din pacientii cu IC R.V. - Tahiaritmii 2016

Etiologia FA •  Valvulopatii RAA

•  Boala de nod sinusal

•  Boala coronariana

•  Prolapsul valvular mitral

•  Cardiomiopatii

•  Cardiopatia hipertensiva

•  Hipertiroidie

•  Pneumopatii cronice

•  asociata cu WPW

•  Etilism acut

FA IDIOPATICA: pana la 30% din cazuri ! R.V. - Tahiaritmii 2016

FA depistata prima

of spontaneous conversion is low and anticoagulation must considered (see Section 4.1). (3) Persistent AF is present when an AF episode either la longer than 7 days or requires termination by cardioversi oara either with drugs or by direct current cardioversion (DCC (4) Long-standing persistent AF has lasted for ≥1 year wh it is decided to adopt a rhythm control strategy. (5) Permanent AF is said to exist when the presence of arrhythmia is accepted by the patient (and physician). Hen rhythm control interventions are, by definition, not pursu in patients with permanent AF. Should a rhythm cont

Clasificare

PERSISTENTA (ne-autolimitata)

PAROXISTICA (autolimitata)

PERMANENTA First diagnosed episode of atrial fibrillation Paroxysmal (usually <48 h) Persistent

(>7 days or requires CV)

Long-standing Persistent (>1 year) Permanent (accepted) ESC Practice Guidelines. EHJ 2010

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Fiziopatologie •  Mecanisme: –  Focare ectopice: initiere –  Reintrare dezordonata: •  MASA CRITICA ATRIALA •  Perioade refractare scurte

•  Sistemul nervos vegetativ: –  ↑ vag: dupa masa, somn –  ↑ simpatic: stress, efort, isuprel

•  Functia mecanica atriala dispare •  AV mediata de: –  “conducerea ascunsa” in NAV –  Functia NAV: PRE = 0.3 sec –  Anularea fronturilor de unda in A

•  “AF begets AF”: cardiomiopatie atriala

R.V. - Tahiaritmii 2016

Permanentă

Substrat

Paroxistică

Trigger

Page 9 of 6

strip (recorded at 25 mm/s) by six. The ications is not different between short d forms of the arrhythmia.12 It is theret paroxysmal AF in order to prevent Persistentă (e.g. stroke). However, short ‘atrial highed by pacemakers, defibrillators, or other ot be associated with thrombo-embolic r duration exceeds several hours (see

,,Perpetuatori’’

y as an ischaemic stroke or TIA, and it is most patients experience asymptomatic, hythmia episodes before AF is first diagcurrence is 10% in the first year after the

‘Upstream’ therapy of concomitant conditions Anticoagulation

first documented

Rate control Antiarrhythmic drugs Ablation Cardioversion AF silent

paroxysmal

persistent

long-standing permanent persistent

R.V. - Tahiaritmii 2016

Paroxistică

Persistentă

Permanentă

Durata

R.V. - Tahiaritmii 2016

Consecintele FA. Implicatii terapeutice 1.  Pierderea sistolei atriale = ↓ DC v  SAo, CMHO

CONVERSIA LA RS

v  CMDil, CMR, CHT

2.  Scaderea duratei diastolei = ↓ DC v  SMi, SAo, CMHO

REDUCEREA AV

v  Boala coronariana

3.  Riscul tromboembolic

PROFILAXIA EMBOLIILOR SISTEMICE R.V. - Tahiaritmii 2016

Conversia la RS INDICATII

CONTRAINDICATII

•  FA paroxistica cu Δh-d

•  AS, AD cu diametru > 50 mm

•  FA recenta < 6 luni – 1 an

•  Durata > 6 luni – 1 an

•  AS cu diametru< 45-50 mm •  Antecedente AVC embolic •  FE VS > 40% –  Fara tromboza AS/AAS –  Fara tratament digitalic / verapamil

•  Tromboza AS/AAS fara anticoagulare •  Boala de nod sinusal

–  Dupa anticoagulare corecta

•  50% din FA paroxistice = conversie spontana in 24-48 ore de la debut R.V. - Tahiaritmii 2016

Similar to flecainide, propafenone should be avoided in patients

than AF.

Conversia la RS: chimica sau electrica • 

Table 12 Drugs and doses for pharmacological conversion of (recent-o Tratament anticoagulant cu 3-4 sapt inainte

• 

internare la UTIC: –  SEE: 260-360 J x 3 (max) SAU

Drug

Dose

Follow-up dose

R

Amiodarone

5 mg/kg i.v. over 1 h

50 mg/h

P A

Flecainide

2 mg/kg i.v. over 10 min, or 200–300 mg p.o.

N/A

N d in d v

Ibutilide

1 mg i.v. over 10 min

1 mg i.v. over 10 min after waiting for 10 min

C p W

Propafenone

2 mg/kg i.v. over 10 min, or 450–600 mg p.o.

Vernakalant

3 mg/kg i.v. over 10 min

–  Antiaritmice:

Ia: CHINIDINA: max 2g / 24 ore

N d t v c Second infusion of 2 mg/kg i.v. over 10 min after15 min rest

• 

Rate de conversie variabile 50-80%; studii comparative putine

• 

Dupa conversie: anticoagulare orala 4 saptamani

• 

Fara dovezi clare de eficienta: sotalol, disopiramida, procainamida, digoxin, beta-

a

blocante, Ca-blocante

S

Vernakalant has recently been recommended for approval by the European Medicines Agency for rapid car non-surgical patients; ≤3 days for surgical patients).68,69 A direct comparison with amiodarone in the AVR Active-controlled, multi-center, superiority study of Vernakalant injection versus amiodarone in subjects with amiodarone for the rapid conversion of AF to sinus rhythm (51.7% vs. 5.7% at 90 min after the start of treatm over 10 min), followed by 15 min of observation and a further i.v. infusion (2 mg/kg over 10 min), if necess pressure ,100 mm Hg, severe aortic stenosis, heart failure (class NYHA III and IV), ACS within the previo should be adequately hydrated. ECG and haemodynamic monitoring should be used, and the infusion can b R.V. Tahiaritmii patients with stable coronary artery disease, hypertensive heart- disease, or mild 2016 heart failure. The clinical pos

Profilaxia recurentei: chimica • 

RS la > 50% din pts convertiti la 1 an

• 

Aceleasi medicamente ca si cele folosite ptr conversie: •  Ic: PROPAFENONA: 450-600 mg/zi

AA de clasa Ic preferabil asociate cu βB

FLECAINIDA: 100-200 mg/zi

•  III: AMIODARONA: incarcare (1g/10 kgcorp) intretinere 200-400 mg/zi DOFETILIDA: 500 mg x 2 PO

• 

Recurenta asimptomatica a FA = frecventa

• 

Beneficiul tratamentului = ↓ nr. de episoade si a duratei totale a FA

• 

Amiodarona: RS la 1 an = 66%: TOXICITATE PROBLEMELE TRATAMENTULUI PE TERMEN LUNG

• 

Efecte proaritmice

• 

Pe cord patologic, in primele zile de tratament

• 

La doze mari de medicamente sau crescute rapid TRATAMENT IN SPITAL CU DOZE MICI CRESCUTE LENT R.V. - Tahiaritmii 2016

Controlul frecventei cardiace - in FA permanenta sau in caz de contraindicatii de conversie -

1.  Acut: –  Digoxin IV: de prima linie in IC –  Beta-blocante: •  Metoprolol: 5-15 mg IV •  Propranolol (1-5 mg) •  Esmolol

–  Blocante de calciu:

2.  Cronic: v  Se prefera βB sau Ca blocante in afara IC v  βB +/- digoxin in IC; de evitat Ca-blocante v  Bronhospasm: Ca-blocante v  Greu de controlat AV la efort

•  Diltiazem 20-25 mg IV •  Verapamil 5-15 mg IV R.V. - Tahiaritmii 2016

Riscul de AVC in FA: CHADS2  

Elemente scorului CHADS2:   Insuficienta

cardiaca congestiva: 1 pt

  Hipertensiune:   Varsta:

1 pt

  Diabet:

1 pt

  AVC

1 pt

sau AIT: 2 pt Rockson SG, Albers GW. JACC 2004;43:929.

R.V. - Tahiaritmii 2016

Age 65–74 1 Vascular disease sk factors.OAC (b) comes Risk factor-based approachpublished expressed asanaa point based Sex category (i.e. female sex) 1 pproach from various scoring system, with the acronym CHA2DS2-VASc tients at maximum ‘moderate defined Maximum score 9 (Note: score isrisk’ 9 since(currently age may contribute 0, 1, or 2 points) 1, i.e. risk factor) still derive significant Score Riskone factor (c) Adjusted stroke rate according to CHA2DS2-VASc score OAC (or aspirin) overCongestive aspirinheart use,failure/LV oftendysfunction with low rates of 1 CHA2DS2-VASc Patients (n = 7329) Adjusted stroke Nothing (or aspirin) Importantly, prescription of an antiplatelet score Hypertension 1 rate (%/year)b iatedAgewith >75 a lower risk of adverse events. 2 0 1 0% score does not include many stroke risk 1 Diabetes mellitus e prevention in AF. AF ¼ atrial fibrillation; OAC ¼ oral anticoagulant; 1 422 1.3% roke risk need to be considered 2 Stroke/TIA/thrombo-embolism be found on modifiers’ page 13. 2 1230 2.2% trokeVascular risk disease assessment (Table 8). a 1 ors Age (previously referred to as ‘high’ risk 1 3 1730 3.2% 65–74 troke TIA,(i.e. or thrombo-embolism, and the Table 10 Clinical characteristics comprising Sexor category female sex) 1 4 1718 4.0% bleeding risk score s). HAS-BLED The presence of some types of valvular Maximum score 9 5 1159 6.7% stenosis or prosthetic heart valves) would (c) Adjusted stroke rate according to CHA2DS2-VASc score Letter Clinical characteristica Points awarded 6 679 9.8% valvular’ AF patients as ‘high risk’. CHA2DS -VASc Patients (n = 7329) Adjusted stroke 2 HscoreHypertension 1 rate (%/year)b ant non-major’ risk factors (previously 7 294 9.6% Abnormal renal and liver A factors) 1 or 2 0% rate’ risk [especially 0 function (1are 1 8 82 6.7% pointheart each) failure systolic SLV1 Stroke dysfunction, defined 422 arbitrarily 1as 1.3% 9 14 15.2% on fraction (LVEF) ≤40%],1230 hypertension, or B 2 Bleeding 1 2.2% cally relevant risk L 3 Labilenon-major’ INRs 1 3.2% 1730 factors (preSee text for definitions. a s ‘less validated riskagefactors’) include female E 4 Elderly (e.g. >65 years) 1 1718 4.0% Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates. and vascular disease (specifically, D 5 Drugs or alcohol (1 point each) myocardial 1 or 2 6.7% 1159 b Based on Lip et al. 53 ortic plaque and PAD). Note that risk factors Maximum 9 points 6 679 9.8% AF ¼ atrial fibrillation; EF ¼ ejection fraction (as documented by he simultaneous presence of two or more echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiac catheterization, cardiac 7 294 9.6% a Hypertension’ is defined as systolic blood pressure .160 mmHg. ‘Abnormal magnetic resonance imaging, etc.); LV ¼ left ventricular; n-major’ risk factors would justify a stroke kidney function’ is defined as the presence 8 82 of chronic dialysis or renal 6.7% TIA ¼ transient ischaemic attack. gh transplantation to requireoranticoagulation. serum creatinine ≥200 mmol/L. ‘Abnormal liver function’ is R.V. - Tahiaritmii 2016 a

Risc AVC in FA: CHA2DS2-VASc

9

14

15.2%

Terapia ablativă

PVI PVp

PVp

PVp

R.V. - Tahiaritmii 2016

TAHIARITMIILE VENTRICULARE Tahiaritmii cu QRS larg

R.V. - Tahiaritmii 2016

Aritmii V: def. și mec. •  Reintrare >90% (miocite restante în cicatrice, fibroză) •  activitate declanșată – PDP și PDT •  automatism anormal - RIVA în IMA

de Bakker JMT et al. JECG 2007

de Bakker JMT et al. Circulation 1993 Attin M et al. Heart Rhythm 2008

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Extrasistolele ventriculare

•  QRS larg > 120 msec, precoce •  de obicei neprecedat de unda P, eventual unda P retrograda •  Daca nu depolarizeaza retrograd NSA: pauza compensatorie (P’P” = 2 PP) •  Uneori interpolate •  Incidenta creste cu varsta •  Cauze: stress, alcool, ischemie, miocardite, diselectrolitemii, medicamente (AA, digoxina, etc) R.V. - Tahiaritmii 2016

Clasificare si semnificatie clinica •  Clasa 0 •  Clasa 1: monomorfe ocazionale < 1/’ sau 30/h •  Clasa 2: monomorfe frecvente > 1/’ sau 30/h •  Clasa 3a: polimorfe •  Clasa 3b: sistematizate (bi-/trigeminate) •  Clasa 4a: repetitive - cuplete •  Clasa 4b: repetitive 3 sau mai multe (TVNS) •  Clasa 5: R/T Lown B et all, JAMA 1967 R.V. - Tahiaritmii 2016

Clasificare si semnificatie clinica DUPA FRECVENTA

DUPA MORFOLOGIE

•  Clasa 0

•  Clasa A: monomorfe, monofocale

•  Clasa 1: rare < 1 / h

•  Clasa B: polimorfe, polifocale

•  Clasa 2: putin frecvente (1-9 / ora) •  Clasa 3: intermediare (10-29 / ora) •  Clasa 4: frecvente (>

•  Clasa C: repetitive –  Cuplete –  Salve (3-5 ESV)

•  Clasa D: TV-NS (6 ESV → 30 sec) •  Clasa E: TV-S

30 / ora) Myerburg et al. Am J Cardiol 1984;54:1355-8. R.V. - Tahiaritmii 2016

Clasificare si semnificatie clinica Benigne

Potential maligne FE>35%

FE<35%

Maligne

Tip aritmie

ESV, TVNS, cuplete

Cardiopatie

Lipsa

Moderata

Moderat severa

Severa

Semnific. hemodin.

Nu

Nu

Sincopa, MSC

Sincopa, MSC

Risc MSC

Minim

Moderat

Mare

Major

Evaluare

ECG, Holter

Holter

Holter, PVT, VRS

Holter, SEF

ESV, cuplete, TVNS

TVNS, TVS, FV

Morganroth et al. JACC 1986. R.V. - Tahiaritmii 2016

Evaluarea riscului •  simptome (≅corelate cu alterarea h-d) •  ECG 12 derivații: RS (substrat) și ESV (localizare anatomică !) •  cardiopatia subiacenta •  •  •  •  •  • 

cord N canalopatii BCI CMP (D,H,A) miocardite CpCo

•  prezența și severitatea DVS/DVD/DbiV •  încarcătura aritmică (çè risc tahiCMP) •  răspunsul la efort (ECG de efort) •  util la cei cu cord aparent N •  controversat la cei cu CP structurale R.V. - Tahiaritmii 2016

Tratamentul ESV •  ESV, cuplete, TVNS asimptomatice: β-blocante (FE > 40%) –  NU flecainida, encainida, propafenona pe cord ischemic și/sau DVS •  ESV frecvente in IMA: amiodarona sau betablocant IV (-/+xilina) •  Cuplete sau TVNS pe cord patologic in afara ischemiei acute: –  Amiodarona –  Ablatie prin RF a focarelor endocardice: •  PALEATIVA (?) •  curativă R.V. - Tahiaritmii 2016

Studiul CAST-I:

cresterea mortalitatii sub AA clasa I la pacienti cu IM in antecedente

R.V. - Tahiaritmii 2016

TV: definitie si caractere ECG •  Tahiaritmie regulata cu QRS > 120 msec: –  ASPECT MONOMORF sau POLIMORF

•  C.p. 3 depolarizari ventriculare succesive cu frecventa >120/ min •  Durata variabila: 3 QRS → > 30 sec (TVNS/TV) •  Disociatie atrioventriculara –  Activare atriala indepedenta sau conducere VA retrograda

•  RISCURI: –  Degradare hemodinamica –  Degenerare in FV R.V. - Tahiaritmii 2016

TV monomorfa: diagnostic •  tahiaritmie regulata > 120/’ •  QRS larg > 120 msec •  Disociatie AV •  Batai de fuziune •  Capturi ventriculare • Criterii morfologice

R.V. - Tahiaritmii 2016

Criterii morfologice pe baza derivatiilor V1,2 si V6 Semnul “urechii de iepure”

•  Tip BRD –  V1,2

TV

TSV rsR’

R(r’)

•  R monofazic •  qR •  RsR’ cu R>R’

–  V6

qR

rS

•  rS

R/S > 1

R/S < 1

Wellens 1978 R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Criterii morfologice pe baza derivatiilor V1,2 si V6

•  Tip BRS –  V1,2

> 0.03

•  R inițial larg >30 ms •  deflexiunea descendenta S –  lentă –  Incizură –  Încep. QRS → nadir S ≥ 60 ms

TV

TSV

> 0.06

Fără q

q

–  V6 •  Q sau QS Kindwall, 1988

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Absenta unui complex RS in DT

Da

Nu Interval R – S > 100msec ?

TV

Da

Nu

TV

Disociatie A-V ?

Da TV

Criterii de VT in V1,2 si V6 ?

Da TV

Nu

Nu TSV cu aberanta

R.V. - Tahiaritmii 2016

Criteriile Vereckei

V4 Vi & Vt

Unda R in AvR

.

V2

V3

Vi > Vt => SVT

Vi=0.3 Vt= 0.65

Vi < Vt => VT ** * *

Vereckei et al, Eur Heart J, ;28:589-600, March 2007 R.V. - Tahiaritmii 2016

Disociatie AV ?

Da

Nu Unda R initiala in AvR ?

TV

Da

Nu Morfologie QRS “unlike BBB or FB” ?

TV Da

Nu

TV

Vi < Vt

Da TV

Nu TSV cu aberanta

R.V. - Tahiaritmii 2016

Dg ≠ TV vs. TSV cu QRS largi • 

TSV cu QRS largi •  •  • 

TSV + BR pre-existent TSV cu aberanta de conducere TSV + TRAV prin mecanism antidromic (WPW)

•  Dg. dif. posibil pe ECG standard la > 90% din cazuri NB!: •  80% din tahicardiile cu QRS larg = TV (>90% la cei cu afectare structurală cardiaca) •  !! trat unei TV cu medicatie pentru TSV o poate destabiliza •  orice tahicardie cu QRS larg si degradare h-d = SEE

• 

Criterii ECG de diferentiere TV – TSV cu QRS largi: 1.  Batai de fuziune; capturi V 2.  Disociatia AV 3.  Conducere retrograda VA (P retrograde) 4.  QRS > 140 msec (m.a. >160 msec) 5.  Morfologie unica a QRS in precordiale = TV

R.V. - Tahiaritmii 2016

TV polimorfa

R.V. - Tahiaritmii 2016

TV polimorfa: torsada varfurilor PDP •  TV rapida, degenereaza in FV •  produsa prin PDP •  cu QT lung sau cu QT normal •  Cauze: •  sdr. de QT lung •  hipo K, hipo Mg •  AA Ia si III •  Tratament: •  MgSO4 IV •  “Overdrive pacing” •  isuprel lent •  xilina, fenitoina •  QT lung: AICD, beta-blocante, flecainida, stelectomie. R.V. - Tahiaritmii 2016

Fibrilatia ventriculara •  Unde fibrilatorii de amplitudine diferita, in absenta complexelor QRS •  Asistola mecanica urmata de asistola electrica •  Colaps, stop respirator si deces in 3-5 minute de la instalare in absenta CPR •  Cauze: –  –  –  –  – 

Ischemia acuta din IMA aritmii V spontane severe Cardiomiopatii (CMHO !) FA din WPW CPHT cu HVS hipoxia din BPOC Iatrogen: medicamente, diselectrolitemii, cateterism cardiac Sdr. de QT lung cu TdP SEE asincron

•  Precedata sau nu de TV R.V. - Tahiaritmii 2016

Tahicardia ventriculara neparoxistica (RIVA) = AUTOMATISM CRESCUT

R.V. - Tahiaritmii 2016

Tratament TV •  TV fara decompensare hemodinamica: AA –  Xilina, procainamida, amiodaron, βB in anumite situatii –  TV digitalice: fenitoina, xilina +/- AC anti-digitalici

•  TV cu hipoTA, IVS, angina, hipoperfuzie cerebrala: –  SEE sincron (> 50 J) pt cele monomorfe –  SEE asincron (>150J) pt cele polimorfe/FV –  IOT, MCE –  Bicarbonat iv daca CPR > 60 sec –  amiodaronă, Lidocaina iv (FV recur/rezistentă la SEE)

•  Alternative: –  “Overdrive pacing” – TV monomorfe –  “thump version” (?!)

•  Tratamentul cauzelor corectabile sau producatoare: •  Ischemia acuta •  Hipo K, hipo Mg •  BS excesiva R.V. - Tahiaritmii 2016

Oprirea TV prin “overdrive pacing”

R.V. - Tahiaritmii 2016

Tratamentul profilactic al TV •  TVNS asimptomatica pe cord normal sau patologic: βblocante (FE > 40%) sau amiodaron –  NU flecainida, encainida, propafenona dupa CAST

•  TVNS cu deteriorare hemodinamica sau TVS: –  Amiodarona. –  Ablatie prin RF a focarelor endocardice: PALEATIVA –  Chirurgia AA –  DEFIBRILATOR IMPLANTABIL R.V. - Tahiaritmii 2016

Defibrilatorul implantabil - ICD Funcții anti-tahi è sonda VD± VS&,#

Bradicardii è sonda VD ± AD* ± VS&,#

?  Diagnostic

?  Detecţia bradicardiei*

?  Detecție

?  Pacing antibradicardic

?  Discriminare*

?  TRC#

?  Terapie ?  Defibrilare/Cardioversie ?  Pacing antitahicardic&

Indicatii: Proflilaxie secundară

Profilaxie primară

Orice CP structurală/electrică cu un

BCI FEVS<35-40%

eveniment (MSC resuscitată, TV

CMD FEVS <30-35% și NYHA ≥II

sustinută, FV) la care nu se decelează

CMH

o cauză reversibilă

CAVD LQT Brugada SQT R.V. - Tahiaritmii 2016

ICD reduc mortalitatea cu ~ 40% atât in prevenţia primară cât şi în cea secundară 40 30

51%

73%

Control

54%

ICD

39% 20%

38%

20

0

0

36%

31% 41%

0

23%

10 0

Prevenţie secundară

Prevenţie primară

R.V. - Tahiaritmii 2016

Al-Khatib SM et al, Am Heart J 2005

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

Ablatia în TV monomorfe

Stevenson WG. et al al, Thermocool Ventricular Tachycardia Ablation Trial, Circulation 2008

R.V. - Tahiaritmii 2016

Eliminarea substratului: profilaxie secundară

Kuck KH et al al, for the VTACH study, Lancet 2010 R.V. - Tahiaritmii 2016

Eliminarea substratului: profilaxie primară

Reddy VY et al SMASH VT, NEJM 2007 R.V. - Tahiaritmii 2016

RMVT Gallavardin

R.V. - Tahiaritmii 2016

Caracteristici •  70% din VT idiopatice •  Origine –  90-85% RV •  •  • 

septul RVOT zona de admisie rădăcina a.P.

–  10-15% LVOT (cuspele coronariene stg>dr)

•  mecanisme –  denervări simpatice localizate –  alterări localizate ale recaptării NAè écatech sinaptice și êβrec •  20-30Y, XX≥XY, >anduranță •  asimtomatici / discret (după efort) –  palpitații –  vertij discret –  sincopa excepțional

•  ECG –  TV 140-180/min –  BRS cu ax inferior –  tranzițiaΔ (>precoce = >septal/stg)

•  EPS - PDT –  induse de burst/catech –  oprite de A, V, βB

•  Evoluție –  benignă la majoritatea –  MSC rar •  •  • 

tachyCMP forma malignă (short-coupled) ARVC/D

•  riscé –  –  –  – 

sincopă AV f. rapidă (>230bpm) frecvente (>20 000/zi) ESV cu cuplaj foarte scurt R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

TV fasciculară Belhassen •  •  •  •  • 

20-40 ani răspunde la V nu depinde de efort simtomatică (rar sincopă) evoluție –  benignă –  rar MSC –  excepțional tachyCMP

•  Origine cel. Purkinje aN (conducere decrementală) –  VS midseptal/post.-sept. inferior (FPI) –  rar VS ant.-sup (FAS)

•  ECG –  BRD cu ax sup. >> ax inferior

•  EPS –  indusă de ✪ programată –  entrainment –  isuprel NU induce (poate fi util asociat cu pacingul)

•  Tratament: –  V ± βB –  ablația

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016

R.V. - Tahiaritmii 2016