Createpdf (1).pdf

Kedeputian Wilayah

REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang

SINGKAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan

:

013900060319Y000495

FKTP

:

Singkawang Tengah II(01390006)

Kabupaten / Kota

:

Kepada Yth. TS Dokter

: OBGYN

Di

: KLINIK INSAN CITRA MADANI

KOTA SINGKAWANG(0139)

013900060319Y000495

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien : Nama

:

RUSMIAH

No. Kartu BPJS

:

0001594673267

Diagnosa

:

Leiomyoma of uterus, unspecified

Umur :

45

Status :

1

Tahun : Utama/Tanggunan

09-Jul-1973 P

(L / P)

Catatan : Telah diberikan

:

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Tgl. Rencana Berkunjung : Jadwal Praktek :

Salam sejawat, 19 March 2019

19-Mar-2019 dr. Indah Permata Sari

Selasa : 13:00 - 14:00, 19:00 - 21:00

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :

16-Jun-2019