Crs Abses Submandila Edit.docx

Case Report Session

ABSES SUBMANDIBULA

Oleh :

Shintia Surya Putri

1740312279

Fitria Syafrina

1810312273

Preseptor : dr. Dolly Irfandy, Sp.THT-KL(K), FICS

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M. DJAMILPADANG

2019

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Case Report Session

Abses Submandibula Putri SS, Syafrina F

1. PENDAHULUAN

mengakibatkan keterlambatan penatalaksanaan yang

1.1 Latar Belakang

dapat menimbulkan kematian.5

Abses

leher

dalam

didefinisikan

sebagai

kumpulan nanah setempat yang terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam akibat dari kerusakan jaringan yang merupakan penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Pada saat ini infeksi tonsil merupakan penyebab utama pada anak-anak, sedangkan pada orang dewasa infeksi terutama bersumber dari gigi atau odontogenik.1,2 Abses di ruang submandibula adalah salah satu abses leher dalam yang sering ditemukan. Ruang submandibula merupakan suatu ruang potensial pada leher yang terdiri dari ruang sublingual dan submaksila yang

dipisahkan

disebabkan

oleh

submandibula

bisa

oleh

otot

infeksi

gigi,

milohioid.4 infeksi

disebabkan

kelenjar submandibula,

oleh

limfadenitis,

di

Selain ruang

sialadenitis

trauma atau

pembedahan dan bisa juga sebagai kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Penyebab infeksi dapat disebabkan

oleh

kuman

aerob,

anaerob

atau

campuran. Infeksi di ruang submandibula biasanya ditandai dengan pembengkakan di bawah rahang, baik unilateral atau bilateral.1,4,6

pengobatan infeksi leher dalam merupakan suatu tantangan baik bagi dokter maupun ahli bedah. Disamping struktur yang kompleks dan lokasi yang dalam pada region leher, menyebabkan diagnosis dan cukup

sulit.

Infeksi

ini

merupakan

masalah kesehatan dengan morbiditas dan mortalitas yang

cukup

signifikan.4

Meskipun

penggunaan

antibiotik telah menurunkan angka kematian akibat abses leher dalam namun abses leher dalam masih merupakan masalah yang serius dan menimbulkan komplikasi yang dapat mengancam nyawa. Diagnosis yang

terlambat

atau

1.3 Metode Penulisan Metode penulisan case report session ini adalah studi pustaka mengenai abses submandibula. 1.4 Manfaat Penulisan Manfaat penulisan case report session ini adalah untuk menambah wawasan khususnya tentang abses submandibula.

2. TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI Leher terdiri atas fasia servikal superfisial dan profunda yang memisahkan struktur menjadi beberapa bagian. Ruang leher bagian dalam dibentuk dari fasia ini, namun fasia servikal superfisial dari leher tidak ikut berperan untuk terjadinya infeksi leher dalam. Ruang fasial wajah dan leher merupakan daerah jaringan penyambung longgar, dimana memungkinkan menjadi daerah pembentukan abses sesuai dengan perluasan jalannya infeksi. Ruangan ini dikelilingi oleh selubung fasia yang merupakan lapisan penyambung padat menutupi otot dan organ. Fungsi selubung ini adalah untuk memberi perlindungan juga memungkinkan

Dalam beberapa abad terakhir, diagnosis dan

pengobatan

1.2 Tujuan Penulisan Tujuan penulisan case report session ini adalah untuk mengetahui abses submandibula.

misdiagnosis

pencegahan terjadinya pergerakan struktur satu dan lainnya.1 Fasia kepala dan leher dalam membungkus otot dan organ-organ viscera leher, kemudian membentuk dasar dan ruangan yang membatasi penyebaran infeksi, diantaranya : ruang submandibula, ruang faring lateral, ruang retrofaring, ruang bahaya (danger space) dan ruang prevertebra. Infeksi pada ruangruang ini mempunyai efek yang sangat fatal dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas atau meluas kedaerah vital seperti mediastinum dan atau carotid sheath.1

dapat

Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

1

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Fasia servikal terdiri dari lapisan dari lapisan jaringan ikat fibrous yang membungkus organ, otot,

Selubung ini menutupi arteri carotis, vena jugularis interna dan nervus vagus.6

saraf dan pembuluh darah yang membagi leher menjadi

ruang

potensial.

Fasia

servikal

Menurut Hollingshead seperti dikutip oleh Gadre

terbagi

menjadi dua bagian yaitu fasia servikal superfisial dan fasia servikal profunda. Fasia servikal superfisial yang disebut juga panikulus adiposus menutupi seluruh leher dan berlanjut ke muskulus platisma di sebelah anteriornya. Fasia servikalis profunda atau yang disebut juga deep cervical fascia terbagi menjadi tiga lapis yaitu lapisan superfisial, lapisan media dan

ruang-ruang

potensial

leher

diklasifikasikan

berdasarkan hubungannya dengan tulang hyoideus menjadi ruang yang melibatkan seluruh panjang leher, ruang yang terletak di atas tulang hyoideus dan ruang yang terletak di bawah tulang hyoideus. Ruang yang melibatkan seluruh panjang leher adalah ruang retrofaring, danger space, ruang prevertebra dan ruang vaskular viseral. Ruang yang terletak di atas

lapisan profunda.

tulang hyoideus adalah ruang parafaring, ruang Lapisan media fasia servikal profunda terdiri dari

submandibula, ruang parotis, ruang mastikator, ruang

divisi muskularis dan divisi viseral. Divisi muskularis

peritonsiler dan ruang temporal. Ruang yang terbatas

melekat pada tulang hyoideus dan kartilago tiroid di

dibawah tulang hyoideus adalah ruang pretrakeal atau

superior dan melekat pada sternum, klavikula dan

ruang viseralis anterior dan ruang suprasternal.6

skapula di sebelah inferior. Divisi viseral yang disebut juga fasia pretrakeal menyelubungi kelenjar tiroid, trakea dan esofagus meluas sampai ke rongga dada dan menyatu dengan pericardium.6 Lapisan profunda fasia servikalis profunda terdiri dari dua lapisan yaitu fasia prevertebra dan fasia alaris. Fasia prevertebra terletak di sebelah anterior korpus vertebra dan meluas ke lateral menutupi otot-otot prevertebralis dan melekat pada prosesus transversus vertebra dan ligamen-ligamennya, kemudian meluas ke posterior menutupi otot-otot ekstensor leher dan kemudian melekat pada prosesus spinosus vertebra. Fasia prevertebra merupakan dinding belakang dari danger space yang meluas dari dasar tengkorak sampai ke diafragma.

Fasia

alaris

terletak

antara

fasia

prevertebralis di posteriornya dan divisi viseral lamina media fasia servikal profunda. Fasia alaris melekat antara kedua prosesus transversus vertebra pada

Gambar 1. Anatomi fascia dan ruang pada leher

bidang transversal dan antara dasar tengkorak sampai

Ruang submandibula adalah ruang fasial kepala

vertebra torakalis kedua pada bidang vertikal, dimana

dan leher ( kadang-kadang juga disebut ruang fasial

fasia alaris menyatu dengan divisi viseral lamina

atau ruang jaringan ). Merupakan ruang potensial ,

media

dan

fasia

servikalis

profunda.

Fasia

alaris

berpasangan

di

kedua

sisi,

terletak

pada

merupakan dinding anterior dari danger space dan

permukaan dari otot milohioid antara anterior dan

sekaligus dinding posterolateral dari ruang retrofaring.

posterior otot digastrikus. Ruang ini berhubungan

Fasia

dengan segitiga submandibula, bagian dari segitiga

servikal

profunda

membatasi

ruang-ruang

potensial leher. Ruang ruang potensial leher bukan

anterior leher.

merupakan suatu kompartemen yang kedap namun kerap kali berhubungan satu sama lain. Selubung

Batas-batas anatomi setiap ruang submandibular

karotis terbentuk dari bagian tiga lapisan fasia servikal

adalah otot milohioid pada bagian superior. Kulit, fasia

profunda, yang memanjang dari kepala hingga dada.

superficial, otot platysma dan lapisan superfisial dari Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

2

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas fasia servikalis pada bagian inferior dan lateral.

garis milohioid dan puncak dari molar pertama

Permukaan medial mandibula pada bagian anterior

atas. Kebanyakan infeksi molar apikal melubangi

dan lateral. tulang hyoid pada bagian posterior. Bagian

mandibula pada sisi lingual, jadi jika puncak gigi

anterior dari otot digastrikus pada sisi medial.5

berada di atas garis milohioid itu akan melibatkan ruang sublingual .Jika perforasi terjadi pada bagian bawah garis milohioid maka yang terkena adalah ruang submandibula. Pasien dengan infeksi pada daerah submandibula umumnya akan mengalami demam, trismus, pembengkakan pada leher daerah submandibula, kesulitan dalam membuka mulut dan makan.7 Posisi akar gigi terhadap linea obliqua mandibula

memberikan

gambaran

klinis

penyebaran infeksi odontogenik dari akar gigi. Infeksi yang berasal dari akar gigi yang terletak superior terhadap linea obliqua mandibula yaitu dari gigi insisivus sampai molar pertama pada umumnya memberikan gejala awal pada daerah

Gambar 2. Anatomi ruang submandibula

submentalis sedangkan infeksi yang berasal dari Ruang submandibula terletak di anterior dari

akar gigi yang terletak inferior terhadap linea

ruang parafaring, sebelah inferior berbatasan

obliqua mandibula yaitu pada gigi molar umumnya

berbatasan dengan lapisan superfisial fascia

bermanifestasi di ruang submandibula. Infeksi gigi

servikalis profunda, meluas dari os hyoid sampai

periapikal umumnya menembus korteks lingual

ke mandibula, bagian inferiornya berbatasan

dari

dengan korpus mandibulla dan bagian superior

submandibula.9, 10

dengan

mukosa

dari

dasar

mulut.

mandibula

dan

timbul

di

ruang

Ruang

submandibula terdiri dari ruang sublingual bagian superior dan bagian inferior ruang submaksilla, yang dipisahkan oleh muskulus milohyoideus. Ruang sublingual berisi kelenjar sublingual, n. Hipoglossus

dan

duktus

Whartons.

Ruang

submaksila dibagi oleh m. Digastrikus anterior menjadi

kompartemen

submental,

dua

sentral,

kompartemen

kompartemen

lateral

dan

kompartemen submaksilla. Semua bagian ini saling

berhubungan,

submaksilla

meluas

oleh dari

karena ruang

kelenjar

submaksilla

sepanjang tepi posterior m. Milohyoideus sampai ke

ruang

menyebabkan

sublingual

sehingga

dapat

infeksi

secara

penyebaran

DEFINISI Abses peritonsil atau Quinsy adalah suatuinfeksi akut dan berat di daerah orofaring. Abses peritonsil merupakan kumpulan pus yang terlokalisir pada jaringan

yang

umumnya

merupakan

komplikasi dari tonsilitis akut berulang atau bentuk abses dari kelenjar Weber pada kutub atas tonsil. Infeksi yang terjadi akan menembus kapsul tonsil (umumnya pada kutub atas tonsil) dan meluas ke dalam ruang jaringan ikat di antara kapsul dan dinding posterior fosa tonsil.5

EPIDEMIOLOGI Abses

langsung.4

peritonsil

submandibula

adalah

suatu

peradangan yang disertai pembentukan pus pada Otot

milohioid

berperan

penting

dalam

daerah submandibula. Keadaan ini merupakan

penyebaran infeksi yang bersumber dari gigi. Otot

salah satu infeksi pada leher bagian dalam. Pada

ini menempel ke mandibula dan, meninggalkan

umumnya

akar dari gigi molar kedua dan ketiga di bawah

submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi,

sumber

infeksi

pada

ruang

Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

3

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula.

manusia relatif menurun sehingga tubuh tidak mampu

Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher

melawan bakteri Abses ini berasal dari gigi premolar

dalam

lain.11

atau molar rahang bawah.yang meluas ke arah lingual di bawah m. Mylohyoid.18 Menurut penelitian yang

Abses submandibula sudah semakin jarang dijumpai,

hal

ini

disebabkan

penggunaan

antibiotik yang luas dan kesehatan mulut yang meningkat.11

Rana

dkk

dalam

penelitiannya

menyatakan bahwa diantara abses leher dalam, abses submandibula merupakan abses leher dalam yang paling sering terjadi (60%), diikuti oleh abses parafaring (16%), abses parotis (6%) dan abses retrofaring (4%).6 Pada penelitian yang

dilakukan oleh Paolo Rizzo, penyebab tersering abses submandibula adalah infeksi pada gigi (46,9%). Selain disebabkan

oleh

submandibula

infeksi

bisa

gigi,

infeksi

disebabkan

oleh

di

ruang

sialadenitis

kelenjar submandibula, limfadenitis, trauma, atau pembedahan dan bisa juga sebagai kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Penyebab infeksi dapat disebabkan

oleh

kuman

aerob,

anaerob

atau

campuran. 12

dilakukan oleh Paolo Rizzo ditemukan bahwa penderita abses submandibula berusia antara 12

Sumber infeksi dari abses leher dalam pada

sampai 96 tahun dengan rata-rata usia sekitar 57

orang dewasa dan anak-anakterdapat perbedaan yaitu

tahun. Angka kejadian abses submandibula lebih

pada orang dewasa sumber infeksi biasanya berasal

banyak

(51,9%)

dari gigi dan kelenjar ludah sedangkan pada anak-

dibanding perempuan (48,1%).12 Hal ini sesuai

anak penyebaran infeksi ke ruang leher dalam

dengan

retrospektif

terutama berasal dari infeksi dari daerah tonsil dan

dibagian Rekam Medik RSU Prof. DR. R. D.

faring.1,9,14 Higiene orodental yang buruk merupakan

Kandaou, Manado, didapati jumlah penderita

faktor predisposisi terjadinya abses submandibula.

Abses Submandibula yang datang di bagian poli

Faktor predisposisi yang lainnya adalah adanya

bedah, IRD Bedah dan Irna A Rumah Sakit

penyakit

Umum Prof. DR. R. D. Kandaou Manado, pada

penyakit imunodefisiensi karena penyakit-penyakit

periode juni 2009 sampai juli 2012 adalah 39

tersebut yang dapat mempermudah perkembangan

orang..

bakteri serta penyebaran infeksi.1,6,12

ditemukan

hasil

penelitian

Diantara Submandibula penderita

pada

laki-laki

secara

penderita-penderita didapatkan

abses

bahwa

Submandibula

Abses mayoritas

adalah

sistemik

seperti

diabetes

melitus

dan

Pada penelitan yang dilakukan oleh Rana dkk pada

tahun

2009

sampai

dengan

tahun

2010

pria

didapatkan penyebab tersering terjadinya abses leher

dengan presentasi 53% dibandingkan dengan

dalam adalah infeksi yang berasal dari gigi (48%),

Selain pada

diikuti oleh infeksi pada tonsil (14%).6 Pada era

pria presentasi penderita Abses Submandibula

preantibiotik , organisme yang paling sering terisolasi

terbanyak juga terdapat pada kelompok umur >50

dari leher dalam abses ruang leher dalam adalah

tahun mencapai 33%. Berdasarkan penelitan

Staphylococcus

Abses submandibula ini didapatkan juga pada

antibiotik , streptokokus aerob dan non-streptokokus

anak-anak dengan usia termuda 1 tahun dan

anaerob menjadi agen penyebab infeksi leher dalam,

yang tertua pada umur 70 tahun,oleh karena itu

Tetapi

tidak

polimikrobial.8

wanita yang hanya mencapai 43%

ada

batasan

umur

11.

pada

abses

aureus.

kebanyakan

Sejak

infeksi

Organisme

leher

diperkenalkannya

dalam

penyebab

yang

bersifat paling

submandibula, seperti yang diungkapkan oleh

umum ditemukan dari hasil kultur adalah Streptokokus

Sakaguchi bahwa Abses Submandibula dapat

viridians,

ditemui dari umur 1-81

Stafilokokus

epidermidis,

Stafilokokus

aureus, Streptokokus β hemolitikus, Bacteroides,

tahun.11

fusobacterium, spesies Peptostreptokokus, Neisseria, ETIOLOGI

Klebsiella pneumoniae dan pseudomonas.1,12 Pada

Abses submandibula merupakan salah satu abses

odontogenik

yang

cukup

sering

ditemui,

abses submandibula yang bersumber dari infeksi gigi, bakteri yang paling sering ditemukan adalah grup

khususnya di masa pancaroba saat daya tahan tubuh Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

4

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Streptokokus

dan

bakteri

anaerob.10,15

Jenis

penyebab terbanyak dari abses submandibula. Infeksi

streptokokus yang paling sering ditemukan pada

gigi

penderita abses submandibula yang disebabkan oleh

Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen

infeksi gigi adalah Streptokokus viridians sedangkan

apikal

pada abses submandibula yang tidak disebabkan oleh

odontogenik

infeksi gigi, kuman yang paling sering ditemukan

antara satu hari sampai tiga minggu. Infeksi dari

adalah Stafilokokus

aureus.3,7

Klebsiella pneumoniae

merupakan bakteri aerob gram negatif yang paling banyak ditemukan pada pasien diabetes

melitus.14

dapat

mengenai

pulpa

dan

periodontal.

gigi ke daerah sekitarnya. perkembangan

Pada infeksi

infeksi

dapat

terjadi

submandibula dapat meluas ke ruang mastikator kemudian

ke

parafaring

parafaring.

juga

dapat

Perluasan langsung

infeksi dari

ke

ruang

submandibula. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke PATOGENESIS

daerah potensial lainnya.7,12

Abses adalah kumpulan pus yang terletak dalam satu kantung yang terbentuk dalam jaringan yang

Infeksi yang bersumber dari gigi dapat menyebar

disebabkan oleh suatu proses infeksi oleh bakteri,

melalui jaringan ikat, pembuluh darah, dan pembuluh

parasit atau benda asing lainnya. Abses merupakan

limfe.

reaksi pertahanan yang bertujuan mencegah agen-

perkontinuitatum karena adanya celah atau ruang

agen infeksi menyebar ke bagian tubuh lainnya. Pus

diantara jaringan yang berpotensi sebagai tempat

itu sendiri merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan

berkumpulnya pus. Perjalanan infeksi pada rahang

lokal yang mati, sel-sel darah putih, organisme

atas

penyebab infeksi atau benda- benda asing dan racun

submukosa,

Yang

dapat

paling

sering

membentuk abses

terjadi

abses

gingiva,

adalah

palatal,

abses

thrombosis

sinus

darah.1,2

kavernosus, abses labial, dan abses fasial. Perjalanan

Bakteri yang masuk kedalam jaringan yang sehat

infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses

dapat menyebabkan terjadinya infeksi. Sebagian sel

sublingual, submental, abses submandibula, abses

mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi

submaseter, dan angina Ludovici. Ujung akar molar

jaringan dan se-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih

kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea

yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan

milohioid yang terletak di aspek dalam mandibula,

infeksi, bergerak kedalam rongga tersebut dan setelah

sehingga jika molar kedua atau ketiga terinfeksi dan

menelan bakteri maka sel darah putih akan mati. Sel

membentuk abses, pusnya akan menyebar ke ruang

darah putih yang mati inilah yang membentuk pus dan

submandibula

mengisi rongga tersebut. Adanya penimbunan pus ini

parafaring.23

yang dihasilkan oleh organisme dan sel-sel

dan

dapat

meluas

ke

ruang

menyebabkan jaringan disekitarnya akan terdorong dan tumbuh di sekeliling abses menjadi dinding

GAMBARAN KLINIS Onsetgejala abses peritonsil biasanya dimulai

pembatas.17,18

sekitar 3 sampai 5 hari sebelum pemeriksaan dan Infeksi ruang leher dalam dapat terjadi melalui beberapa

cara

perkontinuitatum

yaitu dan

limfogen,

infeksi

hematogen,

langsung.

diagnosis.Gejala klinis berupa rasa sakit di tenggorok yang terus menerus hingga keadaan yang memburuk

Beratnya

secara progresif walaupun telah diobati. Rasa nyeri

infeksi tergantung dari virulensi kuman, daya tahan

terlokalisir,demam tinggi, (sampai 40°C), odinofagi

tubuh dan lokasi anatomi. Ruang submandibula

dapat merupakan gejala yang menonjol dan pasien

terletak diantara otot dan kulit milohyoid yang memiliki

mungkin mendapatkan kesulitan untuk makan bahkan

batas posterior yang terbuka sehingga berhubungan

menelan ludah. Akibat tidak dapat mengatasi sekresi

dengan ruang di dekatnya. Saat ruang submandibula

ludah

mengalami infeksi, pembengkakan dimulai pada batas

seringkali menetes keluar. Keluhan lainnya berupa

inferior lateral dari mandibula dan meluas ke medial

mulut berbau (foetor ex ore), muntah (regurgitasi)

menuju area digastrikus dan ke posterior menuju

sampai nyeri alih ketelinga (otalgi).9

tulang hyoid.14,18 Beberapa penelitian melaporkan bahwa infeksi gigi atau odontogenik merupakan

sehingga

Trismus mengenai

terjadi

akan

otot-otot

hipersalivasi

muncul

bila

dan

infeksi

ludah

meluas

pterigoid.Penderita mengalami Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

5

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas kesulitan

berbicara,

suaramenjadi

seperti

suara

hidung, membesar seperti mengulum kentang panas (hot

potato’s

voice)

karenapenderita

berusaha

mengurangi rasa nyeri saat membuka mulut.9 Pada

pemeriksaan

tonsil,

ada

pembengkakanunilateral, karena jarang kedua tonsil terinfeksi pada waktu bersamaan. Bila keduanya terinfeksi maka yang kedua akan membengkak setelah tonsil yang satu membaik.

Bila

terjadi

pembengkakan

secara

bersamaan, gejala sleep apnea dan obstruksi jalan nafas akan lebih berat.

Gambar 2. Abses peritonsiler

Pemeriksaan fisik penderita dapatmenunjukkan tanda-tanda dehidrasi dan pembengkakan serta nyeri kelenjar servikal / servikal adenopati. Di saat abses sudah timbul, biasanya akan tampak pembengkakan pada

daerah

peritonsilar

yang

terlibat

disertai

pembesaran pilar-pilar tonsil atau palatum mole yang terkena.9 Tonsil olehjaringan

sendiri sekitarnya

pada yang

umumnya

tertutup

membengkak

atau

tertutup oleh mukopus. Timbul pembengkakan pada uvula yang mengakibatkan terdorongnya uvula pada sisi yang berlawanan. Paling sering abses peritonsil pada bagian supratonsil atau di belakang tonsil, penyebaran pus ke arah inferior dapat menimbulkan

Gambar 3.tonsillitis akut (kiri) dan abses peritonsil (kanan). DIAGNOSIS

pembengkakan supraglotis dan obstruksi jalan nafas.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,

Pada keadaan ini penderita akan tampak cemas dan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gejala

sangat ketakutan.9

yang

paling

umum

adalah

demam,

nyeri

dan

Abses peritonsil yang terjadi pada kutubinferior

pembengkakan di bawah rahang pada satu atau

tidak menunjukkan gejala yang sama dengan pada

kedua sisi yang dirasakan nyeri. .Lamanya gejala ini

kutub superior. Umumnya uvula tampak normal dan

bervariasi antara 12 jam sampai 28 hari dengan rata-

tidak bergeser, tonsil dan daerah peritonsil superior

rata 5 hari. Gejala lain yang dapat timbul adalah

tampak berukuran normal hanya ditandai dengan

perubahan suara, odinofagia, disfagia dan trismus.

kemerahan.9

Pasien dapat menjadi dehidrasi karena kurangnya asupan nutrisi dan cairan.1,2 Pada anamnesis perlu ditanyakan riwayat sakit gigi, faktor predisposisi seperti diabetes melitus, imunodefisiensi, riwayat penyalahgunaan obat dan terapi yang telah diberikan kepada

pasien.1,2,10,13

Gejala

dapat

bervariasi

tergantung dari progresivitas penyakit. Abses leher dalam yang berat dapat menimbulkan gejala lain yang merupakan manifestasi dari komplikasi abses leher dalamseperti gangguan jalan napas, syok septik dan mediastinitis.2,12

Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

6

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Dari anamnesa juga ditanyakan adanya riwayat

dari aspirasi akan memberikan hasil kultur yang

penyakit infeksi lain yang dapat menjadi sumber

paling akurat. Hasil kultur yang negatif dapat

infeksi dari abses submandibula diantaranya adalah

memberi kesan bahwa penyebab abses leher

infeksi

limfe

dalam adalah infeksi oleh bakteri anaerob. 3 Foto

submandibula, adanya trauma serta kelanjutan infeksi

panoramik digunakan untuk menilai posisi gigi

gigi,

dasar mulut,

dari ruang leher dalam

faring,

lainnya.3-5

kelenjar

Adanya faktor

dan adanya abses pada gigi. Pemeriksaan ini

predisposisi dari abses submandibula yaitu higiene

dilakukan terutama pada kasus abses leher dalam

orodental yang buruk, diabetes melitus serta adanya

yang diduga sumber infeksinya berasal dari gigi. 15

penyakit imunodefisiensi dapat diperoleh juga dari

Pemeriksaan foto polos jaringan lunak leher posisi

anamnesa.6,12

Rana dkk menyatakan bahwa gejala

anteroposterior dan lateral dapat digunakan untuk

berupa bengkak dan nyeri merupakan keluhan utama

mendiagnosa adanya proses infeksi di ruang

sebagian besar dari abses leher dalam. Dari 50 pasien

leher dalam dengan adanya udara di daerah

abses leher dalam sebanyak 96% pasien mengeluh

subkutan,

adanya

cairan di daerah jaringan lunak serta adanya

pembengkakan,

sebanyak

92%

mengeluh nyeri dan 66% pasien mengeluh

pasien

demam. 6

adanya

pembengkakan,

gambaran

penyempitan disaluran nafas akibat pendorongan trakea.3,4, Pemeriksaan foto polos dada dilakukan

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo pada tahun 1998-2006 di Rumah Sakit Treviso, Italia, gejala klinis yang sering terjadi pada pasien dengan abses submandibula adalah prmbengkakan pada leher (98,8%) dan sulit menelan (35,8%). Gejala lain yang sering ditemukan adalah 23,5% pasien mengeluh demam, 24,7% mengeluh nyeri dan 17,3% pasien

mengeluh

adanya

trismus.

12

Pada

pemeriksaan fisik infeksi di ruang submandibula biasanya ditandai dengan pembengkakan di bawah rahang, baik unilateral atau bilateral yang nyeri tekan, hiperemi dan berfluktuasi. Pembengkakan di bawah rahang dapat juga disertai dengan pembengkakan di bawah lidah serta adanya trismus.1,4,6 Terdapat adanya pus pada aspirasi yang dilakukan di tempat pembengkakan tersebut.14 Pada

pemeriksaan

untuk mengetahui adanya komplikasi dengan didapatkannya gambaran pneumotoraks serta pneumomediastinum yang merupakan indikator pembentukan abses yang berasal dari leher dalam.3,4 Jika hasil pemeriksaan foto polos jaringan lunak menunjukkan kecurigaan abses leher

dalam,

maka

idealnya

dilakukan

pemeriksaan Computed Tomography scan atau CT scan dengan kontras yang merupakan standar untuk evaluasi infeksi leher dalam. Pemeriksaan ini dapat menentukan lokasi dan perluasan abses, adanya

pelebaran

mediastinitis,

mediastinum

adanya

edema

akibat

paru

serta

pneumomediastinum akibat komplikasi.3,4,19 Pada CT scan dengan kontras akan terlihat abses berupa daerah hipodens yang berkapsul, dapat

laboratorium

dapat

ditemukan lekositosis. Pemeriksaan lekosit secara

disertai udara di dalamnya, dan edema jaringan sekitarnya. CT scan memiliki sensitifitas 90% dan 60%.3,19

serial merupakan cara yang baik untuk menilai

spesifisitas

respons terapi.2,5 Pemeriksaan glukosa darah

lainnya adalah Magnetic Resonance Imaging atau

diperlukan untuk mencari faktor predisposisi.

MRI

Pemeriksaan elektrolit darah diperlukan untuk

perluasan

menilai keseimbangan elektrolit yang mungkin

yang

dapat dan

Pemeriksaan

mengetahui

sumber

penunjang

lokasi

infeksi,

abses,

sedangkan

Ultrasonografi atau USG adalah pemeriksaan

terjadi akibat gangguan asupan cairan dan

penunjang diagnostik yang tidak invasif dan relatif

nutrisi.5 Pada abses leher dalam harus dilakukan

lebih murah dibandingkan CT scan serta dapat

pemeriksaan kultur bakteri dan uji sensitivitas terhadap antibiotika.2,3,5 Aspirasi pus untuk kultur dan uji sensitivitas harus dilakukan sebelum pemberian antibiotika secara empiris.5 Sedapat mungkin dilakukan kultur aerob dan anaerob. Pus

menilai lokasi dan perluasan abses.3,4 DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari abses submandibula adalah limfadenitis, abses submaseter, abses bukal, sialodenitis dan neoplasma di daerah leher.3,6,11 Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

7

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas TATALAKSANA

8

setelah mengambil spesimen kultur tanpa menunggu

Penilaian keadaan umum pasien penting dalam

hasil kultur tersebut. Umumnya sebelum didapatkan

penatalaksanaan abses leher dalam. Prioritas utama

hasil kultur, pasien diberikan antibiotik intravena dosis

adalah

tinggi untuk kuman aerob dan anaerob.8,9 Beberapa

stabilisasi

jalan

napas,

pernafasan

dan

sirkulasi. Karena abses leher dalam memiliki potensi

hal

untuk mengancam nyawa maka pasien harus dirawat

antibiotika adalah efektifitas obat terhadap kuman

di rumah sakit. Penatalaksanaan abses submandibula

target, risiko peningkatan resistensi kuman minimal,

dapat dilakukan dengan memberikan terapi antibiotik

toksisitas obat rendah, stabilitas tinggi dan masa kerja

yang adekuat dan drainase dapat

dilakukan

abses.1,14

dengan

Drainase abses

aspirasi

abses

yang

perlu

diperhatikan

dalam

pemilihan

yang lebih lama.8

yang Bakteri penyebab abses leher dalam umumnya

kemudian dilanjutkan dengan insisi dan eksplorasi, tergantung pada luasnya abses dan komplikasi yang ditimbulkannya.4,8,9 Evakuasi abses dapat dilakukan dengan anestesi lokal maupun dengan anestesi umum.4 Insisi abses submandibula untuk drainase dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak dan luas abses. Insisi tersebut sedapat mungkin sejajar dengan garis lipatan kulit alamiah menembus jaringan subkutan, muskulus platisma sampai ke fasia servikal profunda. Diseseksi tumpul dengan hemostat dilakukan sampai ke dalam rongga abses dan kemudian dilakukan drainase abses. Setelah itu rongga abses diirigasi dengan larutan garam fisiologis dan dipasang drain. 4,12

adalah polimikroba termasuk bakteri aerob dan anaerob. Oleh karena itu terapi antibiotik empiris yang harus diberikan sebaiknya yang dapat bekerja pada bakteri aerob dan anaerob. Lebih dari dua pertiga infeksi leher dalam disebabkan oleh bakteri yang menghasilkan beta laktamase. Antimikroba yang paling efektif adalah kombinasi dari penisilin dan antibiotik yang resisten terhadap beta laktamase inhibitor

(

amoksisilin

/

klavulanat,

tikarsilin

/

klavulanat, piperacillin / Tazobactam ), cefoxitin, carbapenem, atau klindamisin. Pemberian makrolid atau

ketolides

dipertimbangkan

ditambah pada

metronidazol pasien

dapat

yang

alergi

amoksisilin.19 Perlu diperhatikan, dalam 4 sampai 8 jam pertama

sebaiknya

dilakukan

observasi

dan

penatalaksanaan awal dengan pemberian antibiotik intravena dan hidrasi. Hal ini dilakukan sambil mengawasi diperlukan

perkembangan sebaiknya

keadaan

pasien

dilakukan

jika

drainase.

Perkembangan gejala yang menunjukkan perlunya dilakukan drainase adalah apabila terjadi demam persisten, nyeri, bengkak dan peningkatan WBC (white blood cell). Indikasi lainnya untuk dilakukan drainase meliputi potensi kompromi jalan napas,

Pada penelitian yang dilakukan oleh Shih-Wei Yang dkk pada tahun 2001 sampai dengan tahun 2006 mengenai cakupan spektrum kerja antimikroba yang berbeda pada hasil kultur bakteri aerob dan anaerob dari 89 pasien dengan hasil kultur positif, didapatkan kombinasi dari seftriakson dan klindamisin, seftriakson dan metronidazol, atau penisilin G dan gentamisin

dan

klindamisin

merupakan

terapi

antibiotika yang disarankan untuk penatalaksanaan abses leher dalam. 20

kondisi kritis karena komplikasi atau septikemia, dan

Tabel 1. Tingkat spektrum kerja antara antimikroba

melibatkan beberapa ruang. Drainase dapat dilakukan

yang berbeda pada hasil kultur bakteri aerob dan

melalui

anaerob dari 89 pasien dengan hasil kultur positif.20

berbagai

pendekatan

termasuk

drainase

transoral, dan aspirasi jarum. Setelah mengakses rongga , sampel pus atau jaringan debridement harus dikumpulkan untuk kultur dan sensitivitas .8

KOMPLIKASI Komplikasi akibat

Pilihan antibiotika ini tergantung pada bakteri penyebabnya yang didasarkan atas hasil kultur dan uji

abses

keterlambatan

submandibula

terjadi

diagnosis

dan

penatalaksanaan serta terapi yang tidak tepat dan adekuat. Komplikasi yang dapat terjadi

sensitivitas terhadap antibiotika.3,8,9 Namun demikian

adalah

antibiotika empiris intravena harus diberikan segera

mandibula, penyebaran infeksi ke ruang leher

obstruksi

jalan

nafas,

osteomielitis

Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dalam di dekatnya, mediastinitis serta sepsis yang

menyebabkan

semakin



Bengkak di rahang kiri bawah hingga pipi kiri

sulitnya

sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya bengkak

penanganan dan bahkan dapat menyebabkan

pada leher kiri sejak 1 bulan yang lalu.

kematian.7,12,

antibiotik

Awalnya sebesar jelereng kemudian makin

modern, telah dilaporkan angka kematian akibat

membesar dan meluas ke dagu, pipi, dan

komplikasi dari abses submandibula mencapai

bawah mata. Bengkak semakin bertambah

40%.3

besar sejak 1 minggu ini. Bengkak berwarna

terjadinya

Pada

era

merah dan nyeri bila ditekan. Bengkak yang Salah satu penyebaran infeksi pada abses

meluas mengganggu pandangan pasien

submandibula yang dapat terjadi adalah ke



Nyeri tenggorok ada sejak 1 bulan yang lalu

ruang submental. Ruang ini adalah ruang fasia



Rasa sakit saat membuka mulut ada

kepala



Nyeri menelan ada, pasien jarang makan 1

dan

leher

yang

merupakan

ruang

potensial terletak antara otot milohioid superior ,

minggu ini, minum bisa

otot platisma inferior, terletak digaris tengah



Rasa asin di mulut tidak ada.

bawah dagu . Ruang ini terletak tepat di wilayah



Gangguan pendengaran tidak ada

segitiga submental , bagian dari segitiga anterior



Rasa pusing berputar tidak ada

leher. Abses dari gigi molar mandibula kedua



Telenga berdenging tidak ada

dan ketiga dapat melubangi mandibula dan



Keluar cairan dari telinga tidak ada

menyebar ke dalam ruang submandibula dan



Hidung tersumbat tidak ada

submental.21



Penurunan penciuman tidak ada



Keluar cairan dari hidung tidak ada



Sesak nafas tidak ada



Demam tidak ada



Wajah mencong tidak ada.



Sakit kepala tidak ada.



Mual muntah tidak ada.



Pasien pernah berobat ke RS Siti Rahmah.

PROGNOSIS Sejak ditemukan antibiotik, kejadian komplikasi terkait dengan abses leher dalam telah menurun selama dekade terakhir. Diagnosis dini , manajemen agresif dengan bedah intervensi dan manajemen jalan napas yang tepat dapat mengurangi komplikasi dan kematian yang terkait dengan abses leher dalam termasuk abses submandibula. 6

Pasien diberikan obat minum penghilang nyeri selama

1

minggu

namun

keluhan

tidak

berkurang. Pasien kembali berobat ke RS Siti

3. ILUSTRASI KASUS

Rahmah, kemudian pasien dirujuk ke RSUP

Identitas Pasien

Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis syok

Nama

: Ny. L

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 37 tahun

Alamat

: Padang

Status

: Kawin

Suku

: Minangkabau

sepsis. Riwayat Penyakit Dahulu - Pasien sebelumnya mengeluhkan sakit gigi di sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu namun tidak diobati - Riwayat alergi tdak ada.

Keluhan Utama :

- Riwayat DM dan Hipertensi tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga :

Bengkak di leher kiri bawah yang semakin

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan seperti

membesar sejak 1 minggu yang lalu

pasien

Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi: - Pasien seorang ibu rumah tangga Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

9

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas - Pasien merokok tidak ada

Utuh

10

Reflek

(+), arah

(+), arah

- Kebiasan minum minuman beralkohol tidak ada

cahaya

jam 5

jam 7

Pemeriksaan Fisik

Bulging

Tidak ada

Tidak ada

Status Generalisata

Retraksi

Tidak ada

Tidak ada

Atrofi

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Jenis

Tidak ada

Tidak ada

Kwadran

Tidak ada

Tidak ada

Pinggir

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Fistel

Tidak ada

Tidak ada

Sikatrik

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak Ada

Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak Ada

Tidak ada

Keadaan Umum : Sakit sedang Kesadaran

: Composmentis kooperatif

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 88 x/menit

Jumlah perforasi Perforasi

Frekuensi nafas : 18 x/menit : 36,90C

Suhu

Tanda Kepala : normochepal, rambut hitam tidak mudah

radang

dicabut. Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Mastoid

Kelenjar getah bening : tidak membesar Toraks

: paru dan jantung dalam batasnormal.

Abdomen: dalam batas normal.

Rinne

Extremitas: dalam batas normal. Tes garpu Status Lokalis THT-KL

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Tidak ada

Tidak ada

Trauma

Tidak ada

Tidak ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Cukup

Cukup

Cukup

lapang (N)

lapang

lapang

Sempit

Tidak ada

Tidak ada

Hiperemi

Tidak ada

Tidak ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Ada / Tidak

Tidak ada

Tidak ada

Bau

Tidak ada

Tidak ada

Sekret/

Warna

Tidak ada

Tidak ada

Serumen

Jumlah

Tidak ada

Tidak ada

Jenis

Tidak ada

Tidak ada

Kel kongenital

Kel.

Daun telinga

Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus

Dinding liang telinga

Weber

Tidak ada lateralisasi

Kesimpulan

Kesan : Normal

Putih

Putihmutiar

mutiara

a

Tidak dilakukan

Hidung Pemeriksaan

Kelainan

Dektra

Sinistra

Deformitas

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Trauma

Tidak ada

Tidak ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan kongenital Hidung luar

Sinus Paranasal Pemeriksaan

Dekstra

Sinistra

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak ada

Rinoskopi Anterior Pemeriksaan Vestibulum

Warna

Sama dengan pemeriksa

Audiometri

Membran timpani

+

Schwabach

tala

Telinga

+

Cavum nasi

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Vibrise

Ada

Ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Cukup

Cukup

Cukup

lapang (N)

lapang

lapang

Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Sekret

Konka inferior

Konka media

Sempit

Tidak ada

Lapang

Tidak ada

Tidak ada

Jaringan

Lokasi

Tidak ada

Tidak ada

granulasi

Jenis

Tidak ada

Tidak ada

Ukuran

Jumlah

Tidak ada

Bau

Tidak ada

Ukuran

Eutrofi

Tidak ada Tidak ada

Mukosa

Konka inferior

Edem

Warna Permukaan Edem

Eutorfi

Merah

Merah

Adenoid

Ada/tidak

muda

muda

Muara tuba

Tertutup secret

Permukaan

Licin

Licin

eustachius

Edem mukosa

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lokasi

Ukuran

Eutrofi

Eutrofi

Ukuran

Merah

Merah

muda

muda

Permukaan

Licin

Licin

Post Nasal

Ada/tidak

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Drip

Jenis

Warna

Warna

Cukup

Cukup lurus

lurus/deviasi

Septum

Tidak ada

Massa

Bentuk Permukaan

Oral Cavity dan Orofaring (Sulit dilakukan)

Permukaan

Licin

Pemeriksaan

Kelainan

Warna

Merah muda

Trismus

Ada

Spina

Tidak ada

Krista

Tidak ada

Abses

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Lokasi

Bentuk

Ukuran

Permukaan

Warna Massa Konsistensi

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Mudah

Tidak

digoyang

ada

Pengaruh vasokonstrik tor

Tidak ada

Tidak ada

Bifida

Palatum

faring

Warna

Hiperemis

hiperemis

Edema

Ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

dat

Tidak ada

Warna

Dekstra

Dinding

Warna

Sulit dinilai

Faring

Permukaan

Sulit dinilai

Ukuran

T2

Tidak ada Warna Tidak ada Tonsil Tidak ada

Permukaan Muara Kripti

Tidak ada

Sinistra

Tidak ada

Asimetris

Tidak

Peritonsil

Merah muda Licin Tidak melebar

sulit dininilai hiperemis Sulit dinilai Sulit dinilai

Detritus

Tidak ada

Sulit dinilai

Eksudat

Tidak ada

Sulit dinilai

Rinoskopi Posterior (Sulit dilakukan) Kelainan

Tidak ada

Simetris/

Warna Pemeriksaan

Sinistra

(terdorong ke kanan)

Bercak/eksu

Tidak ada

Dekstra

Uvula

mole + Arkus Tidak ada

11

Merah muda

hiperemis

Edema

Tidak ada

Ada

Abses

Tidak ada

Ada,

Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas fluktuatif Perlengketan

Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada

Tidak ada

Lokasi Bentuk Tumor

Ukuran Tidak ada

Permukaan Konsistensi Gigi

Lidah

- Hb

: 12,1 gr/dl

- Leukosit

: 22.500/mm3

- Trombosit

: 352.000/mm3

- PT

: 12,7 detik

- APTT

: 42,7 detik

Resume

Karies/radiks

Ada

Kesan

Oral higene kurang

Warna

Merah muda

Bentuk

Normal

Deviasi

Tidak ada

Awalnya sebesar jelereng kemudian makin

Massa

Tidak ada

membesar dan meluas ke dagu, pipi, dan

Anamnesis: 

Bengkak di rahang kiri bawah hingga pipi kiri sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya bengkak pada leher kiri sejak 1 bulan yang lalu.

bawah mata. Bengkak semakin bertambah Laringoskopi Indirek (Sulit dilakukan) Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

besar sejak 1 minggu ini. Bengkak berwarna Sinistra

merah dan nyeri bila ditekan. Bengkak yang meluas mengganggu pandangan pasien

Bentuk

Epiglotis

Warna



Nyeri tenggorok ada sejak 1 bulan yang lalu

Edema



Rasa sakit saat membuka mulut ada

Pinggir



Nyeri menelan ada, pasien jarang makan 1

Massa

Ariteniod

minggu ini, minum bisa

rata/tidak 

Pasien pernah berobat ke RS Siti Rahmah.

Warna

Pasien diberikan obat minum penghilang nyeri

Edema

selama

Edema

band

Massa

namun

keluhan

tidak

Rahmah, kemudian pasien dirujuk ke RSUP

Gerakan

Ventrikular

minggu

berkurang. Pasien kembali berobat ke RS Siti

Massa

Warna

1

Dr. M. Djamil Padang  

Pasien sebelumnya mengeluhkan sakit gigi di sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu namun tidak diobati 

Warna Gerakan Plica vokalis

Pingir medial

Pemeriksaan status generalis: - Gigi dan mulut : Karies (+), trismus (+)

Massa Subglotis/tra

Massa

Pemeriksaan Lokalis THT:

kea

Sekret

Tenggorok: trsmus 0,6 cm, arkus faring sulit dinilai,

Sinus

Massa

uvula sulit dinilai, tonsil sulit dinilai, submandibula

piriformis

Sekret

abses (+), , dinding faring sulit dinilai.

Massa

Regio Submandibula (S): bengkak (+), Hiperemis (-),

Sekret

fluktuatif (-), angulus mandibular tidak teraba

Valekula

(jenisnya) Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

- Leukosit

: 22.500/mm3

Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran KGB leher Palpasi: Tidak teraba pembesaran KGB leher

Pemeriksaan penunjang: Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

12

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 12

- Pemeriksaan pewarnaan gram dan kultur

mengeluh adanya trismus.

Orodental hygiene

- Aspirasi abses submandibula: pus ± 8cc

yang buruk dan adanya infeksi yang berasal dari gigi merupakan faktor predisposisi pada pasien

Diagnosis Utama

:

Abses

submandibula

ini. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo pada tahun 1998-2006 di Rumah Sakit

sinistra

Treviso, Diagnosis Tambahan

:-

Italia,

penyebab

tersering

abses

submandibula adalah infeksi pada gigi (46,9%). Hal ini juga sesuai dengan hasil penelitian yang

Diagnosis Banding

dilakukan oleh Rana dkk, bahwa infeksi yang

:-

berasal dari gigi merupakan penyebab tersering dari abses leher dalam yaitu 48%.12

Terapi: Umum

Paolo Rizzo menyatakan bahwa pada

- Istirahat yang cukup

pemeriksaan

- Jaga kebersihan mulut

laboratorium

dapat

ditemukan

lekositosis. Pada pasien ini terdapat lekositosis

- Minum obat dengan teratur

dengan jumlah 22.500/µL. Paolo Rizzo juga menyatakan bahwa pada 37% pasien abses

Khusus

submandibula

- Insisi dan drainase abses submandibula

terdapat

peningkatan

jumlah

lekuosit di atas 12.000/µL.12 Pemeriksaan leukosit

- IVFD NaCl 0,9%

secara serial merupakan cara yang baik untuk

- Ceftriaxone Inj. 2x1 gr

menilai respons terapi.1,14 Dari pemeriksaan fisik

- Metronidazole IV 3X500 mg

dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan

- Ranitidin 2x 50mg

pasien didiagnosis dengan abses submandibula sinistra.dengan perluasan ke submentalis. Salah

Prognosis - Quo ad vitam

satu

: Dubia ada Bonam

penyebaran

infeksi

pada

abses

submandibula yang dapat terjadi adalah ke ruang

- Quo ad sanam : Dubia ad bonam

submental. Ruang ini adalah ruang fasia kepala 4.

dan leher yang merupakan ruang potensial

DISKUSI Abses submandibula merupakan abses

leher dalam yang paling sering terjadi. Gejala pada pasien ini adalah bengkak dan nyeri dibawah leher kiri hingga di bawah dagu yang disertai trismus. Hal ini sesuai dengan yang dikemukakan oleh Rana dkk6, bahwa gejala berupa bengkak dan nyeri merupakan keluhan

terletak antara otot milohioid superior , otot platisma inferior, terletak digaris tengah bawah dagu . Ruang ini terletak tepat di wilayah segitiga submental , bagian dari segitiga anterior leher. Abses dari gigi molar mandibula kedua dan ketiga dapat melubangi mandibula dan menyebar ke dalam ruang submandibula dan submental.

21

utama sebagian besar dari abses leher dalam.

Sebagian besar penyebab abses leher

Dari 50 pasien abses leher dalam sebanyak 96%

dalam adalah polimikrobial termasuk bakteri

pasien

anaerob dan aerob. Pada pasien ini diberikan

mengeluh

adanya

pembengkakan,

sebanyak 92% pasien mengeluh nyeri dan 66% pasien

mengeluh

demam.6

terapi

antibiotika

empiris

intravena

dengan

Rizzo

seftriakson 2x1 g intravena dan metronidazol

menyatakan gejala klinis yang sering terjadi pada

3x500 mg intravena. Hal ini sesuai dengan

pasien

adalah

penelitian yang dilakukan oleh Shih-Wei Yang

pembengkakan pada leher (98,8%) dan sulit

dkk, dimana didapatkan pemberian antibiotika

menelan

kombinasi

dengan

ditemukan

abses

Paolo

submandibula

(35,8%).

Gejala

lain

yang

adalah

23,5%

pasien

sering

mengeluh

demam, 24,7% mengeluh nyeri dan 17,3% pasien

seftriakson

dan

metronidazol

merupakan terapi antibiotika yang disarankan untuk

penatalaksanaan

abses

leher

dalam.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

13

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Cakupan

spektrum antimikroba

ini

terhadap

2.

70,79%.20

bakteri aerob dan anaerob adalah

Rosen EJ. Deep neck spaces and infections. Grand rounds resentation, UTMB, Dept. Of Otolaryngology.2002.

Pada kasus ini pasien responsif terhadap

3.

antibiotik tersebut. Evakuasi abses dilakukan dengan insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi.3

Hal

ini

sesuai

dengan

Iskandar M, Soepardi AE editor. Buku ajar 4.

hasil

185-8. 5.

insisi dan drainase (78% pasien) dan hanya 22% pasien

yang

membaik

dengan

terapi

Rahardjo P. Infeksi Leher Dalam. Makasar: Graha Ilmu.2013. p.2-16.

6.

medikamentosa saja.6

Anonim.

(2016,

“Submandibular

Terapi terhadap faktor komorbid adalah leher dalam.6,12 Pada kasus ini pasien sebaiknya

radiks

setelah

21-last

space”,

update), Available:

(Accessed: 2016, September 12). 7.

Rana K, Rathore PK, Wadhwa V, Kumar S. Deep Neck Infections: Continuing Burden in

menjalani pencabutan terhadap gigi-gigi yang gangren

Juni

https://en.wikipedia.org/wiki/Submental space

salah satu bagian dari penatalaksanaan abses

mengalami

ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi ke 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI;2007. p.

penelitian Rana dkk yang mendapatkan sebagian besar pasien abses leher dalam perlu dilakukan

Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam:

Developing World. International Journal of

abses

submandibula dan abses ruang submentalis yang

Phonosurgery and Laryngology. 2013;3(1):6-

dialaminya tertangani. Hal ini sesuai dengan

9.

pernyataan Rana dkk, yang pada penelitiannya

8.

Das R, Manickam A, Saha j, Basu s.

mendapatkan penyebab paling sering dari abses

Unilateral Marginal Mandibular Nerve Palsy in

leher dalam adalah infeksi dari gigi (40% pasien).

a Case of Submandibular Space Abscess – A Rare Case Report with Review of Literature.

Adapun gigi yang sering menjadi sumber infeksi adalah gigi molar mandibula dengan prevalensi

Global Journal of Medical Research: J

22,7-43%

Dentistry and Otolaryngology. 2015; 15(1):5-

dengan

ruang

submandibula

7.

merupakan tempat infeksi yang paling sering terjadi pada pasien dengan infeksi gigi yaitu

9.

Stong BC, Johns ME, Johns III MM. Anatomy

60%.6 Abses submandibula yang disebabkan oleh

and Physiology of the Salivary Glands. In :

infeksi odontogenik, berasal dari gigi molar kedua

Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD,

atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang

editors. Head and Neck

berada di atas m. milohioid, dan abses dilokasi ini

10. Surgery

-

Otolaryngology.

4th

ed.

dapat menyebar ke ruang submandibular. Ujung

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;

akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang

2006. p. 518-25.

bawah linea milohioid yang terletak di aspek

11. Christian JM. Odontogenic Infections. In: Flint

dalam mandibular, sehingga jika molar kedua

PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK,

atau ketiga terinfeksi dan membentuk abses,

Richardson MA, Robbins KT, et al., editors.

pusnya akan menyebar ke ruang submandibula

Cummings Otolaryngology Head and Neck

dan dapat meluas ke ruang submental.23

Surgery. Philadelphia: Mosby, Inc.; 2010. p. 177-90. 12. Fragiskos FD. Odontogenic Infections. In:

DAFTAR PUSTAKA 1.

Fragiskos

Gadre AK, Gadre KC. Infections of the deep spaces of the neck. In: Bailey BJ, Johnson JT,editors.

Head

Otolaryngology.

4th

&

neck ed.

FD,

editor.

Oral

Surgery.

Berlin:Springer-Verlag; 2007. p. 232-4. 13. Hesley I, Lumintang N, Limpeleh H. Profil

Surgery

Abses Submandibula Di Bagian Bedah Rs

Philadelphia:

Prof. Dr. R. D. Kando Manado Periode Juni

Lippincott Williams & Wilkins;2006. p.665-82.

2009 Sampai Juli 2012. Bagian Bedah BLU

Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

14

Dokter Muda THT-KL Periode Maret 2019 – April 2019 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas RSU

Prof.

dr.

R.D.

Kandou

14. Rizzo P, Mosto MCD. Submandibular Space A

Potentially

Lethal

Infection.

International Journal of Infectious Diseases. 2009;13:327-33. 15. Rogers

J,

(2016,

“Submental

Manado.2013.p.3-4.

Infection:

24. Anonim.

Juni

21-last

space”,

update), Available:

https://en.wikipedia.org/wiki/Submental space (Accessed: 2016, September 12). 25. Imanto M. Evaluasi Penatalaksanaan Abses Leher Dalam Di Departemen THT-KL Rumah

McCaffrey

TV.

Inflammatory

Sakit

Hasan

Sadikin

Bandung

Periode

Disorders of the Salivary Glands. In: Flint

Januari 2012– Desember 2012. Juke Unila .

PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK,

2015; 5(9): 33-37.

Richardson MA, Robbins KT, et al., editors. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby, Inc; 2010. p. 1151-3.

26. Doerr T. Odontogenic Infection. In: Bailey BJ, Johnson JT,editors. Head & neck 27. Surgery Otolaryngology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2006. p.804-

16. Oliver ER, Gillespie MB. Deep Neck Space

815.

Infections. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, et al., editors. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby, Inc.; 2010. p. 201-8. 17. Lawson

W,

Reino

Odontogenic

AJ,

Infections.

Westreich In:

Bailey

RW. BJ,

Johnson JT, Newlands SD, editors. Head & Neck Surgery - Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 616-28. 18. Parhiscar A, Har-El G. Deep Neck Abscess: A Retrospective Review of 210 Cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110:1051-4. 19. Mazita A, Hazim MYS, Shiraz MAR, Putra SHAP. Neck abscess: five year retrospective review of hospital university kebangsaan Malaysia

experience.

Med

J

Malaysia

2006;61(2): 151-6. 20. Anonim .(2016- lastupdate),”abses submandibula

“,Available:

http://www.indodentist.com/absessubmandibula (Accessed: 2016, Septemper 9) 21. Lee YQ, Kanagalingam J. Bacteriology of deep neck abscesses: a retrospective 22. review of 96 consecutive cases. Singapore Med J 2011; 52(5) : 351-5. 23. Yang W, Lee H,See C, Huang H. Deep Neck Abscess: An Analysis Of Microbial Etiology And

The

Effectiveness

Of

Antibiotics.

Infection and Drug Resistance. 2008:1 :1–8.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 6(1)

15