Cpmk 7 78.docx

Panduan Umum Untuk Pencatatan Karena catatan klien adalah dokumen sah dan dapat digunakan untuk memberikan bukti di pengadilan, banyak faktor dipertimbangkan dalam pencatatan. Personel perawatan kesehatan bukan hanya harus menjaga kerahasiaan catatan klien, melainkan juga memenuhi standar hukum dalam proses pencatatan. a. Tanggal dan Waktu Dokumentasikan tanggal dan waktu pada setiap pencatatan. Hal ini tidak saja penting untuk alasan legal, tetapi juga untuk keamanan klien. Catat waktu dengan cara konvensional (misalnya pukul 09.00 atau 15.20 sore) guna menghindari kebingan apakah waktu tersebut pagi atau malam. b. Interval Waktu Ikuti kebijakan institusi tentang frekuensi pendokumentasian dan sesuaikan frekuensi tersebut berdasarkan kondisi klien; misalnya, klien yang mengalami perubahan tekanan darah memerlukan dokumentasi yang lebih sering daripada klien yang memiliki tekanan darah konstan. Sesuai peraturan, pendokumentasian harus dilakukan sesegera mungkin setelah pengkajian atau intervensi. Pencatatan tidak boleh dilakukan sebelum asuhan keperawatan dimulai. c. Legabilitas Semua entri harus terbaca dan mudah dibaca untuk mencegah kesalahan interpretasi. Cetakan tangan atau tulisan tangan yang mudah dipahamim biasanya diperbolehkan. Ikuti kebijakan institusi tentang pencatatan manual. d. Permanen Semua entri pada catatan klien dibuat dengan tinta berwarna gelap sehingga catatan tersebut permanen dan perubahan dapat diidentifikasi. Tinta berwarna gelap hasilnya baik pada microfilm dan proses duplikasi. Ikuti kebijakan institusi tentang tipe pena dan tinta yang digunakan untuk pencatatan. e. Terminologi yang Diterima Gunakan hanya singkatan, simbol, dan istilah yang biasanya diterima dan ditentukan oleh institusi. Banyak singkatan baku dan digunakan secara universak; singkatan yang lain hanya digunakan pada area geografis tertentu. Banyak fasilitas perawatan kesehatan perlu

membuat daftar singkatan yang disetujui guna mencegah kebingungan. Ketika ragu apakah akan menggunakan singkatan, tulis istilah secara lengkap sampai yakin tentang singkatan tersebut. Singkatan dapat menimbulkan kesalahpahaman. Misalnya, “D/C” dapat berari discharge (pulang) atau discontinue (hentikan); “od” dapat berarti once a day (satu kali sehari) atau mata kanan; dan “PT” dapat berati pasien atau physical therapy (terapi fisik), atau prothombine time (masa protombin). Perawat harus mengetahui dan hanya menggunakan daftar singkatan yang disetujui di suatu fasilitas untuk menghindari potensi bahaya pada klien. f. Ejaan yang Benar Ejaan yang benar sangat penting untuk akurasi dalam pencatatan. Jika tidak yakin bagaimana mengeja suatu kata, lihat dalam kamus atau buku sumber lain. Dua obat yang jelas berbeda mungkin memiliki ejaan yang sama; misalnya, digitoksin dan digoksin. g. Tanda Tangan Setiap pencatatan pada catatan perawat ditandatangani oleh perawat yang membuatnya. Tanda tangan mencakup nama dan titel; misalnya, “Susan J. Green, RN” atau “SJ Green, RN.” Beberapa institusi memiliki lembar tanda tangan dan setelah menandatangi lembar tanda tangan ini, perawat dapat menggunakan inisial mereka. Dengan pencatatan terkomputerisasi, setiap perawat memiliki kodenya sendiri, yang memungkinkan identifikasi dokumentasi. Singkatan titel berikut ini yang sering digunakan, tetapi perawat perlu mengikuti kebijakan institusi tentang bagaimana menulis nama mereka. -

RN: Perawat terdaftar

-

LVN: Perawat vokasional berizin

-

LPN: Perawat praktik berizin

-

NA: Asisten perawat

-

NS: Mahasiswa keperawatan

-

PCA: Asosiate perawatan pasien

-

SN: Perawat mahasiswa

h. Akurasi Nama klien dan informasi petunjuk harus ditempel atau ditulis pada setiap halaman catatan klinis. Sebelum membuat setiap entri, periksa apakah catatan benar. Jangan

mengidentifikasi catatan hanya berdasarkan nomor kamar; periksa nama klien. Perawatan khusus diperlukan ketika merawat klien dengan nama belakang sama. Notasi pada catatan harus akurat dan benar. Notasi yang akurat terdiri atas fakta atau observasi, bukan opini atau interpretasi. Msialnya, lebih akurat ntuk menulis bahwa klien “menolak medikasi” (fakta) daripada menulis bahwa klien “tidak kooperatif” (opini); menulis bahwa klien “menangis” (observasi) lebih dipilih daripada mengatakan bahwa klien “depresi” (interpretasi). Selain itu, ketika klien mengungkapkan kekhawatiran tentang diagnosis atau masalah, hal ini harus dikutip secara langsung pada catatan: “Menyatakan: ‘Saya khawatir dengan tungai saya’.” Ketika menjelaskan sesuatu, hindari kata-kata umum, seperti besar, baik atau normal, yang dapat diinterpretasikan secara berbeda. Isalnya, catat data yang spesifik seperti memar 2 cm x 3 cm, bukan memar besar. Ketika kesalahan pencatatan dilakukan, coret dengan sat ugaris dan tulis kata-kata entri salah di atas atau di sebelah entri aslinya, dengan inisial atau nama anda bergantung pada kebijakan inistitusi. Jangan menghapus mencoret-coret, atau menggunakan cairan pengoreksi. Entri yang asli harus tetap terlihat. Ketika menggunakan pencatatan terkomputerisasi, perawat perlu mengikuti kebijakan institusi dan proses untuk memperbaiki kesalahan dokumentasi. Tulis pada setiap garis, bukan di antara garis. Jika suatu ruang kosong tampak pada notasi, Tarik garis melalui ruang kosong tersebut sehingga tidak ada informasi tambahan yang dapat dicatat lain waktu oleh orang lain, dan tanda tangani notasi. i. Urutan Dokumentasikan peristiwa sesuai urutan kejadiannya. Misalnya, catat pengkajian, kemudian intervensi keperawatan, dan kemudian respons klien. Perbarui atau hapus masalah jika perlu. j. Ketepatan Catat hanya informasi yang berhubungan dengan masalah kesehatan dan perawatan klien. Setiap informasi personal lain yang klien sampaikan tidak tepat untuk dimasukkan dalam catatan. Pencatatan informasi yang tidak relevan dapat dianggap pelanggaran terhadap privasi dan/atau pencemaran nama baik klien. Pengakuan klien bahwa ia mengalami adiksi terhadap heroin 20 tahun yang lalu, misalnya, tidak dicatat pada catatan medis lain, Kecuali jika hal tersebut memiliki hubungan langsung dengan masalah kesehatan klien.

k. Kelengkapan Tidak semua data yang perawat dapatkan tentang klien dapat dicatat. Namun, informasi yang dicatat harus dilengkapi dan bermanfaat bagi klien dan professional kesehatan. Catatan perawat harus menggambarkan proses keperawatan. Catat semua pengkajian, intervensi keperawatan dependen dan mandiri, masalah klien, komentar klien dan respons terhadap intervensi dan pemeriksaan, kemajuan mencapai tujuan, dan komunikasi dengan anggota tim kesehatan lain. Perawat yang gagal karena kondisi klien atau penolakan terapi juga harus dicatat. Dokumentasikan apa yang gagal, mengapa gagal, dan siapa yang diberi tahu. l. Singkat Catatan harus singkat juga lengkap untuk menghemat waktu dalam komunikasi. Nama klien dan kata klien dihilangkan. Misalnya, tulis “Banyak keringat. Pernapasan dangkal, 28x/mnt.” Akhiri setiap pikiran atau kalimat dengan suatu periode. m. Ketetapan Hukum Dokumentasi yang akurat dan lengkap akan memberikan perlindungan hukum bagi perawat, pemberi asuhan lain, fasilitas layanan kesehatan, dan klien. Dokumentasi dapat diterima di pengadilan sebagai dokumen sah bila catatan klinis membuktukan kualitas perawatan yang diberikan pada klien. Dokumentasi biasanya dipandang oleh juri dan pengacara sebagai bukti terbaik tentang apa yang sebenarnya terjadi pada klien (Iyer dan Camp, 1999). Untuk perlindungan hukum terbaik, perwat tidak boleh hanya memenuhi standar professional asuhan keperawatan, tetapi juga mengikuti kebijakan institusi dan prosedur untuk intervensi dan dokumentasi pada semua situasi – terutama situasi berisiko tinggi.

Pelaporan Tujuan pelaporan adalah mengampaikan informasi spesifik kepada seseorang atau kelompok orang. Laporan, apakah lisan atau tulisan, harus singkat, yang mencakup informasi yang berhubungan, tetapi bukan detail yang tidak berhubungan. Selain laporan pergantian shift dan laporan telepon, pelaporan juga dapat mencakup penyampaian informasi atau ide dengan rekan

sejawat dan professional kesehatan lain tentang beberapa aspek perawatan klien. Contohnya meliputi konferensi rencana perawatan dari ronde perawatan. a. Laporan Pergantian Sif Laporan pergantian sif adalah laporan yang diberikan kepada semua perawat pada sif berikutnya. Tujunnya adalah memberikan kontinuitas asuhan kepada klien dengan memberikan pemberi asuhan yang baru ringkasan cepat tentang kebutuhan klien dan detail perawatan yang akan diberikan. Laporan pergantian sif dapat berupa tulisan atau diberikan melalui lisan, baik melalui pertukaran langsung atau pencatatan audiotape. Laporan langsung memungkinkan pendengar untuk mengajukan pertanyaan selama pelaporan; laporan tertulis dan laporan tape recorder seringkali lebih singkat dan tidak memakan waktu. Laporan kadang kala diberikan di samping tempat tidur dan klien juga perawat dapat berpartisipasi dalam pertukran informasi. b. Laporan Lewat Telepon Professional kesehatan seringkali melaporkan tentang klien melalui telepon. Perawat menginformasikan dokter tetang perubahan kondisi klien, ahli radiologi melaporkan hasil pemeriksaan sinar-X, perawat mungkin melaporkan kepada perawat di unit lain tentang klien yang dipindahkan. Perawat yang menerima laporan telepon harus mendokumentasikan tanggal dan waktu, nama orang yang memberikan informasi, dan subjek informasi yang diterima, serta menandatangani notasi. Misalnya: 6/6/03 10.35 GL Messina, teknisi laboratium, melaporkan melalui telepon bahwa hematokrit Ny. Sara Ames adalah 39/100 Ml. __ B. Ireland, RN. Jika ada keraguan tentang informasi yang diberikan melalui telepon, orang yang menerima informasi harus mengulangi informasi kembali kepada pengirim untuk memastikan akurasi. Ketika memberikan laporan telepon kepada dokter, penting sekali perawat menyampaikan laporan dengan singkat dan akurat. Mulai dengan nama dan hubungan dengan klien (misalnya, “Ini Jana Gomez, RN; Saya menghubungi terkait dengan pasien anda, Dorothy Mendes. Saya perawatnya pada sif pukul 19.00 sampai 7.00.” Laporan telepon biasanya mencakup nama klien dan diagnosis medis, perubahan dalam pengkajian keperawatan, tanda-tanda vital yang berhubungan dengan tanda-tanda vital

dasar, data laboratorium yang signifikan, dan intervensi keperawatan yang berhubungan. Perawat harus menyiapkan catatan klien untuk memberikan informasi lebih lanjut kepada dokter. Setelah pelaporan, perawat harus mendokumentasikan tanggal, waktu, dan isi berita. Misalnya: Dorothy Mendes masuk rumah sakit pada pukul 12.00; mengeluh nyeri seperti terbakar pada abdomen kuadran atas kanan. TD 120/80, N100, P20 saat masuk. Demerol 100 mg IM saat masuk.pada pukul 15.15 sore TD 100/40, N120. P30. Nyeri tidak berubha. Warna pucat dan diaforesisi. Dilaporkan melalui telepon kepada Dr. Burns pada pukul 14.10__TS Jones RN. c. Instruksi Lewat Telepon

Dokter seringkali memprogramkan suatu terapi (misalnya, obat) untuk klien melalui telepon. Kebanyakan instansi memiliki kebijakan khusus tentang instruksi lewat telepon. Banyak instansi hanya mengizinkan perawat terdaftar untuk menerima instruksi lewat telepon. Ketika dokter memberikan instruksi, tulis dan ulangi kembali instruksi tersebut kepada dokter untuk memastikan akurasi. Tanyakan kepada dokter setiap instruksi yang ambigu, tidak lazim (misalnya, obat dosis sangat tinggi), atau kontraindikasi dengan indikasi klien. Kemudian tuliskan instruksi pada lembar instruksi dokter, yang menunjukkan instruksi sebagai instruksi verbal (VO) atau instruksi telepon (TO). Setelah instruksi dituliskan di lembar instruksi dokter, instruksi harus ditandatangani dokter dalam periode waktu yang diatur oleh kebijakan instansi. Banyak rumah sakit perawatan akut mengharuskan ini dilakukan dalam 24 jam. d. Konferensi Rencana Asuhan Konferensi rencana asuhan adalah pertemuan sekelompok perawat untuk mendiskusikan kemungkinan solusi terhadap masalah tertentu seorang klien, misalnya, ketidakmampuan nutuk mengatasi peristiwa atau kemajuan kurang untuk pencapaian tujuan. Konferensi rencana asuhan memerikan setiap perawat kesempatan untuk memberikan opini tentang kemungkinan solusi masalah. Professional kesehatan lain mungkin diundang untuk menghadiri konferensi guna memberikan keahlian mereka; misalnya, petugas dinas social

mungkin mendiskusikan masalah keluarga dari anak yang luka bakar parah, atau ahli diet mungkin mendiskusikan masalah diet klien penyandang diabetes. Konferensi rencana asuhan paling efektif ketika terbangun suasana saling menghargai – yakni, penerimaan tanpa menghakimi terhadap orang lain walaupun nilai, opini, dan keyakinan mereka mungkin tampak berbeda. Perawat juga harus menerima dan menghormati setiap kontribusi individu, mendengarkan dengan pikiran terbuka tentang apa yang orang lain katakan walaupun tidak sepakat. e. Ronde Keperawatan Ronde keperawatan adalah prosedur ketika dua atau lebih perawat mengunjungi klien pilihan pada setiap sisi tempat tidur untuk: -

Mendapatkan informasi yang akan membantu merencanakan asuhan keperawatan

-

Memberikan klien kesempatan untuk mendiskusikan perawatan mereka

-

Mengevaluasi asuhan keperawatn yang klien terima

Selama ronde, perawat yang ditugaskan merawat klien memberikan ringkasan singkat tentang kebutuhan keperawatan klien dan intervensi yang tengah diimplementasikan. Ronde keperawatan bermanfaat baik bagi klien maupun perawat: Klien dapat berpartisipasi dalam diskusi dan perawat dapat melihat klien dan peralatan yang digunakan. Untuk memfasilitasi partisipasi klien dalam ronde keperawatan, perawat harus menggunakan istilah yang dapat klien pahami. Terminologi medis membuat klien tidak dapat berpartisipasi dalam diskusi.