Contoh2 Dokumen Internal_akred_ Pusk_ukp_papay.pptx

CONTOH - CONTOH

DOKUMEN INTERNAL ( SK, SOP, dll ) LKBP

7.1.1. EP 1 :

ONTOH : ….. ( “SK Payung” )

K Ka Pusk Ttg Kebijakan Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP). BATANG TUBUH (SUBSTANSI) : DIKTUM KESATU : Memuat kebijan/arah secara garis besar ttg 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PROSES PENDAFTARAN PASIEN ; PENGKAJIAN ; KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS ; RENCANA LAYANAN KLINIS ; RENCANA RUJUKAN (jika pasien dirujuk) ; PELAKSANAAN LAYANAN ; PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT (jika pasien dirawat inap).

Kebijakan/arah secara garis besar ttg : 1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN : 1. Proses Pendaftaran Pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yg memadai. 2. Prosedur pendaftaran pasien dilaksanakan dg efektif dan efisien. 3. Prosedur pendaftaran pasien hrs memperhatikan keselamatan pasien. 4. Informasi ttg pendaftaran dan informasi lain, tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran. 5. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas, ditetapkan dan diinformasikan pd waktu pendaftaran. 6. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kpd pasien utk menjamin kesinambungan pelayanan. 7. Kendala fisik, bahasa, budaya, dan penghalang lain dalam pelayanan, diusahakan dikurangi.

Kebijakan/arah secara garis besar ttg : 2. PENGKAJIAN : 1. Kajian awal klinis dilakukan secara paripurna, untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan, 2. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga. 3. Proses pengkajian menjamin untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu. 4. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yg bertanggungjawab thd pelayanan pasien. 5. Pasien dg kebutuhan darurat/mendesak/segera atau berisiko tinggi, diberikan prioritas utk asesmen dan pengobatan.

Kebijakan/arah secara garis besar ttg : 3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS : 1. Hasil kajian awal dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau Tim Kesehatan Antar Profesi, dan digunakan utk menyusun Keputusan Layanan Klinis. 2. Tenaga kesehatan dan/atau Tim Kesehatan Antar Profesi yg profesional, menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan. 3. Terdapat peralatan dan tempat yg memadai untuk melakukan kajian awal pasien.

Kebijakan/arah secara garis besar ttg : 4. RENCANA LAYANAN KLINIS : 1. Rencana tindakan dan pengobatan, serta Rencana Layanan Terpadu (jika diperlukan penanganan oleh Tim Kesehatan Antar Profesi), disusun dg tujuan yg jelas, terkoordinasi, dan melibatkan pasien/kelg. 2. Terdapat prosedur yg efektif utk menyusun rencana layanan, baik layanan medis maupun layanan terpadu (jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi). 3. Rencana Layanan Klinis disusun bersama pasien dg memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya pasien. 4. Rencana Layanan Terpadu disusun secara komprehensif oleh Tim Kes. Antar Profesi dg kejelasan tanggungjawab dari masing2 anggotanya. 5. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Kebijakan/arah secara garis besar ttg : 5. RENCANA RUJUKAN : 1. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain, diatur dg prosedur yg jelas. 2. Terdapat prosedur rujukan yg jelas. 3. Terdapat kriteria rujukan yg jelas 4. Rencana rujukan dan kewajiban masing2, dipahami oleh tenaga kes. dan pasien/keluarga pasien. 5. Fasilitas rujukan penerima, diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Klinik pada saat mengirim pasien. 6. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yg kompeten terus memonitor kondisi pasien. 7. Kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan

Kebijakan/arah secara garis besar ttg : 6. PELAKSANAAN LAYANAN : 1. Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku. 2. Pedoman pelayanan dipakai sbg dasar utk melaksanakan layanan klinis. 3. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yg berlaku. 4. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dgn kebijakan dan prosedur yg jelas. 5. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan. 6. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan. 7. Pelaksanaan layanan dilakukan utk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yg tidak perlu. 8. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan ttg hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dgn penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan utk dirujuk ke faskes yg lebih memadai.

Kebijakan/arah secara garis besar ttg : 6. PELAKSANAAN LAYANAN ……………..lanjutan 9. 10. 11. 12. 13.

Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor utk memenuhi kebutuhan pasien. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, peraturan, serta standar profesi sesuai dgn kebutuhan pasien. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, peraturan, serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien. Penyuluhanan kpd pasien/kelg pasien mendukung peranserta mrk dlm setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yg komunikatif dan bahasa yg mudah dipahami.

Kebijakan/arah secara garis besar ttg : 6. PELAKSANAAN LAYANAN……………….lanjutan ( jika pasien dirawat inap ) 14. Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dgn kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku. 15. Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dgn status gizi pasien dan konsisten dgn asuhan klinis, tersedia secara reguler. 16. Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan distribusi makanan dilakukan dgn aman dan memenuhi peraturan yg berlaku. 17. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.

Kebijakan/arah secara garis besar ttg : 7. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT 1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dg prosedur yg tepat. 2. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yg bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan, maupun pulang, dipandu oleh prosedur yg standar. 3. Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke faskes lain. 4. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

ooooooO

OOoooooo

7.1.1. EP 1 :

SOP Pendaftaran Pasien Langkah2/Prosedur : Petugas Pendaftaran : 1. Menyampaikan senyum, salam, dan sapa. 2. Mempersilakan pasien mengambil nomor antrian dan mempersilakan pasien utk menunggu di Ruang Tunggu Pendaftaran. 3. Memanggil pasien sesuai nomor antrian. 4. a) Bagi Pasien Baru : melakukan pencatatan identitas lengkap dalam Rekam Medis Baru. b) Bagi Pasien Lama : mengambil Rekam Medis Lama dan mencocokkan identitas lengkap. 5. Melakukan identifikasi pasien sesuai SOP Identifikasi Pasien dan memprioritaskan pelayanan kpd ‘pasien khusus’ (penyandang cacat, lansia, ibu hamil tua, dll). 6. Menyampaikan informasi kpd pasien ttg pelayanan kesehatan di Puskesmas, dgn cara penyampaian langsung atau menunjukkan berbagai media & materi informasi yg disediakan di Tempat Pendaftaran. 7. Melakukan identifikasi & mencatat hambatan pelayanan (bahasa, budaya, dll.) 8. Mempersilakan pasien memberikan penilaian thd proses pendaftaran, dgn cara memilih koin puas/tidak puas dan atau mengisi kotak saran. 9. Mempersilakan pasien utk menunggu di Ruang Tunggu Pemeriksaan/Poli.

7.1.1. EP 7 :

SOP Identifikasi Pasien Langkah2/Prosedur : Petugas Pendaftaran : 1. Melakukan pengamatan langsung thd pasien. 2. Melakukan wawancara utk mengetahui identitas lengkap pasien. 3. Melakukan pemeriksaan kartu identitas pasien ; - Kartu Kependudukan : KTP, KK, Akte Kelahiran. - Kartu Identitas Lain : SIM, KTA, Kartu Pelajar, Kartu Mahasiswa, dll.

7.1.1. EP 2 :

PASIEN TIDAK GAWAT DARURAT

PASIEN GAWAT DARURAT

CONTOH

DIAGRAM ALIR PENDAFTARAN/PELAYANAN TEMPAT PENDAFTARAN

RUANG TUNGGU

KELUARGA/ PJ PASIEN

RUANG PEMERIKSAAN ( POLI ) RUANG LABORATORIUM

RUANG OBAT ( APOTEK)

UGD

( RUANG TINDAKAN )

RUJUK PULANG

7.1.2. EP 1 :

10 MATERI INFORMASI WAJIB

DISEDIAKAN DI TEMPAT PENDAFTARAN PUSKESMAS ( MELALUI BERBAGAI MEDIA ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Bagan Alur Pendaftaran/Pelayanan. Waktu Pelayanan (jam buka – tutup). Jenis – jenis Pelayanan. Jenis – jenis Pemeriksaan Laboratorium. Hak dan Kewajiban Pasien dan Petugas. Petunjuk Arah Unit – unit Pelayanan. Alamat Laboratorium Rujukan. Alamat Faskes Rujukan (RS, Pusk). Perda Retribusi/Tarif Denah Puskesmas.

7.1.4. EP 1 :

TAHAPAN LKBP : 1. Proses Pendaftaran Pasien. Identitas Lengkap Pasien 2. Pengkajian………………... .………………………………… : S – O a. Anamnesa Lengkap (Auto/Allo/Hetero) : b. Pemeriksaan Fisik Lengkap : c. Pemeriksaan Penunjang : ….( jika perlu )…. 3. Keputusan Layanan Klinis/Diagnosa……………… : A - Diagnosa Medis. - Diagnosa Keperawatan. 4. Rencana Layanan Klinis…………………………………. : P 5. Rencana Rujukan ; (..jika pasien harus dirujuk..) 6. Pelaksanaan Layanan ……………………………………. : E 7. Pemulangan dan Tindak Lanjut (..jika pasien dirawat inap..)

7.1.2. 7.1.4. 7.5.2. 7.6.2.

EP 6 EP 4 EP 3 EP 4

PERJANJIAN KERJASAMA (PK) PUSKESMAS/DINKES KAB-KOTA dgn FASKES RUJUKAN Tata Naskah Perjanjian Kerjasama (PK) harus lengkap dan sesuai ketentuan yg berlaku.

Isinya memuat Ruang Lingkup PK, meliputi : - Rujukan Klinis,

7.2.1. EP 1 :

SOP Pengkajian Langkah/Prosedur : 1). Melakukan kajian berdasarkan standar profesi dan standar asuhan. 2) Melakukan kajian secara berurutan, sbb :

auto/allo/hetero anamnesa), .

.

a. Anamnesa Lengkap (melalui

- kajian2 : sosial - ekonomi - nutrisi/gizi khusus (kebidanan)

.

b. Pemeriksaan Fisik Lengkap ;

7.2.1. EP 3 EP 4 7.6.1. EP 1 9.2.2. EP 3

SOP-SOP PELAYANAN KLINIS : Terdiri dari :

1. SOP-SOP Pelayanan Medis, tdd : a. SOP-SOP Terapi/Pengobatan ;

2. 3. 4. 5.

a.l. : SOP Terapi Hipertensi, SOP Terapi DM, SOP Terapi ISPA, SOP Terapi Diare. b. SOP-SOP Tindakan ; a.l. : SOP Anestesi Lokal, SOP Ekstraksi Gigi.

SOP Asuhan Keperawatan ; SOP Asuhan Kebidanan ; SOP Asuhan Nutrisi/Gizi ; SOP Pelayanan Medis Terpadu ; (utk kasus yg perlu penanganan terpadu)

7.1.3. EP 4 7.2.1. EP 2 :

POLA KETENAGAAN DI SETIAP JENIS/UNIT LAYANAN KLINIS

Lampiran SK Ka Pusk Ttg Pola Ketenagaan

POLA KETENAGAAN NO

JENIS / UNIT PELAYANAN

PENDIDIKAN

KOMPETENSI

Minimal SLTA

Mampu ops computer sdrhn

Dokter Umum

SIP Masih Berlaku

Perawat Umum D3

SIPP Masih Berlaku

Dokter Umum

SIP Masih Berlaku

Perawat Umum D3

SIPP Masih Berlaku

a. Diagnosa Medis

Dokter Umum

SIP Masih Berlaku

b. Diagnosa Keperawatan

Perawat Umum D3

SIPP Masih Berlaku

a. Rencana Layanan Medis

Dokter Umum

SIP Masih Berlaku

b. Rencana Asuhan Keperawatan

Perawat Umum D3

SIPP Masih Berlaku

c. Rencana Asuhan Gizi/Nutrisi

Tenaga Gizi D3

SIPP Masih Berlaku

a. Pelaksanaan Layanan Medis

Dokter Umum

SIP Masih Berlaku

b. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan

Perawat Umum D3

SIPP Masih Berlaku

c. Pelaksanaan Asuhan Gizi/Nutrisi

Tenaga Gizi D3

SIPP Masih Berlaku

1

PENDAFTARAN

2

POLIKLINIK UMUM 2.1. PENGKAJIAN a. Anamnesa b. Pemeriksaan Fisik

2.2..KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

2.3. RENCANA LAYANAN KLINIS

2.4. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS

7.1.3. EP 4 7.2.1. EP 2 :

POLA KETENAGAAN DI SETIAP JENIS/UNIT LAYANAN KLINIS

Lampiran SK Ka Pusk Ttg Pola Ketenagaan

POLA KETENAGAAN NO

3

JENIS / UNIT PELAYANAN

PENDIDIKAN

KOMPETENSI

POLIKLINIK GIGI 3.1. PENGKAJIAN a. Anamnesa

Dokter Gigi

SIP Masih Berlaku

Perawat Gigi D3

SIPP Masih Berlaku

Dokter Gigi

SIP Masih Berlaku

Perawat Gigi D3

SIPP Masih Berlaku

a. Diagnosa Medis

Dokter Gigi

SIP Masih Berlaku

b. Diagnosa Keperawatan

Perawat Gigi D3

SIPP Masih Berlaku

a. Rencana Tindakan

Dokter Gigi

SIP Masih Berlaku

b. Rencana Asuhan Keperawatan

Perawat Gigi D3

SIPP Masih Berlaku

a. Pelaksanaan Tindakan

Dokter Umum

SIP Masih Berlaku

b. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan

Perawat Umum D3

SIPP Masih Berlaku

b. Pemeriksaan Gigi/Fisik

3.2..KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

3.3. RENCANA LAYANAN KLINIS

3.4. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS

7.2.3. EP 4 7.5.1. EP 1 7.6.2. EP 2 7.10.3. EP 1 :

SOP Rujukan Pasien Emergensi

Langkah2/Prosedur : Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang :

Dasar : - Permenkes 001/2012 Ttg Sist Ruj. Perorangan

pasien dirujuk .

1. Melakukan proses stabilisasi sebelum

2. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg : - diagnosis, - terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,

7.4.1. 7.4.2. 7.4.3.

SOP Penyusunan Rencana Layanan Klinis Langkah2/Prosedur : Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang : 1) Memperhatikan Keputusan Layanan Klinis (Diagnosa Medis dan Diagnosa Keperawatan). 2) Menetapkan Jenis Layanan Klinis yang direncanakan, apakah : a. Layanan Medis, tdd : .

- Terapi/Pengobatan, dan atau .

- Tindakan,

b. Layanan Medis Terpadu, c. Asuhan Keperawatan, d. Asuhan Kebidanan, e. Asuhan Gizi. 3) Menggunakan PPK dari Organisasi Profesi sbg acuan. 4) (Bila penyusunan RLK dilakukan terpadu oleh Tim Antar Profesi) Menyusun secara komprehensif dg kejelasan tanggungjawab dari masing2 anggota. 5) Mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan SDM. 6) Menetapkan tahapan waktu dengan jelas, 7) Menetapkan tujuan yg ingin dicapai dengan jelas. 8)

7.4.4. EP 2 :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ( INFORMED CONSENT )  PerMenKes 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran ; Ps 1 : - Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yg diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendpt penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yg akan dilakukan thd pasien. - Tindakan kedokteran adalah tindakan medis berupa : preventif, diagnostik, terapeutik, atau rehabilitatif, yg dilakukan oleh Dr/Drg thd pasien. Ps 2 : - Semua tindakan kedokteran yg akan dilakukan thd pasien harus mendapat persetujuan (tertulis maupun lisan). Ps 3 : - Setiap tindakan kedokteran yg mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yg ditandatangani oleh yg berhak memberikan persetujuan Ps 7 : - Penjelasan ttg tindakan kedokteran, se-kurang2nya mencakup : - Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, - Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan, - Alternatif tindakan lain dan risikonya, - Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi, - Prognosis thd tindakan yg dilakukan, - Perkiraan pembiayaan.

7.4.4. EP 2 :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ( Informed Consent ) Saya yang bertandatangan dibawah ini ; Nama : ___________________________________ ( L/P ) Umur/Tgl. Lahir : ____________________ Alamat : _____________________________________________________________ adalah : suami/istri/anak kandung/ayah kandung/ibu kandung/ _________________ dari pasien ; Nama : ___________________________________ ( L/P ) Umur/Tgl . Lahir : __________________________ Alamat : _____________________________________________________________ Setelah mendapat penjelasan dari : _______________________ ( Petugas Kesehatan ), tentang : - Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, - Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan, - Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi, - Prognosis thd tindakan yg dilakukan, - Perkiraan pembiayaan, - Alternatif tindakan lain dan risikonya. Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan kedokteran tersebut. Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mustinya. Bandung, _______________, 201___ Saksi,

Yang membuat pernyataan,

( _____________________ )

( _____________________________ )

PerMenKes 290/2008

7.5.1. EP 3 :

SOP Persiapan Pasien/Kelg Utk Rujukan Langkah2/Prosedur : Praktisi Klinis (Dokter/Drg/Bidan/Petugas berwenang) : 1. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg : - diagnosis, - terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan, - alasan dan tujuan dilakukan rujukan, - risiko atau penyulit yg dpt timbul bila rujukan tidak dilakukan, - risiko atau penyulit yg dpt timbul selama dlm perjalanan. 2. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg persyaratan administratif rujukan (Kartu Identitas, Kartu Anggota BPJS/Asuransi Lain, dll). 3. Menyampaikan penjelasan dan meminta persetujuan tertulis pasien/kelg (Informed Consent). 4. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg transportasi. 5. Melakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien. 6. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.

7.6.6. EP 1 :

SOP Menghindari Pengulangan Yang Tidak Perlu Langkah2/Prosedur : 1. Dokter/Dokter Gigi berkewajiban menulis lengkap dalam Rekam Medis : semua pemeriksaan penunjang diagnostik, pengobatan dan tindakan yang diberikan pada pasien. 2. Perawat dan petugas kesehatan lain berkewajiban mengingatkan pada dokter/dokter gigi, jika terjadi pengulangan yg tidak perlu.

7.6.6. EP 2 :

SOP Menjamin Kesinambungan Pelayanan Klinis Langkah2/Prosedur : Dr/Drg/Bidan, melakukan : 1. Menjelaskan kpd pasien/kelg tentang alur/urutan pelayanan klinis, yg tdd : 1. Pendaftaran. 2. Pemeriksaan : - Anamnesa Lengkap (auto/allo/hetero anamnesa). - Pemeriksaan Fisik Lengkap : insp-palp-perk-ausk. - Pemeriksaan Penunjang Diagnostik (bila perlu) 3. Terapi/Pengobatan (bila perlu). 4. Tindakan (bila perlu). 5. Rujukan (bila perlu). 6. Selesai/Pulang. 2. Merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis secara lengkap dan berkesinambungan sesuai alur/urutan. 3. Mencatat seluruh kegiatan pelayanan klinis dalam Rekam Medis.

7.6.7. EP 1 :

SOP Penyampaian Hak Pasien/Keluarga Untuk Menolak/Tidak Melanjutkan Pengobatan Langkah2/Prosedur : Petugas Layanan Klinis : 1. Memberitahukan kpd pasien/keluarga ttg hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 2. Memberitahukan kpd pasien/keluarga ttg

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

3. Memberitahukan kpd pasien/keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

4. Mempersilakan pasien/keluarga utk menandatangani Surat Pernyataan Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan.

SOP Pendelegasian Wewenang Langkah2/Prosedur 1. Dr/Drg/Bidan (sbg pihak pemberi wewenang) menetapkan petugas yg memenuhi syarat/kriteria/kompetensi (sbg pihak penerima wewenang). 2. Pihak pemberi wewenang menetapkan jenis2 kewenangan yg akan diberikan dan memberikan penjelasan tentang hal tsb kepada pihak penerima wewenang. 3. Petugas administratif/Sekretariat Puskesmas menyediakan formulir ‘Pendelegasian Wewenang’ rangkap 3 utk ditandatangani para pihak dan disetujui/ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. Formulir ‘Pendelegasian Wewenang’ memuat : - Identitas para pihak (nama, profesi, kompetensi, dll), - Jenis-jenis kewenangan yg dilimpahkan, - Masa berlaku, - Persetujuan para pihak, - Persetujuan Kepala Puskesmas. 4. Pihak penerima wewenang menjalankan kewenangan sesuai jenis dan masa berlaku. 5. Pihak penerima wewenang melaporkan hasil/pelaksanaan kewenangan kpd pihak pemberi wewenang, secepatnya (bila terjadi kedaruratan) dan se-lambat2nya segera setelah habis masa berlaku.

7.6.1. EP 1 :

SOP Pelayanan Medis (Terapi/Tindakan) Langkah2/Prosedur : Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang,melakukan : 1. Menggunakan PPK dari organisasi profesi sebagai acuan. 2. Melibatkan pasien/keluarga. 3. Menyesuaikan dg Rencana Layanan Klinis dan dapat dilakukan perubahan berdasarkan perkembangan kebutuhan pasien. 4. Menghindari pengulangan yg tidak perlu, dg cara : diingatkan oleh petugas pendamping. 5. Menulis resep obat2an yg ada didalam ‘Formularium Obat Puskesmas’, dgn jelas, lengkap, dan dapat dibaca. 6. Menyampaikan perintah lisan dg jelas dan dapat dipahami. 7. Memastikan kebenaran identitas pasien dan lokasi pembedahan. (Untuk pasien yg akan dilakukan pembedahan). 8. Meminta persetujuan tertulis dari pasien/kelg (Informed Consent). (Untuk tindakan kedokteran yg mengandung risiko) . 9. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.

7.6.7. EP 1 :

SOP Penyampaian Hak Pasien/Keluarga Untuk Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan Langkah2/Prosedur : Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang,melakukan : 1. Menyediakan Form Surat Pernyataan Untuk Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan. 2. Menyampaikan informasi/penjelasan kpd pasien/keluarga, ttg ; - hak pasien utk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan, - konsekuensi dari keputusan pasien/keluarga, - adanya alternatif pelayanan dan pengobatan. 3. (Jika pasien/keluarga menggunakan hak tsb) Mempersilakan pasien/keluarga utk menandatangani Surat Pernyataan Untuk Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan. 4. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.

CONTOH - CONTOH

DOKUMEN INTERNAL ( SK, SOP, dll ) MPLK

BAB 8 MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS ( MPLK ) terdiri dari

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN OBAT PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK (bila ada) MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN MANAJEMEN PERALATAN MANAJEMEN SDM

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium. DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg : KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM :

1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu utk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum, dan peraturan yg berlaku. 2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik utk setiap jenis pemeriks lab. 3. Hasil pemeriks lab selesai dan tersedia dlm waktu sesuai ketetapan. 4. Ada prosedur melaporkan hasil test diagnostik yg kritis. 5. Reagensia dan bahan lain yg diperlukan se-hari2, selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi hasil. 6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yg digunakan utk interpretasi dan pelaporan hasil pemeriks lab. 7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindak lanjuti, dan didokumentasikan untuk setiap pemeriks laboratorium. 8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan. 9. Pemeriks lab diluar jam kerja (bila ada) dan pemeriks lab yg berisiko tinggi, dipandu oleh prosedur yg jelas dan baku

SK Ka Pusk Ttg Penetapan Jenis2 Pemeriks Lab, Nilai Normal dan Rentang Nilai, Nilai Ambang Kritis, Waktu Penyampaian Laporan Hasil. LAMPIRAN SK KA PUSK TTG JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM, NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI, NILAI AMBANG KRITIS, WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL, NOMOR : ……………………………………………. TANGGAL : ………………………………………….. NO

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI

NILAI AMBANG KRITIS

WAKTU PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

TIDAK KRITIS

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Obat. DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg. : KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT :

1. Obat yg tersedia dikelola scr efisien utk memenuhi kebutuhan pasien. 2. Berbagai jenis obat yg sesuai kebutuhan, tersedia dlm jml memadai. 3. Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, dipandu oleh prosedur yang efektif. 4. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dlm penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kpd pasien, serta penatalaksanaan obat kedaluarsa/rusak. 5. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat2 yg diresepkan, atau riwayat alergi thd obat2an tertentu, harus didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien. 6. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dlm kerangka waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas. 7. Obat2an emergensi tersedia, dimonitor, dan aman bila disimpan diluar farmasi. 8. Rekonsiliasi obat (penggunaan obat2an pasien rawat inap, yg dibawa sendiri oleh pasien/kelg pasien) dipandu oleh prosedur yg baku.

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Informasi – Rekam Medis. DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg : KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS 1. Kebutuhan data dan informasi bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait diluar organisasi, dapat dipenuhi melalui proses yg baku. 2. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yg dipakai. 3. Petugas memiliki akses informasi sesuai kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan. 4. Ada sistem yg memandu penyimpanan dan pemrosesan Rekam Medis dengan kejelasan masa retensi. 5. Rekam Medis berisi informasi yg memadai dan dijaga kerahasiaannya, tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien, dan hasil asuhan. 6. Keharusan setiap pasien memiliki satu Rekam Medis.

REKAM MEDIS = Berdasarkan PerMenKes 269/2008 :  RM adalah berkas yg berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien.  Isi RM utk pasien rawat jalan pd sarana pelayanan kesehatan, sekurang-kurangnya memuat : a. identitas pasien, b. tanggal dan waktu, c. hasil anamnesis mencakup se-kurang2nya keluhan dan riwayat peny. d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, e. diagnosis, f. rencana penatalaksanaan, g. pengobatan dan/atau tindakan, h. pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien, i. utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik, dan j. persetujuan tindakan bila diperlukan

REKAM MEDIS = Berdasarkan ; - Permenkes 269/2008 Ttg Rekam Medis, dan - Permenkes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP :

Isi Rekam Medis adalah : “Catatan ttg segala sesuatu yg terjadi dan atau dilakukan/diberikan kpd pasien/kelg, selama proses asuhan klinis, yg tdd tahapan : 1. Pendaftaran, 2. Pengkajian, ………………………………………………. : S – O 3. Keputusan Layanan Klinis ………………………. : A 4. Rencana Layanan Klinis ….………………………. : P 5. Rencana Rujukan (jika pasien dirujuk), 6. Pelaksanaan Layanan ………………………………. : E 7. Pemulangan dan Tindak Lanjut (jika pasien dirawat inap)

REKAM MEDIS Berdasarkan : a) PerMenKes No 269 Th 2008 Ttg Rekam Medis, (Pasal 1); b) PerMenKes No 46 Th 2015 Ttg Akreditasi Pusk, Klinik Pratama, TPM Dr, TPM Drg (Lamp I, Bab 7)

Maka : 1) Isi Rekam Medis adalah “Catatan ttg segala sesuatu yg terjadi dan atau telah diberikan/dilakukan thd pasien/kelg selama proses pelayanan klinis, tdd : Proses Pendaftaran Pasien - Pengkajian – Keputusan Layanan Klinis - Rencana Layanan Klinis - Rencana Rujukan – Pelaksanaan Layanan – Pemulangan dan Tindak Lanjut” 2) Rekam Medis bersifat rahasia, hanya dapat dibuka dalam hal : - utk kepentingan kesehatan pasien, - memenuhi permintaan aparatur penegak hukum, dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan, - permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri, - permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan per-UU, - utk keperluan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien,

CONTOH FORM REKAM MEDIS IDENTITAS LENGKAP PASIEN

TGL

NOMOR REKAM MEDIS

PENGKAJIAN ANAMNESA LENGKAP

Subjective

PEMERIKSAAN FISIK LENGKAP

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( JIKA PERLU )

Objective

KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS ( DIAGNOSA )

RENCANA LAYANAN KLINIS

PELAKSANAAN LAYANAN

Assessment

Planning

Execution

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Keamanan Lingkungan. DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg : KEBIJAKAN MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN : 1. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi, dan perizinan yg berlaku. 2. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, gas, dan sistem lain yg dipersyaratkan, diperiksa scr rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu. 3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya, serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yg memadai. 4. Perencanaan dan pelaksanaan program yg efektif utk menjamin keamanan lingkungan fisik, dilelola oleh petugas yg kompeten.

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Peralatan DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg KEBIJAKAN MANAJEMEN PERALATAN : 1. Peralatan dikelola dgn tepat. 2. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dgn tepat. 3. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin.

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen SDM. DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg :

KEBIJAKAN MANAJEMEN SDM

:

1. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan tenaga klinis, yg baku. 2. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis, dilakukan melalui proses kredensial tenaga yg efektif. 3. Ada proses yg menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan ketrampilan tenaga dgn kebutuhan pasien. 4. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yg dioerlukan utk meningkatkan mutu pelayanan. 5. Wewenang tenaga diuraikan dgn jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dlm pelaksanaan asuhan.

CONTOH - CONTOH

DOKUMEN INTERNAL ( SK, SOP, dll ) PMKP

9.1.1. EP 1 : CONTOH : ….. ( “SK Payung” )

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) BATANG TUBUH (SUBSTANSI) : DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg 1. TANGGUNGJAWAB TENAGA KLINIS ; 2. PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS ; 3. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN ; 4. PMKP ;

9.1.1. EP 1 :

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) BATANG TUBUH (SUBSTANSI) : DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg 1. TANGGUNGJAWAB TENAGA KLINIS ; 1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis. 2. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses PMKP, mulai dari identifikasi, analisis, tindak lanjut, serta pencatatan dan pelaporan dari mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. 3. Evaluasi dan perbaikan perilaku tenaga klinis dalam pemberian pelayanan, perlu dilakukan terus menerus utk menerapkan budaya mutu pelayanan klinis. 4. Sumber daya utk PMKP perlu disediakan dengan cukup.

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) BATANG TUBUH (SUBSTANSI) : DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg 2. PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS ; 1. Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yg berkepentingan. 2. Fungsi dan proses layanan klinis yg utama, diidentifikasi dan diprioritaskan dlm upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan pasien. 3. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) BATANG TUBUH (SUBSTANSI) : DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg 3. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KP ; 1. Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diukur, dikumpulkan, dan dievaluasi dengan tepat. 2. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yg efektif, utk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien. 3. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien, ditetapkan dengan tepat. 4. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien, dikumpulkan dan dikelola secara efektif.

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) BATANG TUBUH (SUBSTANSI) : DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg 4. PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN ; 1. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, diupayakan, dievaluasi, dan dikomunikasikan dengan baik. 2. Upaya PMKP didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik. 3. Rencana PMKP disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi. 4. Upaya PMKP dievaluasi dan didokumentasikan.

PerMenKes 11/2017, Pasal 1 :

KESELAMATAN PASIEN

adalah Suatu sistem yg membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yg seharusnya diambil.

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (yang selanjutnya disebut INSIDEN) adalah Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. JENIS2 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 1. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) : Situasi/kondisi yg berpotensi menimbulkan cedera, tapi belum terjadi. Contoh : Penyimpanan obat2 LASA/NORUM yg tidak sesuai ketentuan. 2. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) = Nearmiss : Terjadinya insiden/kejadian yg belum terpapar/terkena kpd pasien. Contoh : Kesalahan memilih obat (dari resep), tapi belum diberikan kpd pasien. 3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) = No harm incident = No harm event : Terjadinya insiden/kejadian yg sudah terpapar kpd pasien, tapi tidak menimbulkan cedera. Contoh : Terjadi kesalahan pemberian obat dan sudah digunakan oleh pasien, tapi tidak menimbulkan tanda/gejala keracunan obat. 4. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) = Harmfull incident = Adverse event : Terjadinya insiden/kejadian yg menimbulkan cedera pd pasien. Contoh : Terjadi kesalahan pemberian obat yg menimbulkan keracunan.

KNC (Nearmiss)

Pasien Tidak Terpapar

Process of Care Error Kesalahan Proses : - Dapat dicegah, - Pelaks POA tdk lengkap, - Pake POA yg salah, - Karena berbuat, (Commission) - Karena tidak berbuat. (Ommission)

Pasien Tidak Cedera

KTC (No Harm Inc. )

Pasien Cedera

KTD (Adverse Event )

Pasien Terpapar

RISIKO

YANG MUNGKIN TERJADI

AKIBAT PENYELENGGARAAN PELAYANAN OLEH FKTP CONTOH DI PUSKESMAS :  RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN KEGIATAN UKP ( PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS )  RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN KEGIATAN UKM  RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN KEGIATAN ADMEN ( TERKAIT DGN KONDISI SARANA, PRASARANA, DAN PERALATAN )

REGISTER RISIKO = Register Risiko merupakan kunci keberhasilan dalam mengelola/manajemen risiko. = Register Risiko adalah alat untuk mendokumentasikan risiko2 dan tindakan utk mengelola setiap risiko tsb. = Risiko2 yg diidentifikasi, dicatat, dan kemudian disusun tindakan utk merespons risiko2 tsb.

9.4.2 EP 1 CONTOH

REGISTER RISIKO PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS : ____________________ BULAN : ____________________ NO

1

UNIT KERJA/ PELAYANAN

Pelayanan Laboratorium

RISIKO YG MUNGKIN TERJADI

Bagi Pasien : 1. Spesimen tertukar 2. dst :Bagi Petugas : 1. Terpapar reagens korosif 2. dst. Bagi Lingkungan : 1. Limbah Lab infeksius. 2. Dst

2

Pelayanan Obat

Bagi Pesien : 1. Obat tertukar 2. dst.

TINGKAT KEGAWATAN (SEVERITY)

PROBABILITAS

TINGKAT RISIKO (ST-T-S-R)

PENYEBAB TERJADINYA

AKIBAT

PENCEGAHAN RISIKO

UPAYA PENANGANAN JIKA TERKENA RISIKO

PJ ( PIC )

PE LAPO RAN

LANGKAH – LANGKAH ( SIKLUS ) MANAJEMEN = PENANGANAN = PENGELOLAAN PENGUMPULAN / IDENTIFIKASI DATA

PENCATATAN PELAPORAN BANDINGKAN HASIL dgn TARGET

PENEMUAN / IDENTIFIKASI BERBAGAI MASALAH USG / 3H1P

PEMILIHAN / PENETAPAN MASALAH PRIORITAS

ANALISIS PENYEBAB MASALAH PRIORITAS TULANG IKAN POHON / AKAR MASALAH

PENETAPAN BERBAGAI / ALTERNATIF SOLUSI USG / 3H1P

PEMILIHAN / PENETAPAN SOLUSI TERBAIK

WAS – DAL - NIL KEGIATAN / PROGRAM SOLUSI TERBAIK

P3

RAK - LAK KEGIATAN / PROGRAM SOLUSI TERBAIK

P2

KERANGKA ACUAN KEGIATAN / PROGRAM SOLUSI TERBAIK

P1

TERIMA KASIH

Dr. Suparman Supriadi, MKes. Surveior UKP