Contoh Format Askeb Kespro.docx

ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI NY. I 56 TAHUN P3A0 DENGAN KISTA DERMOID OVARIUM DI RSUD KOTA TASIKMALAYA No Register / Rekam Medik : 110-491/ 01 Tanggal masuk

: 18 Oktober 2011

Tanggal / Jam pengkajian

: 19 Oktober 2011

Pengkaji

: Succi gantina a

Tempat

: R1 / RSUD Kota Tasikmalaya

BIODATA Nama Ibu

: Ny. I

Nama Suami

: Tn. O

Umur

: 56 tahun

Umur

: 59 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Golongan Darah

:A

Golongan Darah

:B

Alamat

: Manonjaya-Tasikmalaya

DATA SUBJEKTIF A. Alasan Periksa Keluhan utama : ibu mengatakan perutnya terasa sakit, sejak pukul 21.00 wib B. Riwayat Menstruasi Menarche usia 12 tahun, siklus 30hari, teratur/tidak teratur,lamanya 5 hari, konsistensi darah cair, ganti pembalut 2 x sehari, Dysmenorhoe (ya/tidak), keluhan tidak ada C. Riwayat Pernikahan Menikah 1 kali, usia pertama nikah 25 tahun, lamanya pernikahan 31 tahun D. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Keadaan bayi

Hamil

Tahun

Jenis

Ke-

persalinan

persalinan

1

1984

Spontan

Paraji

2

1991

Spontan

3

1997

Spontan

E. Riwayat Ginekologi

Penolong

Penyulit

Nifas bb

tb

jk

h/m

-

2800gr

52cm

L

H

Normal

Bidan

-

2800gr

51cm

P

H

Normal

Bidan

-

2900gr

51cm

L

H

Normal

Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola. F. Riwayat Penyakit Ibu mengatakan ibu tidak mempunyai penyakit berat ataupun penyakit keturunan misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll G. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit berat ataupun penyakit keturunan misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll

H. Riwayat Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual dengan frekuensi 2x seminggu, dan tidak ada keluhan dalam melakukan hubungan seksual. I.

Riwayat kontrasepsi Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

J.

Riwayat Psikososial Ibu mengatakan kurang memahami tentang kesehatan reproduksi dan ibu kurang memahami atau kurang paham akan penyakit atau gangguan yang sedang diderita saat ini

K. Riwayat Nutrisi Ibu mengatakan biasa makan 3 x sehari dengan menu yang seimbang dan bervariasi, ibu biasa minum 8-9 gelas perhari. L. Riwayat Aktifitas Ibu mengatakan aktifitas sehari-hari tanpa beban, melakukan pekerjaan rumah tanpa bantuan dari anggota keluarga yang lain. Pola istirahat, ibu mengatakan biasa tidur malam 6-8 jam, dan tidur siang 2 jam. M. Riwayat Eliminasi BAB: Frekwensi 1 x sehari, dengan konsistensi lembek, dan tidak ada keluhan. BAK: Frekwensi 4-5 x sehari, warna kuning jernih, bau khas,dan tidak ada keluhan. N. Riwayat penggunaan obat-obatan Ibu mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, minum jamu-jamuan apapun.

DATA OBJEKTIF A. Keadaan Umum

: Sakit

B. Kesadaran

: Composmentis

C. Tanda-tanda Vital

: TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,3 oC

Pulse : 80 x/menit D. Berat Badan Tinggi Badan

Respirasi : 23 x/menit

: 60 kg : 154 cm

Lingkar Lengan Atas : 24 cm E. Pemeriksaan fisik  Kepala

: Tidak ada benjolan, rambut bersih, rambut tidak rontok.

 Muka

: Oedema tidak ada

 Mata

: konjungtiva ananemis, Sklera ikterik

 Hidung

: Polip tidak ada, pengeluaran tidak ada

 Telinga

: Pengeluaran tidak ada, Fungsi pendengaran baik

 Mulut

: Bibir lembab, stomatitis tidak ada

 Gigi

: Karies tidak ada, tidak berlubang, gigi palsu tidak ada

 Leher

: Tidak ada Pembesaran kel. Lymfe, vena jugularis, dan kel. thyroid

 Dada

: Benjolan tidak ada

 Paru-paru

: Pergerakan nafas reguler, bunyi pernafasan vesikuler

 Payudara

: Bentuk simetris, puting susu menonjol, benjolan tidak ada

 Abdomen

: Luka bekas operasi / SC tidak ada, bising usus normal

 Genital

: Pengeluaran pervaginam ada, warna merah kecoklatan, konsistensi agak

cair, bau khas  Vulva

: Lesitidak ada, varises tidak ada

 Anus

: Haaemorhoid tidak ada, Varises tidak ada

 Extremitas : Extremitas atas

: Oedema tidak ada, kuku merah muda, turgor baik, refleks baik

Extremitas bawah : Oedema tidak ada, kuku merah muda, turgor baik, varices tidak ada, Refleks baik F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Hb : 12 gr % Gol darah : A 2 USG

Pada USG kista ovarium akan terlihat sebagai struktur kistik yang bulat (kadang-kadang oval) dan terlihat sangat echolucent dengan dinding dinding yang tipis/tegas/licin, dan di tepi belakang kista nampak bayangan echo yang lebih putih dari dinding depannya. Kista ini dapat bersifat unillokuler (tidak bersepta) atau multilokuler (bersepta-septa). Kadang-kadang terlihat bintikbintik echo yang halus-halus (internal echoes) di dalam kista yang berasal dari elemen-elemen darah di dalam kista.

ANALISA DATA P3A0 dengan suspect Kista dermoid ovarium

PENATALAKSANAAN  Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.Og  Memberitahukan ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan pada ibu  Menjelaskan kepada ibu tentang penyakitnya  Memberitahukan kepada ibu dan keluarga, bahwa ibu harus dioperasi  Memberikan dukungan pada ibu untuk transfusi  Membuat pendokumentasian SOAP