Cuestionario Sobre La Protección De Trabajadoras Embarazadas Y En Período De Lactancia Natural.docx

Cuestionario sobre la protección de trabajadoras embarazadas y en período de lactancia natural Objetivo: Determinar si existen riesgos laborales que afecten a trabajadoras en situación de embarazo y en período de lactancia natural. Embarazo. Indicar semana de gestación o fecha prevista de parto Lactancia. Indicar fecha de parto reciente Nombre y Apellidos: ____________________________________________________ C.C.: ___________________ Edad: ________ Teléfono: _______________________ Categoría Profesional: ___________________________________________________ Puesto / Centro de Trabajo: ______________________________________________ Breve descripción de las tareas realizadas habitualmente: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Encierre con un círculo y conteste lo que corresponda AGENTES BIOLÓGICOS Y QUÍMICOS 1. ¿Utiliza productos químicos?

SI

NO

Indicar productos químicos ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. ¿Está en contacto con productos biológicos?

SI

NO

Indicar productos biológicos ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. ¿Está en contacto con personas enfermas?

SI

NO

Indicar la enfermedad ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

AGENTES FÍSICOS 4. ¿Está expuesta a temperaturas extremas (frío / calor)?

SI

NO

5. ¿Está expuesta a ruido?

SI

NO

6. ¿Está expuesta a vibraciones?

SI

NO

7. ¿Está expuesta a radiaciones ionizantes?

SI

NO

8. ¿Está expuesta a radiaciones ultravioletas?

SI

NO

9. ¿Está expuesta a radiaciones infrarrojas?

SI

NO

SI

NO

AGENTES PSICOSOCIALES 10. ¿Realiza horas de trabajo extras?

Indicar las horas trabajadas ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 11. ¿Realiza trabajo nocturno?

SI

NO

Indicar horario ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 12. ¿Trabaja más de cinco días seguidos?

SI

NO

13. ¿Realiza trabajo individual?

SI

NO

14. ¿Realiza trabajo grupal?

SI

NO

15. ¿El ritmo de trabajo es intenso?

SI

NO

SI

NO

AGENTES ERGONÓMICOS 16. ¿Realiza manipulación manual de cargas?

Indicar el tipo y características de la carga ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Indicar la frecuencia y tiempo de manipulación ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

17. ¿Realiza movimientos o posturas forzadas?

SI

NO

Indicar cuales ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 18. ¿Realiza tareas o actividades, durante largos períodos de tiempo, en posición estática? SI NO Indicar el tiempo ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Indicar la posición ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 19. ¿Sube y baja escaleras en su horario laboral?

SI

NO

Indicar el número de gradas ___________________________________________________________________ Indicar la frecuencia ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

OTROS 20. ¿Está expuesta a otros riesgos? (Indicar cuales)

SI

NO

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Fecha

Firma

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