Contoh Soal Kasus Investigasi Sederhana.docx

KASUS INVESTIGASI SEDERHANA Pasien Tuan Heri dengan usia 65 tahun dengan penyakit lambung kronis di rujuk oleh dokter SpPD di Riau ke RS Selamat di Jakarta untuk pemeriksaan Endoskopi. Pada hari Sabtu tanggal 12 Agustus 2006 pukul 08.00 Wib, Tn.Heri masuk RS sebelumnya telah dijelaskan bahwa tindakan ini One Day Care (ODC) dengan pembiusan dan diharuskan puasa sebelum masuk RS. Tindakan direncanakan jam 11.00 Wib,Pada jam 11.00 Wib,- dilakukan persiapan di ruangan ODC, Dokter Anestesi melakukan pembiusan, tapi saat menyalakan monitor TV alatnya rusak. Saat ditanyakan keperawat ternyata sebelumnya dia tidak melakukan pengecekan alat yang seharusnya dilakukan sebelum tindakan (sesuai prosedur setiap alat harus diperiksa setiap akan dilakukan tindakan) karena perawat tidak tahu prosedur tindakan Endoskopi, (sebelumya bertugas di poliklinik),di rumah sakit tersebut belum ada prosedur rotasi perawat. Petugas teknik segera dipanggil untuk memeriksa gangguan tersebut, hasil telaah alat tersebut mengalami gangguan pada switch saluran ke monitor sehingga tayangan gambar tidak muncul pada layar monitor. Ternyata pemantauan kondisi peralatan oleh petugas teknik hanya dilakukan satu kali dalam satu tahun sesuai SPO pemeliharaan alat di rumah sakit tersebut. Jam 12.00 Wib,- diputuskan untuk menghentikan tindakan dan membangunkan pasien. Pasien diminta rawat inap. Petugas teknik diminta menghubungi supplier alat tersebut tapi ternyata supplier tidak bisa dihubungi, karena nomor telpon supplier tidak diketahui, setelah dicari – cari manual/dokumen alat tidak ditemukan.Ternyata dokumen pemeliharaan alat medis RS Selamat belum di dokumentasikan dengan baik. Biasanya kalau bisa dihubungi supplier akan mengirimkan cadangan alat yang dapat disewakan kepada RS, tapi karena tidak bisa dihubungi, akhirnya alat cadangan baru dapat dikirimkan hari Senin tanggal 14 Agustus 2006. Tanggal 14 Agustus 2016 jam 09.00 Wib,alat Endoskopi dikirim ke RS Selamat dan siap beroprasi pada jam 10.45 Wib,- ditemukan beberapa tukak pada lambung pasien dengan diameter berkisar antara 0,2 cm sampai 0,5 cm. Pasca tindakan pasien dalam keadaan baik dan diijinkan pulang dan selanjutnya menjalani rawat jalan. Pasien mempertanyakan mengapa terjadi penundaan pelayanan padahal pasien sudah dilakukan pembiusan dan tindakan yang seharusnya ODC (tidak perlu rawat inap) harus ditunda sampai dua hari menunggu alat yang akan dikirim supplier sehingga menganggu jadwal kegiatan pasien.