Lampiran I
KOP SURAT INSTANSI SURATTUGAS No:
.
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP
(diisi nama pejabat yang menugaskan)
Pangkat/Golongan Jabatan Memberikan tugas kepada : Nama NIP
(diisi nama calon peserta TKHl)
Pangkat/Golongan Jabatan Dalam Rangka
Tanggal Tempat
Pembekalan Terintegrasi Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI) Kloter di embarkasi
( diisi sesuai tanggal pembekalan) (diisi sesuai tempat pembekalan)
Dikeluarkan di : Pada Tanggal
(Tanda tangan yang memberikan tugas dan cap instansi ealon peserta)
(
NIP
···-·····
)