Contoh Surat Tugas Ks 2018.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS ................. Jln. ..................................................................

SURAT TUGAS No.

/

/Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: …………………………………..

NIP

: …………………………………..

Pangkat/Golongan

: …………………………………..

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas …...

Memberi tugas kepada

:

Nama

: …………………………………..

NIP

: …………………………………..

Pangkat/Golongan

: …………………………………..

Jabatan

: …………………………………..

Untuk

: Pendataan Keluarga Sehat di Desa ……………..………… Tanggal ………. s/d ………. Oktober 2018 (sebagaimana jadwal terlampir)

Demikian, surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab.

Karawang, Oktober 2018 KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................................................

………………………………….. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS ................. Jln. ..................................................................

SURAT TUGAS No.

/

/Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: …………………………………..

NIP

: …………………………………..

Pangkat/Golongan

: …………………………………..

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas …...

Memberi tugas kepada

:

Nama

: …………………………………..

Untuk

: Mendampingi Petugas Puskesmas dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat di Desa ……………..………… Tanggal ………. s/d ………. Oktober 2018 (sebagaimana jadwal terlampir)

Demikian, surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab.

Karawang, Oktober 2018 KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................................................

………………………………….. NIP.

Lampiran Surat Tugas Kepala UPTD. Puskesmas Nomor : / /Puskesmas Tanggal : ......................................

JADWAL PELAKSANAAN PENDATAAN KELUARGA SEHAT NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

TANGGAL 01 – 10 – 2018 02 – 10 – 2018

TUJUAN/ LOKASI Desa .................. RT. 01 / RW. 01 Desa .................. RT. 02 / RW. 01

KETERANGAN 10 KK 10 KK

Karawang, Oktober 2018 KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................................................

………………………………….. NIP.

DAFTAR NAMA KELUARGA YANG DILAKUKAN PENDATAAN KELUARGA SEHAT DESA ......................... KECAMATAN ..............

NAMA KEPALA KELUARGA

NO

TANGGAL

TUJUAN/LOKASI

1.

01 – 10 – 2018

Desa ................

RT. 01 / RW. 01

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

2.

02 – 10 – 2018

Desa ................

RT. 01 / RW. 01

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Karawang, Oktober 2018 Pelaksana Pendataan

………………………………….. NIP.

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan

: Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas

2. Nama Petugas/ Tim

: a. ........................................................... (petugas pendataan) b. ........................................................... (pendamping)

3. Tujuan Perjalanan

: Desa ................... Kecamatam .....................................

4. Tanggal Perjalanan

: ............ s/d ............. Oktober 2018

5. Maksud Perjalanan

: Melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat.

6. Hasil Kegiatan, antara lain: a. Telah dilaksanakan pendataan keluarga sehat di Desa ………….………… Target/sasaran

: ……….. KK

Hasil Kegiatan

: ……….. KK

b. Masalah yang ditemui saat pelaksanaan pendataan keluarga antara lain : 1) ………………………………………………………………………….………. 2) …………………………………………………………………………………..

Karawang, Oktober 2018 Pelaksana Pendataan

………………………………….. NIP.

FOTO – FOTO HASIL KEGIATAN PENDATAAN KELUARGA SEHAT HARI ……… TANGGAL ……….. OKTOBER 2018