Contoh Form Evaluasi Untuk Penyampaian Informasi Pada Pasien.docx

Contoh form evaluasi untuk penyampaian informasi pada pasien/masyarakat No

Pertanyaan

1

Informasi yang ada pada flyer/brosur yang disediakan di puskesmas sesuai dengan yang Saudara butuhkan:

2

Informasi yang ada pada flyer/brosur di puskesmas jelas Informasi pada papan pengumuman di puskesmas sesuai yang saya butuhkan Informasi pada papan pengumuman di puskesmas jelas

3

4

1 (sangat tidak setuju)

2 (tidak setuju)

3 (netral)

4 (setuju)

5 (sangat setuju)

EVALUASI AKSES MASYARAKAT THD PELAYANAN DIPUSKESMAS No

Pertanyaan

1 (sangat tidak setuju)

2 (tidak setuju)

3 (netral)

4 (setuju)

5 (sangat setuju)

1

2

3

4

Ketika saya membutuhkan pelayanan di puskesmas, saya mudah menjangkau puskesmas Ketika saya membutuhkan menghubungi petugas puskesmas, petugas puskesmas mudah dihubungi Saya mudah mendapatkan informasi di puskesmas, ketika saya membutuhkan Saya mudah mendapatkan pelayanan gawat darurat ketika saya membutuhkan pelayanan gawat darurat